劉博豪 王泓懿 范坤 趙恒 李益行 陶潤(rùn)儀 王芝馀 溫小鵬 付軍科 張佳 張廣健

縱隔腫瘤多為良性腫瘤，但隨著發(fā)展和變化，會(huì)產(chǎn)生對(duì)心臟、大血管、肺、食管神經(jīng)的壓迫或感染，也會(huì)有惡變的可能，所以一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)切除。縱隔內(nèi)含有較多組織器官，對(duì)于解剖位置表淺的腫瘤，可以采取胸腔鏡技術(shù)進(jìn)行切除[1]。腔鏡的微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，但是胸腔鏡下的手術(shù)暴露不充分，手術(shù)操作難度高，無(wú)法徹底清掃周?chē)窘M織。對(duì)于巨大腫瘤（＞10 cm）或合并肌無(wú)力、解剖位置較高的腫瘤，開(kāi)胸手術(shù)仍然是傳統(tǒng)的治療方案。開(kāi)胸手術(shù)可采取縱劈胸骨、橫斷胸骨、L型切口等切口方式，但是此方法需要劈開(kāi)胸骨，術(shù)中損傷大，術(shù)后愈合周期長(zhǎng)，患者疼痛程度重，并發(fā)癥發(fā)生率高，老年及合并各種臟器功能不全的患者往往不能耐受，且影響美觀[2]。為解決此問(wèn)題，本研究采用一種新方法：在不劈開(kāi)胸骨的情況下，運(yùn)用胸腔鏡技術(shù)輔以單孔懸吊拉鉤，擴(kuò)大手術(shù)視野范圍的同時(shí)盡可能降低術(shù)中損傷。本文對(duì)2019年1月1日至2020年9月30日收治的14例前縱隔腫瘤患者實(shí)施單懸吊輔助電視胸腔鏡外科手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）經(jīng)劍突下縱隔切除術(shù)進(jìn)行回顧性分析，探究其臨床效果。

圖1 前縱隔腫瘤其中1例CT影像

資料與方法

一、資料

選取2019年1月至2020年9月于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院行前縱隔腫瘤切除的14例患者，采取單懸吊輔助VATS經(jīng)劍突下縱隔切除術(shù)。其中女6例，男8例，年齡17～74（46.35±9.28）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前CT確診符合前縱隔腫瘤的影像標(biāo)準(zhǔn)，明確腫瘤部位（圖1）；②術(shù)前告知手術(shù)方式，患者均知情問(wèn)意；③無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能不全，或合并其他嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)治療；②有精神疾病、言語(yǔ)溝通障礙等依從性較差不能配合的患者；③病變侵犯周?chē)M織及血管，已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸腔鏡無(wú)法根治的患者。

二、術(shù)前檢查與手術(shù)

術(shù)前患者均行CT平掃以確定腫瘤部位和性質(zhì)，對(duì)于復(fù)雜的腫瘤進(jìn)行三維重建，為手術(shù)提供重要參考。

患者平臥“大”字位，行氣管插管麻醉，取劍突下縱切口，長(zhǎng)2～3 cm，切開(kāi)腹直肌前鞘，分離胸骨后間隙，于劍突下切口外側(cè)5～6 cm 肋緣下切口。左右分別約0.5 cm，1 cm。手指引導(dǎo)下分別穿刺置入5 mm及10 mm戳卡。劍突下切口置入10 mm戳卡游離胸骨后間隙，直視下從左側(cè)第3肋間胸骨旁置入胸骨拉鉤并連接外牽引裝置。對(duì)于腫瘤位置特殊的患者，直視下放置拉鉤裝置，通過(guò)調(diào)節(jié)器調(diào)節(jié)拉鉤角度，避開(kāi)腫瘤和大血管，保證操作安全。拉鉤裝置由4個(gè)不銹鋼組件構(gòu)成，懸吊裝置由拉鉤器、固定器和調(diào)節(jié)器等組成，組裝拆卸方便（圖2）。手術(shù)懸吊高度（5.30±2.52）cm，打開(kāi)雙側(cè)縱隔胸膜，探查并游離腫瘤周?chē)窘M織，將腫瘤以及周?chē)男叵僦窘M織切除（圖3），充分止血，留置1根縱隔引流管，由右側(cè)戳卡刺孔引出，縫合各切口。

