冷雪峰 郭旭峰 戴亮 侯廣杰 大幸宏幸 韓泳濤

中國具有全球最高的食管癌發(fā)病率和病死率，而中國和日本每年的食管癌新發(fā)病例超過全球70%，且兩國均以食管鱗癌（esophageal squamous carcinoma，ESCC）為主[1-2]。在外科手術(shù)、多學(xué)科綜合治療和臨床研究等方面有一定的共同理念和追求，但又各具特色。筆者所在單位為現(xiàn)階段重要的食管癌綜合診療中心之一，和中日之間針對ESCC進(jìn)一步交流和合作既是時代要求，也是進(jìn)一步探索ESCC更佳治療策略的職責(zé)所在。繼2018年在四川省成都市成功舉辦首次“東亞食管癌多學(xué)科綜合治療學(xué)術(shù)會議”以來，進(jìn)一步加強(qiáng)和鞏固了中日食管外科專業(yè)之間的交流和合作[3]。綜合上述及學(xué)科發(fā)展等諸多原因，筆者2019年抵達(dá)日本國立癌癥中心中央病院食管外科跟隨大幸宏幸（Hiroyuki Daiko）教授進(jìn)行訪問學(xué)習(xí)。本文將就日本食管癌診療現(xiàn)狀、學(xué)術(shù)會議研究熱點、以及專家訪談等方面內(nèi)容分享給各位胸外科同行。

一、日本國立癌癥中心食管癌診療現(xiàn)狀

1. 日本國立癌癥中心簡介

日本國立癌癥研究中心設(shè)立于1961年，位于東京的中心地帶。國立癌癥研究中心是集癌癥治療、癌癥預(yù)防和研究為一體的綜合性中心。截止2017年，中心共有3 249名工作人員，醫(yī)院共有1 003床位。日本國立癌癥研究中心中央病院建于1992年，是以癌癥研究及治療為重點的國際中心。醫(yī)院專門設(shè)立了臨床醫(yī)學(xué)開發(fā)中心，以便盡快將最先進(jìn)的研究成果運(yùn)用于臨床。該院推行跨學(xué)科的各相關(guān)科室合作進(jìn)行癌癥綜合治療，擁有癌癥治療的各種尖端設(shè)施設(shè)備，確?；颊攉@得最適合的治療方法。中心擁有完備的癌癥信息系統(tǒng)，包括了癌癥信息、醫(yī)療支持、統(tǒng)計與綜合分析、臨床信息、癌癥登記中心等多個信息部門。其中癌癥臨床信息部（包括食管癌）建立的基于科學(xué)證據(jù)數(shù)據(jù)庫，對研究和指導(dǎo)食管癌的診治對策非常重要。

大幸宏幸（Hiroyuki Daiko）教授現(xiàn)擔(dān)任日本國立癌癥研究中心中央病院食管外科主任，擁有日本國內(nèi)領(lǐng)先的食管癌年手術(shù)量，且逐年增長。開展的手術(shù)例數(shù)、技術(shù)難度及食管癌綜合治療水平在日本食管外科界得到了充分的認(rèn)可。在Daiko教授的帶領(lǐng)下，食管癌微創(chuàng)外科、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的開展蒸蒸日上。距統(tǒng)計，2018全年完成的147例食管癌手術(shù)中，腔鏡完成率超過90%。由于2018年4月日本厚生勞動省將達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)納入醫(yī)保覆蓋，作為日本重要的食管癌外科中心之一，國立癌癥研究中心2018年機(jī)器人手術(shù)比例即接近20%。2019年期間，手術(shù)例數(shù)上升至162，95%的患者接受了包括機(jī)器人在內(nèi)的腔鏡手術(shù)。

2. 日本國立癌癥中心食管癌診療特色

（1）食管癌微創(chuàng)外科

食管癌外科手術(shù)相對復(fù)雜，在3個術(shù)野內(nèi)（頸部、胸部和腹部）要完成包括游離、切除和重建3個步驟。為了減少圍手術(shù)期死亡和并發(fā)癥發(fā)生，Cuschieri首次報道了經(jīng)右側(cè)胸腔鏡食管切除術(shù)[4]，引起全球同行關(guān)注和進(jìn)一步實踐。1995年起，Osugi教授即在日本開始實施胸腔鏡食管癌手術(shù)，并在今后的日本食管癌微創(chuàng)手術(shù)推廣上做出了重要貢獻(xiàn)[5]。Daiko教授在任職國立癌中心東病院區(qū)食管外科時就開始不斷探索食管癌的微創(chuàng)治療。報道的數(shù)據(jù)顯示，2000—2008年間，開展了經(jīng)右側(cè)胸腔鏡食管切除術(shù)；2008—2009年間，開始嘗試全俯臥位4孔胸腔鏡手術(shù)；2009年后，采用全俯臥位5孔法食管切除術(shù)[6]。經(jīng)過不斷實踐和積淀，在任職國立癌中央病院食管外科主任后，胸腹腔鏡食管癌手術(shù)均采用全俯臥位，微創(chuàng)比例已達(dá)到95%。

