盧競前，李 萍，楊 鋒，張全書，尹利民，陳 敏，李 易

(1.昆明市第一人民醫(yī)院心內科，云南 昆明 650000；2.昆明市第一人民醫(yī)院檢驗科，云南 昆明 650000；3.云南省中醫(yī)醫(yī)院心內科，云南 昆明 650000)

心肌梗死患者降脂治療可以減少死亡及心血管病再發(fā)，應用他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平并降脂達標是目前指南所推薦。2016年中國成人血脂異常防治指南建議心肌梗死患者LDL-C水平降至1.8mmol/L以下為達標[1]。但近年多項研究顯示對于包括心肌梗死在內的動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)的極高危人群，即使LDL-C水平降至1.8 mmol/L以下仍有部分患者存在較大殘余風險[2]，借鑒歐美相關指南提出的部分ASCVD患者為心血管危險分層超高危并建議進一步降低LDL-C至1.4 mmol/L以下，我國專家建議及共識也認為對于超高?；颊週DL-C需要低至1.4 mmol/L以下。在新共識下這些ASCVD極高危乃至超高?；颊週DL-C達標水平現(xiàn)狀如何？本研究對近15個月我院60歲以上急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST elevation myocardial infarction，STEMI)并進行了急診介入治療的住院患者根據中國膽固醇教育計劃調脂治療降低心血管事件專家建議(2019)[3]標準(CCEP2019)，分析其心血管危險分層及血脂水平及達標情況，旨在為類似人群心血管疾病防治提供思路。

1 資料與方法

1.1研究對象：本研究人群為回顧性研究，選取2019年1月～2020年3月在我院心內科住院明確診斷為急性STEMI的60歲以上老年患者，均接受急診介入治療，術后均出院并完成術后1～3個月隨訪有血脂資料的患者。根據住院病例及門診隨訪病例記載情況收集數(shù)據。最終共納入146例患者。本次研究經過我院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2臨床資料收集：采用電子數(shù)據采集系統(tǒng)收集數(shù)據。所有入選病例從醫(yī)院住院及門診隨訪病歷系統(tǒng)中提取患者的有關信息，并由雙人核查入選的患者信息是否與病歷記載一致。收集的數(shù)據包括患者人口學特征、危險因素合并情況、輔助檢查結果、出院診斷和血脂治療情況，血脂檢查為住院后首次24 h內空腹血脂水平及門診隨訪清晨空腹血脂水平。

1.3心血管危險分層超高?；颊叨x：按照中國膽固醇教育計劃調脂治療降低心血管事件專家建議(2019)標準[3]，入選研究的急性STEMI患者并存以下情況之一的作為超高危：復發(fā)的ASCVD事件；冠狀動脈多支血管病變(兩支或以上主要冠狀動脈血管狹窄超過50%)；近期ACS(1年內)；心腦或外周多血管床動脈粥樣硬化性血管疾病；LDL-C≥4.9 mmol/L；糖尿病。

2 結果

2.1研究人群基線特征：本研究共納入146例60歲以上的急性STEMI患者，其中男108例，占73.97%，女38例，占26.03%，男性例數(shù)明顯高于女性(P<0.01)，男女兩組除吸煙外，年齡、空腹血糖、肌酐、合并高血壓、合并糖尿病、合并腦梗死、合并外周動脈粥樣硬化、多支冠脈狹窄、收縮壓水平、舒張壓水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。男性吸煙較女性明顯多，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。男女兩組入院血脂水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 研究人群一般特征

2.2按照中國膽固醇教育計劃調脂治療降低心血管事件專家建議(2019)標準：本研究中屬于心血管病危險分層超高危的患者共117例，占所有患者的80.14%，以冠脈多支病變及多血管床病變?yōu)橹?。其中?6例(79.50%)，女31例(26.50%)，男女性別比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3所有146例患者住院期間使用瑞蘇伐他汀10 mg(89例)或者阿托伐他汀20 mg(57例)進行降脂治療，1次/d，其中12例(8.22%)聯(lián)合使用依折麥布10 mg，1次/d，口服，1例(0.68%)聯(lián)合使用PCSK-9抑制劑依洛尤單抗。

出院3個月后隨訪，繼續(xù)使用瑞蘇伐他汀或阿托伐他汀的患者為143例，聯(lián)合使用依折麥布的患者10例，無人使用依洛尤單抗，復查血脂情況見表3?？梢?個月隨訪時TC、TG、LDL-C及非-HDL-C均較住院時明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，HDL-C比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 STEMI患者心血管危險分層超高危情況[例(%)]

表3 STEMI患者術后3個月隨訪血脂情況

2.4按照2016中國成人血脂異常防治指南要求LDL-C水平<1.8 mmol/L為達標者共有43例(29.45%)，未達標者103例(70.55%)，男女達標率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。若按照中國膽固醇教育計劃調脂治療降低心血管事件專家建議(2019年)要求LDL-C水平<1.4mmol/L為達標者共有1例(0.85%)，未達標者116例(99.15%)。見表4。