三、觀察指標(biāo)

分別記錄患者的術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)。①術(shù)中指標(biāo)：切除腫瘤最大直徑、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率、提起胸腔最大高度。②術(shù)后指標(biāo)：術(shù)后住院天數(shù)、引流管留置時(shí)間、平均日引流量、并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤復(fù)發(fā)率。

圖2 單懸吊器械與組裝后示意圖A：?jiǎn)卫^懸吊器械四件；B：1例患者懸吊器械組裝后應(yīng)用。

圖3 術(shù)中瘤體切除與懸吊下視野圖A：懸吊下切割刀切除胸腺瘤；B：拉鉤下手術(shù)視野情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS V22軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x±s描述，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）描述。

結(jié) 果

一、患者基本資料

本組14例患者均完成了單懸吊拉鉤輔助經(jīng)劍突下前縱隔腫瘤切除術(shù)，術(shù)中均進(jìn)行了冰凍病理診斷。病理示：胸腺瘤10例（71.43%），畸胎瘤 2例（14.29%），心包囊腫1例（7.14%），縱隔囊腫1例（7.14%），腫塊最大徑（5.03±2.32）cm（表1）。

二、圍手術(shù)期觀察指標(biāo)結(jié)果

14例患者均手術(shù)順利，術(shù)野顯露良好，所有患者術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸或輔助小切口，未出現(xiàn)血管損傷及大出血，術(shù)后無(wú)大出血及非計(jì)劃二次手術(shù)，均完整切除瘤體及周?chē)窘M織。提起胸腔高度 為（5.30±2.52）cm，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（124.32±35.71）min，手術(shù)出血量（43.27±20.31）mL。所有患者為R0切除，切緣無(wú)癌細(xì)胞。完整切除術(shù)后常規(guī)行床頭X線(xiàn)檢查，淋巴結(jié)清掃徹底。術(shù)后住院時(shí)間（5.32±1.34）d，術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間（1.84±0.82）d，日引流量（230.45±70.35）mL（表2），所有患者未出現(xiàn)肺部感染、胸腔積液、顏面水腫、呼吸困難等相關(guān)并發(fā)癥，未訴懸吊部位疼痛，切口愈合良好，無(wú)圍手術(shù)期死亡。

表1 前縱隔腫瘤患者基本資料情況

表2 前縱隔腫瘤患者術(shù)中和術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)

三、隨訪(fǎng)情況

術(shù)后常規(guī)1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各復(fù)查1次CT，術(shù)后每隔半年進(jìn)行一次電話(huà)隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)的14例患者，11例患者已隨訪(fǎng)超6個(gè)月，3例患者已隨訪(fǎng)超3個(gè)月，所有患者無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，截至2020年12月31日患者均存活。

討 論

縱隔是胸腔的一部分，位于胸腔中部，內(nèi)含重要的組織和器官，包括心臟、大血管、氣管、食管等[3]?？v隔解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在這個(gè)區(qū)域內(nèi)的腫瘤均可能影響呼吸、循環(huán)、消化、內(nèi)分泌等多個(gè)系統(tǒng)，因此一旦發(fā)生縱隔腫瘤，須及時(shí)積極地治療。而外科手術(shù)往往是治療縱隔腫瘤最主要的方案。但由于縱隔區(qū)域的特殊性，手術(shù)容易傷及重要的器官或者神經(jīng)，且天然內(nèi)陷的胸骨遮擋了縱隔的大部分視野，所以手術(shù)過(guò)程中擴(kuò)大手術(shù)視野及在現(xiàn)有的手術(shù)視野下切除更大范圍的腫瘤一直是胸外科醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)。

