趙振銘，鄭福浩，蔄紅好

1 病例介紹

患者女性，64歲，因“反復(fù)發(fā)作頭暈伴視物模糊半月”于2019年11月14日入院，表現(xiàn)為行走過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)頭暈、視物模糊，每次持續(xù)數(shù)分鐘，可自行緩解。近兩日伴有2次左上肢稍感無(wú)力癥狀發(fā)作。門(mén)診頭顱MRI+MRA顯示：雙側(cè)大腦半球和小腦半球多發(fā)新發(fā)腦梗死；腦動(dòng)脈粥樣硬化（圖1）。

既往史：“高血壓病、2型糖尿病”病史10年。2019年5月于我院外科行“甲狀腺切除術(shù)”，術(shù)后病理檢查示甲狀腺腺瘤；胸部CT：雙肺紋理增重，右肺上葉結(jié)節(jié)；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血脂、hs-CRP、甲狀旁腺激素及甲狀腺功能5項(xiàng)均正常，血糖7.78 mmol/L。

入院查體：體溫36.1 ℃，心率66次/分，呼吸17次/分。血壓，左：151/90 mm Hg，右：151/80 mm Hg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位。心、肺、腹（-）。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，精神正常，言語(yǔ)流利，智能正常。顱神經(jīng)征（-），四肢肌力、肌張力正常，無(wú)偏身痛覺(jué)減退，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常，雙側(cè)Babinski征（-），腦膜刺激征（-）。NIHSS評(píng)分0分，洼田飲水試驗(yàn)1級(jí)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：葡萄糖9.61 mmol/L（正常值3.6～6.3 mmol/L），hs-CRP 15.4 mg/L（正常值0～3 mg/L）；糖化血紅蛋白7.7%（正常值3.9%～6.1%）；D-二聚體1.05 mg/L（正常值0～1 mg/L）；血脂：TC 6.81 mmol/L（正常值3.1～5.17 mmol/L），LDL-C 4.86 mmol/L（正常值2.1～3.1 mmol/L）；血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、肝腎功能、電解質(zhì)、乙肝抗原、HIV、梅毒等指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。

圖1 患者頭顱DWI、MRA影像

輔助檢查：心電圖大致正常；心臟彩超：左心室壁增厚，主動(dòng)脈瓣鈣化并關(guān)閉不全（輕度），二尖瓣后瓣鈣化并關(guān)閉不全（輕度），左室舒張功能減低；頸部血管彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚并多發(fā)斑塊形成，左側(cè)椎動(dòng)脈起始段內(nèi)徑較細(xì)?；颊哂懈哐獕翰?、糖尿病和高脂血癥等腦血管病危險(xiǎn)因素，但結(jié)合MRI+MRA檢查不支持大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死，亦無(wú)心源性腦栓塞證據(jù)，結(jié)合頭顱MRI顯示三流域征表現(xiàn)，考慮不除外惡性腫瘤相關(guān)性腦梗死。隨后為患者完善了腫瘤標(biāo)志物檢查：癌胚抗原＞60.00 ng/mL（正常值0～5.2 ng/mL），鐵蛋白280 ng/mL（正常值15～200 ng/mL），糖類抗原125＞500.00 U/mL（正常值0～35 U/mL），糖類抗原153為52.8 U/mL（正常值0～25 U/mL），糖類抗原199為378.9 U/mL（正常值0～27 U/mL），糖類抗原242＞200.00 U/mL（正常值0～20 U/mL），以上檢查結(jié)果高度提示存在消化道惡性腫瘤。消化系統(tǒng)彩超：肝內(nèi)多發(fā)實(shí)性占位，轉(zhuǎn)移瘤可能性大，胰腺增大。胸腹部CT：甲狀腺術(shù)后；雙肺紋理增重，右肺上葉結(jié)節(jié)同前；肝內(nèi)多發(fā)低密度影，胰腺體積增大、周圍結(jié)構(gòu)分界欠清。肝膽增強(qiáng)CT：考慮胰腺占位并肝、脾內(nèi)轉(zhuǎn)移（圖2）。盆腔、乳腺彩超未見(jiàn)明顯占位。雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)彩超未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。結(jié)腸鏡示結(jié)腸多發(fā)息肉。