表4 STEMI患者術后3個月隨訪LDL-C達標情況[例(%)]

3 討論

2016年《中國成人血脂異常防治指南》[1]指出，ASCVD屬于極高危人群，LDL-C應降至1.8 mmol/L以下，但近年來研究發(fā)現(xiàn)ASCVD 患者主要不良心血管事件的再發(fā)風險存在差異[2]。從2017年美國內分泌協(xié)會開始歐美相關糖尿病及血脂指南提出進一步將ASCVD風險細化為超高危和極高危[4-5]，并建議超高危者LDL-C應該降至1.4 mmol/L以下。我國CCEP2019年[3]及超高危動脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識(2020年)[6]也建議細化ASCVD超高危危險分層并推薦對于血脂不達標者建議在他汀類藥物治療基礎上聯(lián)合非他汀藥物治療。

本研究選取的急性STEMI患者應該是ASCVD中典型的疾病代表，在胸痛中心快速推廣，以STEMI急診介入治療為代表的心肌再灌注治療取得快速普及后，STEMI的二級預防尤其是降脂治療作為改善預后的重要措施在臨床中落實情況如何？本研究發(fā)現(xiàn)STEMI患者住院后全部使用了他汀類藥物治療，并在隨后3個月的隨訪中顯示了他汀類藥物治療的良好依從性。本研究還發(fā)現(xiàn)昆明地區(qū)60歲以上的STEMI患者LDL-C增高以中度增高為主，15個月中未發(fā)現(xiàn)LDL-C水平高于4.9 mmol/L者，也說明中國患者血脂異常的特點是LDL-C中度升高及以中等強度他汀藥物治療為主流的降脂現(xiàn)狀[1]。

本研究發(fā)現(xiàn)若按照CCEP2019年標準，146例60歲以上的老年STEMI患者中屬于心血管病危險分層超高危的患者共117例，占所有患者的80.14%，并以冠脈多支病變及多血管床病變?yōu)橹?。這提示對老年STEMI患者通過合理使用超聲探查外周動脈、頸動脈及頭顱CT檢查結合已知的冠狀動脈造影結果可有效全面篩查腦血管、外周血管等多部位、多器官可能同時存在的血管病變，有助于從極高危的老年STEMI患者中篩查出危險分層為超高危的患者，并可以根據最近專家建議或共識將這些超高?；颊叩腖DL-C水平在原有的1.8 mmol/L以下進一步降至1.4 mmol/L以下，以求進一步減少心血管疾病殘余風險。

本研究還顯示雖然他汀藥物的使用率雖高，老年STEMI患者LDL-C降至1.8 mmol/L以下達標的比例不足30%，絕大部分患者在3個月后LDL-C仍然無法達標且此時降脂治療措施不變。2016年發(fā)布的中國血脂異常門診患者調脂治療一級和二級預防達標現(xiàn)狀：DYSIS-China亞組分析[7]也顯示二級預防LDL-C達標率為33.09%，極高危組LDL-C達標率更是低于30%，情況與本研究類似。對于極高危的LDL-C水平降至1.8 mmol/L以下現(xiàn)狀都不能令人滿意[8]，若要是超高危LDL-C進一步降至1.4 mmol/L以下目前雖有概念在臨床中尚不能很好落實。就其原因，可能包括三方面因素：①從醫(yī)生角度講，本身具有惰性因素，可以認為降脂是從治療4個月后甚至1年后才能獲益，從而對血脂達標沒有緊迫性；②從藥物角度講，根據中國血脂異常特點目前主張中等強度他汀藥物治療理念已經深入人心，他汀藥物劑量加倍療效增加6%的理念使得多數(shù)醫(yī)生不喜歡大劑量他汀藥物，在缺乏非他汀類藥物或者對非他汀類藥物不甚了解甚者無法獲得時，醫(yī)生在選擇藥物時缺少更多選擇[9-10]；③患者角度，在綜合管理中更重視的是抗栓治療，使用藥物數(shù)量的增多減少了患者長期治療的依從性。

針對本研究發(fā)現(xiàn)的老年STEMI患者超高危危險分層比例高，他汀類藥物降脂依從性好但LDL-C達標比例甚低的現(xiàn)狀，筆者建議在做好患者生活方式改善的基礎上，根據再發(fā)心血管事件風險，充分利用超聲、CT等評估方法，做好這些ASCVD 患者的二級預防的風險分層，尤其是篩選超高危患者，并對超高危患者做好以他汀藥物為主，他汀藥物加量或者聯(lián)合非他汀類藥物的降脂達標臨床措施[6，11]，甚至參照降壓治療的單片固定復方制劑來開發(fā)不同降脂機制在一起的固定降脂制劑。對超高危ASCVD 患者，應盡早接受規(guī)范的降脂治療，并加強長期血脂管理達標有助于預防事件再發(fā)的健康教育，以進一步加強中國人群心血管疾病防控中管理。