前縱隔腫瘤并不是一類(lèi)特定的腫瘤，是發(fā)生在縱隔前部的一組腫瘤。常見(jiàn)的腫瘤包括胸腺瘤、胸內(nèi)甲狀腺腫、支氣管囊腫、皮樣囊腫、畸胎瘤、淋巴肉瘤、心包囊腫、脂肪瘤、食管囊腫等，以良性居多，前縱隔是縱隔腫瘤的好發(fā)部位。前縱隔的腫瘤往往需要進(jìn)行手術(shù)切除。前縱隔手術(shù)方式可根據(jù)劈開(kāi)胸骨與否大致分為兩類(lèi)：一類(lèi)是劈開(kāi)胸骨進(jìn)行手術(shù)操作，如胸骨縱劈、胸骨橫斷。此種術(shù)式雖能充分暴露手術(shù)視野，切除范圍大，組織殘留少，但是要劈開(kāi)胸骨或者單側(cè)開(kāi)胸，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、切口面積大、術(shù)中出血多、傷口愈合慢、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，損傷患者肌肉、肋間神經(jīng)且影響美觀[4]。另一類(lèi)是應(yīng)用胸腔鏡進(jìn)行操作，如電視胸腔鏡的擴(kuò)大切除術(shù)、經(jīng)頸縱隔手術(shù)[5]等。此類(lèi)手術(shù)雖創(chuàng)傷較小，但由于縱隔解剖位置特殊，易導(dǎo)致術(shù)中組織清除不完全、手術(shù)視野狹小等問(wèn)題，對(duì)于下縱隔可以較清晰顯露，但是上縱隔尤其是甲狀腺區(qū)域，由于胸骨的遮擋增加了手術(shù)的操作難度，對(duì)于解剖位置深的縱隔腫瘤和瘤體較大的腫塊，合并廣泛的胸腔粘連等情況難以做到徹底清除。近來(lái)年機(jī)器人手術(shù)切除縱隔腫瘤近年來(lái)取得一定的進(jìn)展，具有操作便捷、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[6-7]，但是手術(shù)費(fèi)用昂貴，不能作為縱隔手術(shù)首選的推薦方案。VATS廣泛應(yīng)用于胸外科的各種疾病，如肺間質(zhì)疾病、肺膿腫、乳糜胸、支氣管肺癌、縱隔占位性病變[8]等，約占胸外科所有手術(shù)的20%～25%[9]。對(duì)于縱隔占位性病變，胸腔鏡手術(shù)由于視野的原因更容易損傷靜脈血管。而且Shiono等[10]報(bào)道VATS術(shù)后甲狀腺附近的胸腺殘留比例高達(dá)70%。雖然有學(xué)者提出采用二氧化碳充氣，形成人工氣胸[11]，擴(kuò)大縱隔空間，但是術(shù)中視野還是難以到達(dá)理想程度。有學(xué)者[9]報(bào)道，對(duì)于胸腔的反復(fù)感染、較大的腫瘤、縱隔胸膜廣泛粘連的腫塊，伴有周?chē)M織浸潤(rùn)、低選擇性Masaoka Ⅲ、Ⅳ期的胸腺瘤、直徑＞5 cm的腫瘤，VATS不作為首選的手術(shù)方式[12]。

將損傷降到最小，同時(shí)滿(mǎn)足術(shù)中視野要求擴(kuò)大腔鏡手術(shù)的適用范圍成為現(xiàn)階段的主要問(wèn)題。Zeilinski等[13]提出可將在腹腔手術(shù)中的懸吊拉鉤器械應(yīng)用到縱隔手術(shù)中，以彌補(bǔ)胸腔鏡手術(shù)視野不足的難題，但需要長(zhǎng)6～7 cm的劍突下切口、橫斷胸骨和使用經(jīng)右胸的胸腔鏡切口，創(chuàng)傷巨大，沒(méi)有被大多數(shù)學(xué)者采用。能不能懸吊、怎么懸吊、懸吊效果如何目前鮮有相關(guān)報(bào)道。我國(guó)學(xué)者如毛全等[14-15]通過(guò)雙懸吊拉鉤實(shí)行胸腺占位的切除術(shù)取得了顯著的效果。而本研究采用單懸吊輔助VATS經(jīng)劍突下縱隔切除術(shù)，通過(guò)一系列的評(píng)價(jià)指標(biāo)證明手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、腫瘤切除有效率、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)、引流管留置時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率都達(dá)到一個(gè)比較滿(mǎn)意的水平，為此方法的實(shí)用性和安全性提供了有力的證據(jù)。這與毛全等[14-15]的研究一致。