Daiko教授在食管外科的理念和技術(shù)上持續(xù)深耕，并與2015年開始提出了基于解剖學(xué)的食管“同心圓結(jié)構(gòu)模型”。該理論提出3個關(guān)鍵因素：①食管是一個同心型、對稱的三層結(jié)構(gòu)；②具有雙側(cè)的血管分布；③內(nèi)層的潛在間隙由疏松結(jié)締組織組成。這個同心型的三層結(jié)構(gòu)即組成了“臟層”“血管層”和“壁層”。該理論的提出便于加深對上縱隔食管切除和淋巴結(jié)清掃的外科解剖學(xué)理解，從而增加手術(shù)可行性，降低并發(fā)癥發(fā)生率[7]。2017年開始，Daiko教授開始探索經(jīng)頸充氣縱隔鏡食管切除術(shù)。不同于京都府立醫(yī)科大學(xué)Fujiwara教授的傳統(tǒng)頸部單側(cè)切口技術(shù)[8]，Daiko教授采用經(jīng)頸部雙側(cè)切口充氣縱隔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管切除術(shù)，該項技術(shù)較傳統(tǒng)方法更加實用，避免狹小空間器械之間操作的限制，對高?；颊哌_(dá)到真正微創(chuàng)，并獲得了較好的短期療效[9]。對于起源于食管的胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GISTs）該如何更優(yōu)的通過外科手段解決，Daiko教授也做了探索?；颊咴诟┡P位單肺通氣下，術(shù)中使用內(nèi)鏡在腫瘤和黏膜層之間注射靛藍(lán)色的透明質(zhì)酸鈉溶液確定切除范圍，再通過胸腔鏡沿食管長軸切除腫瘤并保留黏膜的完整性，以達(dá)到最小化的外科創(chuàng)傷[10]。

在疑難復(fù)雜手術(shù)方面，對根治性放化療后復(fù)發(fā)的食管癌患者，挽救性手術(shù)治療能夠給這類患者帶來獲益的機(jī)會。Daiko教授采取胸腹腔鏡聯(lián)合食管內(nèi)鏡的方法，不僅使患者達(dá)到了腫瘤切緣陰性，部分患者也得到了中長期生存獲益[11]。對于頸段食管癌患者，聯(lián)合整形外科常規(guī)開展了保留喉功能的部分下咽切除術(shù)加游離空腸間置術(shù)。使得這部分可手術(shù)切除的患者術(shù)后獲得了良好的吞咽功能和較低的并發(fā)癥發(fā)生率[12]。如果進(jìn)展期食管胃結(jié)合部癌出現(xiàn)孤立性左腎動脈旁淋巴結(jié)（No. 16a2）轉(zhuǎn)移，通常被認(rèn)為是微創(chuàng)外科的禁區(qū)。Daiko教授報道了17例該類患者在微創(chuàng)腹腔鏡的操作下，通過懸吊胰腺，完整切除左腎動脈旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的經(jīng)驗[13]。不僅證明了該方法的安全性和有效性，同時為患者微創(chuàng)后的加速康復(fù)和輔助治療贏得了時間。

盡管國立癌中央病院于2018年才開始達(dá)芬奇機(jī)器人食管癌切除術(shù)，但隨之2018年4月厚生勞動省將達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)納入醫(yī)保覆蓋，推動了該項技術(shù)的進(jìn)步。機(jī)器人輔助食管切除術(shù)雖仍然在起步和實施階段，不同于腔鏡系統(tǒng)的“微解剖”，機(jī)器人穩(wěn)定的多關(guān)節(jié)機(jī)械臂可執(zhí)行更精準(zhǔn)的操作，實現(xiàn)的可視化系統(tǒng)是“增強(qiáng)外科解剖（enhanced surgical anatomy，ESA）”。在初期的實踐中，機(jī)器人輔助食管切除術(shù)平均需要 382 min，胸腔部分平均199 min[14]。經(jīng)過不斷實踐和經(jīng)驗積累，筆者訪學(xué)期間，其胸腔操作順利時已可達(dá)到約1 h，已然成為日本達(dá)芬奇機(jī)器人食管癌切除術(shù)的高地之一。