最終診斷：

多發(fā)性腦梗死

胰腺癌并肝、脾內(nèi)轉(zhuǎn)移

高血壓病

2型糖尿病

高脂血癥

治療經(jīng)過(guò)：入院后給予阿司匹林腸溶片0.1 g/d抗血小板聚集，瑞舒伐他汀鈣片10 mg/d降脂穩(wěn)斑，低分子肝素鈉抗凝，改善循環(huán)，改善腦功能及對(duì)癥支持等治療。住院期間患者病情穩(wěn)定，無(wú)頭暈及視物模糊等癥狀發(fā)作。目前該患者于我院腫瘤科進(jìn)一步行放化療等腫瘤治療。

2 討論

三流域征是指DWI影像顯示前后循環(huán)三支主要腦動(dòng)脈供血區(qū)均存在急性缺血性病變的一種影像學(xué)征象。臨床上，對(duì)于原因不明的多發(fā)性急性腦梗死通常歸因于心源性栓塞，最常見(jiàn)的是心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）。當(dāng)累及多個(gè)供血區(qū)時(shí)，如三流域征在評(píng)估病因方面是否有更特異的診斷價(jià)值，尤其與惡性腫瘤相關(guān)的重要性還沒(méi)有得到充分認(rèn)識(shí)。

圖2 患者肝膽增強(qiáng)CT檢查

2019年Nouh等[1]發(fā)表的一項(xiàng)回顧性分析探討了三流域征對(duì)惡性腫瘤相關(guān)性腦梗死的診斷價(jià)值，該研究納入兩個(gè)隊(duì)列，一個(gè)是明確的AF和急性缺血性卒中患者（AF組），另一個(gè)是明確的惡性腫瘤及急性缺血性卒中患者（惡性腫瘤組），均是首發(fā)性卒中，且排除多種可能病因的卒中患者，結(jié)果顯示在惡性腫瘤組觀察到三流域征的可能性是AF組的6倍（23.4%vs3.5%），但兩組在累及1個(gè)或2個(gè)供血域方面的比例無(wú)明顯差異，這提示三流域征是腫瘤相關(guān)性腦梗死的一種特異性影像標(biāo)志物，臨床上對(duì)于病因不明的缺血性卒中，當(dāng)出現(xiàn)三流域征時(shí)，應(yīng)注意篩查腫瘤的可能性。同時(shí)該研究顯示惡性腫瘤相關(guān)性腦梗死的特征性影像學(xué)表現(xiàn)為非強(qiáng)化、非環(huán)狀簇狀分布，或傾向于外周分布的大小為0.5～2 cm的單發(fā)病灶，或大的流域性梗死，不累及皮層或深部灰質(zhì)，梗死灶呈分水嶺分布很少見(jiàn)；而AF相關(guān)性梗死灶分布特點(diǎn)為多發(fā)性病變或較大的楔形梗死灶[1]。另外在一項(xiàng)三流域征梗死灶的匯總分析中，從有DWI影像的腦梗死患者中，共篩選出41例DWI上顯示三流域征腦梗死患者，約1/5（22%）的腦梗死與惡性腫瘤相關(guān)，惡性腫瘤相關(guān)性腦梗死分布特征同Nouh等研究[2]。在腫瘤相關(guān)性腦梗死中，最常見(jiàn)的是前列腺癌、肺癌、結(jié)腸癌、膀胱癌及婦科癌癥，胰腺癌僅占3%[3]。發(fā)病隱匿的惡性腫瘤，如胰腺癌等，出現(xiàn)臨床癥狀或影像出現(xiàn)明顯病灶時(shí)即有可能為晚期或已伴發(fā)其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移，癌癥多在第二次或多次腦梗死發(fā)病以后才被診斷，故這部分患者臨床預(yù)后一般更差。該病例為老年女性，急性起病，存在“高血壓、2型糖尿病”病史，頭顱MRI顯示存在多發(fā)急性腦梗死；頭顱MRA提示存在腦動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)；頸部血管彩超提示存在頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚并多發(fā)斑塊形成。