本研究表明，單拉鉤懸吊下VATS經(jīng)劍突下縱隔切除術(shù)主要有以下優(yōu)勢(shì)：①可根據(jù)患者情況、腫瘤部位精確調(diào)節(jié)懸吊高度和角度，可以將胸腔最高提起7 cm，在不影響腔鏡操作的基礎(chǔ)上充分暴露視野，大大降低手術(shù)難度。②在拉鉤懸吊和電視胸腔鏡結(jié)合的手術(shù)條件下，胸腔鏡下的前縱隔手術(shù)應(yīng)用范圍隨之?dāng)U大：對(duì)于縱隔廣泛粘連，巨大前縱隔腫塊，也可以考慮不再進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)。③能縮短手術(shù)時(shí)間，一方面減輕了術(shù)者的負(fù)擔(dān)，另一方面患者的麻醉時(shí)間更短，清醒更快，麻醉后效應(yīng)就更小。④單拉鉤下VATS經(jīng)劍突下縱隔切除術(shù)采取劍突下3 cm切口，劍突下無(wú)大神經(jīng)和血管，不損傷肋骨，此術(shù)式降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中出血減少，患者術(shù)后恢復(fù)更快，并發(fā)癥的發(fā)生率也比傳統(tǒng)縱隔手術(shù)顯著降低。⑤單拉鉤比雙拉鉤懸吊的組裝更為便捷[16]，可以達(dá)到雙懸吊同樣的懸吊能力，單拉鉤切口更少，對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，具有較好的適用性。⑥單懸吊輔助電視胸腔鏡手術(shù)經(jīng)劍突下縱隔切除術(shù)充分的視野暴露可以將腫瘤及周?chē)窘M織切除更全面，淋巴結(jié)清掃更干凈。⑦拉鉤與非拉鉤的胸腔鏡手術(shù)相比，有學(xué)者[17]報(bào)道患者術(shù)后的主觀疼痛評(píng)分沒(méi)有差異，采用不銹鋼器材，非一次性使用也不會(huì)增加患者醫(yī)療費(fèi)用。

本研究尚存在不足之處。本研究只是一項(xiàng)橫斷面描述性研究，初步總結(jié)了本院?jiǎn)卫^懸吊法在前縱隔腫瘤切除中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，樣本例數(shù)偏少。前縱隔腫瘤切除主要有3種常見(jiàn)入路：開(kāi)胸、經(jīng)胸、和經(jīng)劍突下。開(kāi)胸手術(shù)由于切口大、出血多、傷口愈合緩慢等問(wèn)題[1,18-19]已不作為首選。經(jīng)劍突下入路的縱隔手術(shù)有更好的視野[18,20-22]，且術(shù)中若需要擴(kuò)大清掃范圍時(shí)無(wú)需翻轉(zhuǎn)體位，而經(jīng)肋間手術(shù)視野只能局限在一側(cè)，Suda等[23]表明經(jīng)肋間胸腔鏡手術(shù)組患者的失血量多于經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)組。Lu等[24]采用劍突肋緣下“三端口”胸腔鏡，與傳統(tǒng)經(jīng)右側(cè)肋間胸腔鏡入路相比，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少。何博等[25]報(bào)道經(jīng)劍突下手術(shù)，相同時(shí)間可以切除更多的胸腺組織。本研究顯示單懸吊提起胸骨VATS經(jīng)劍突下縱隔切除術(shù)安全有效。對(duì)于單拉鉤輔助的劍突下前縱隔腫瘤切除術(shù)與非拉鉤的3種入路方式對(duì)同期腫瘤的效果的比較，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，開(kāi)展隨機(jī)臨床試驗(yàn)。此外，本研究目前最長(zhǎng)只隨訪(fǎng)了半年，尚缺乏患者遠(yuǎn)期結(jié)局，在進(jìn)一步的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中會(huì)延長(zhǎng)隨訪(fǎng)周期。

綜上所述，單懸吊提起胸骨VATS經(jīng)劍突下縱隔切除術(shù)器械使用便捷，在術(shù)中擴(kuò)大前縱隔手術(shù)視野的同時(shí)損傷更小，患者愈合快，適用手術(shù)范圍更大，值得臨床推廣。