崔榮榮，徐曉彤，余瑩，姜鈴先，馬寧

1 病例介紹

患者男性，32歲，右利手，因“突發(fā)一過性言語不能伴右側(cè)肢體無力21天”于2017年12月18日入院。該患者發(fā)病時癥狀持續(xù)2 h完全緩解，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱MRI檢查（2017-12-01）示左側(cè)顳頂葉散發(fā)點(diǎn)片狀急性梗死灶（圖1A），頭頸部CTA及頭部HR-MRI提示左側(cè)頸內(nèi)動脈起始處狹窄，頸動脈蹼可能，經(jīng)胸超聲心動圖及24 h動態(tài)心電圖檢查未見異常，為進(jìn)一步明確病因，遂來我院。

既往史：乙肝攜帶者，無過敏史，無吸煙飲酒及吸毒史，無卒中相關(guān)家族史。

輔助檢查：入院神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。DSA（2017-12-25）證實(shí)左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部頸動脈蹼（圖1B～C）；TCD發(fā)泡試驗(yàn)：右向左分流，卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）可能（圖1D）；經(jīng)食管超聲心動圖檢查證實(shí)卵圓孔未閉。實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血功能、腫瘤標(biāo)志物及免疫相關(guān)檢查均未見明顯異常。

治療經(jīng)過：鑒于卵圓孔未閉合并頸動脈蹼的栓塞性卒中案例較少見，該患者卒中相關(guān)的二級預(yù)防方案需要個體化制訂，經(jīng)過多學(xué)科小組（包括神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科和神經(jīng)介入科）討論，考慮該患者栓塞性卒中的栓子來源于心臟可能性大，建議行PFO封堵術(shù)，隨后該患者轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科行封堵術(shù)，于2018年1月3日順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期及術(shù)后無任何并發(fā)癥，術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林100 mg 1次/日治療4個月。術(shù)后7個月復(fù)查經(jīng)食管超聲心動圖卵圓孔處未見明顯殘余分流，復(fù)查頭頸CTA左側(cè)頸內(nèi)動脈起始處動脈蹼未見明顯改變（圖2）。封堵術(shù)后15個月的臨床隨訪中，該患者無特殊不適。

2 討論

卒中是一類高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，得到了各國的重視，其從診療體系到技術(shù)手段上越來越規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化。大多數(shù)卒中屬缺血性卒中，但即使經(jīng)過全面的標(biāo)準(zhǔn)化評估，仍有高達(dá)1/3的缺血性卒中無法明確病因，這部分卒中被定義為原因不明的栓塞性卒中（embolic stroke of undetermined source，ESUS），即隱源性卒中。ESUS的發(fā)病機(jī)制包括房性心臟病、無法明確的心肌梗死、PFO、非狹窄性動脈粥樣硬化斑塊、腫瘤、血管病變或多種因素同時存在而無法確定[1]。頸動脈蹼與PFO共存的栓塞性卒中很少見，這種情況下，很難明確栓子是因PFO處產(chǎn)生的栓子從靜脈循環(huán)到動脈循環(huán)，還是由于頸動脈蹼處血液淤滯產(chǎn)生或兩者同時發(fā)生，因此常常被診斷為ESUS。此類患者的卒中二級預(yù)防方案通常需要采用個體化治療。

PFO是一種常見的心臟解剖變異，在普通人群中發(fā)生率約為25%[2]。該病例為皮質(zhì)性卒中且無血管危險因素的青年患者，基于反常性栓塞風(fēng)險量表（risk of paradoxical embolism，RoPE）[3]，RoPE得分為9分（RoPE分值0～10分），表明該患者栓塞性卒中與PFO的相關(guān)性較高。與抗血小板治療相比，行PFO封堵術(shù)更能降低合并PFO青年患者的栓塞性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險[4]。

圖1 患者診斷過程中的相關(guān)檢查

圖2 封堵術(shù)前后經(jīng)CTA檢查所示的頸動脈璞

頸動脈蹼被認(rèn)為是纖維增生的血管內(nèi)膜變異體，最早發(fā)現(xiàn)是從頸動脈后壁突出，并延伸至動脈腔內(nèi)的薄膜樣片狀物，但后來的研究報道發(fā)現(xiàn)亦可見于頸動脈前壁、側(cè)壁，且璞結(jié)構(gòu)可發(fā)生在頸動脈以外的血管，如椎動脈、鎖骨下動脈[5-6]。盡管有研究提示頸動脈蹼與缺血性卒中存在相關(guān)性，但頸動脈蹼在ESUS中的病因性作用尚不清楚[7]。到目前為止，有限的研究表明頸動脈支架置入術(shù)、抗血小板治療、抗凝和手術(shù)治療均可作為頸動脈蹼的治療方案，但是頸動脈蹼相關(guān)性卒中最佳的二級預(yù)防方案目前仍不清楚[8]。

根據(jù)既往研究，PFO封堵術(shù)可能比其他治療策略對該類患者的卒中預(yù)防更為有效，本報告中也顯示該患者在封堵術(shù)后15個月的隨訪中無特殊不適，這可能提示對于青年患者，PFO在栓塞性卒中病因方面所占比重高于頸動脈蹼。綜上所述，對于具有多個ESUS危險因素的病例，應(yīng)進(jìn)行全面的標(biāo)準(zhǔn)化評估后制訂個體化治療方案以進(jìn)一步降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。