患者雖然存在“高血壓病、糖尿病”等腦梗死相關(guān)危險(xiǎn)因素，且存在大動(dòng)脈粥樣硬化及多發(fā)斑塊形成，但患者頭顱MRI提示三流域均存在DWI高信號(hào)的急性多發(fā)小灶性腦梗死，病灶成播散性而非單一動(dòng)脈供血區(qū)，MRA無(wú)明顯大血管狹窄表現(xiàn)，故不支持大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死。心臟超聲心動(dòng)圖、常規(guī)心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查和相應(yīng)臨床表現(xiàn)，均不支持AF性腦栓塞?；颊進(jìn)RI存在特征性的三流域征，考慮惡性腫瘤相關(guān)性腦梗死可能，完善多腫瘤標(biāo)志物篩查后高度提示胃腸道惡性腫瘤，復(fù)查胸部CT除外肺癌，復(fù)查肝膽彩超提示存在肝癌可能并胰腺增大，完善腹部增強(qiáng)CT檢查，支持胰腺癌并肝脾多發(fā)轉(zhuǎn)移診斷。目前胰腺癌等惡性腫瘤引起的腦梗死機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一定論，鑒于其獨(dú)特的病灶分布特點(diǎn)（三流域征）、凝血機(jī)制異常，推測(cè)病因與腫瘤高凝狀態(tài)有關(guān)，在高凝狀態(tài)基礎(chǔ)上，加上腫瘤轉(zhuǎn)移破壞組織及血管，血管破損引發(fā)微血栓形成導(dǎo)致腦栓塞可能是其主要發(fā)病機(jī)制[4]。高凝狀態(tài)可能與某些腫瘤細(xì)胞誘發(fā)血小板聚集以及腫瘤細(xì)胞釋放促凝因子等有關(guān)[5]。惡性腫瘤相關(guān)高凝狀態(tài)所致的所有臨床表現(xiàn)統(tǒng)稱為T(mén)rousseau綜合征，是一種副腫瘤綜合征，包括深靜脈血栓、肺栓塞、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎和動(dòng)脈血栓形成等。研究表明，在高凝狀態(tài)下，非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎是癌癥患者發(fā)生腦栓塞比較常見(jiàn)的原因[6]，但在患者死亡前很少被診斷[7]。該例患者入院后因其特征性的三流域征，首次腦梗死發(fā)病即及時(shí)完成了腫瘤相關(guān)檢查并明確了胰腺癌并肝脾轉(zhuǎn)移的診斷。

目前針對(duì)腦梗死治療及預(yù)防，病因?qū)W及相關(guān)危險(xiǎn)因素的篩查顯得尤為重要。惡性腫瘤相關(guān)性腦梗死臨床上并不少見(jiàn)，常規(guī)行胸部CT檢查也是腦梗死危險(xiǎn)因素篩查的項(xiàng)目之一，然而仍有部分隱匿性惡性腫瘤不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。三流域征診斷惡性腫瘤相關(guān)性腦梗死的特異性較強(qiáng)。因此，針對(duì)原因不明的腦梗死患者，核磁共振發(fā)現(xiàn)有獨(dú)特的三流域征表現(xiàn)，應(yīng)注意及早完善惡性腫瘤的相關(guān)檢查、凝血功能檢查及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖等檢查，以及早發(fā)現(xiàn)病因，并行針對(duì)性治療，可能給患者帶來(lái)更多的臨床獲益。