（2）三野淋巴結(jié)清掃

從20世紀(jì)80年代末開始，日本開始探索頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃并取得了舉世矚目的成就。1994年，Hiroshi Akiyama教授在《外科學(xué)年鑒》（Annals of Surgery）發(fā)表接受根治性食管切除加三野淋巴結(jié)清掃的食管癌患者5年生存率結(jié)果，指出系統(tǒng)性三野淋巴結(jié)清掃5年生存率明顯優(yōu)于胸腹兩野淋巴結(jié)清掃（55.0% vs. 38.3%）[15]。在前任主任Yuji Tachimori教授帶領(lǐng)下，日本國立癌癥中心食管外科基于超聲影像學(xué)評估和反復(fù)深入研究的基礎(chǔ)上，常規(guī)開展三野淋巴結(jié)清掃食管癌根治術(shù)[16-18]。筆者訪學(xué)時，國立癌癥中心食管外科在前輩的言傳身教和影響下，Daiko教授主導(dǎo)接受食管癌手術(shù)的患者均常規(guī)行規(guī)范性三野淋巴結(jié)清掃術(shù)，包括食管胃結(jié)合部（esophagogastric junction，EGJ）癌的手術(shù)也是如此。采取的頸部淋巴結(jié)清掃方式為：頸部，胸骨上窩上方2～3橫指平面，沿雙側(cè)胸鎖乳突肌中份做一領(lǐng)形切口。切開淺筋膜及頸闊肌，懸吊上下切緣皮膚充分暴露術(shù)野。先沿右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣游離，暴露出頸內(nèi)靜脈及外側(cè)緣組織，給予充分游離清掃鎖骨上區(qū)域的淋巴結(jié)和組織（No. 104R）。游離胸骨舌骨肌后，助手將其牽開并暴露胸骨甲狀肌。沿胸骨甲狀肌中份切開，牽拉暴露喉返神經(jīng)后，游離切除右側(cè)喉返神經(jīng)旁旁淋巴結(jié)和組織（No. 101R）。左側(cè)操作過程同右側(cè)。

基于前輩的指導(dǎo)和潛心的研究，Daiko教授一直堅持食管癌，包括EGJ癌的三野淋巴結(jié)清掃，并在2019年12月日本橫濱召開的第32屆日本內(nèi)鏡外科學(xué)會（Japan Society For Endoscopic Surgery，JSES）年會上匯報了44例沒有接受新輔助治療的EGJ癌患者接受淋巴結(jié)清掃的回顧性分析，結(jié)果顯示Siewert Ⅰ和Ⅱ型總體淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為73.7%和76.0%。其中，Siewert Ⅰ型術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律為：頸部淋巴結(jié)5.9%，上縱隔淋巴結(jié)31.6%，中、下縱隔淋巴結(jié)31.6%，胃周淋巴結(jié)61.1%，腹腔淋巴結(jié)16.7%。對于Siewert Ⅱ型腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律為：頸部淋巴結(jié)18.8%，上縱隔淋巴結(jié)24.0%，中、下縱隔淋巴結(jié)44.0%，胃周淋巴結(jié)76.0%，腹腔淋巴結(jié)25.0%[19]。近期，關(guān)于日本42個多中心的EGJ癌回顧性數(shù)據(jù)提示，在沒有接受新輔助治療的EGJ癌患者中，下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為13.8%。在病變長度＞3 cm的EGJ癌患者中，上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為13.3%，中縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為33.4%[20]。結(jié)果與國立癌的數(shù)據(jù)相似，提示在臨床工作中仍要對EGJ癌的二野/三野淋巴結(jié)清掃引起重視，如果能夠結(jié)合到中國自己的多中心數(shù)據(jù)，將對這部分患者的淋巴結(jié)清掃范圍及手術(shù)方式具有指導(dǎo)意義。

3. 食管癌多學(xué)科診療及臨床研究

國立癌中央病院就診的食管癌患者，經(jīng)過分級診療、醫(yī)師之間介紹和篩選等流程，局部晚期的患者占有很大比例。筆者在訪學(xué)期間每天參觀的手術(shù)患者多數(shù)是經(jīng)過新輔助治療的。正是因為如此，每周三18:30都會舉行由外科醫(yī)生主持，消化腫瘤內(nèi)科、內(nèi)鏡中心、放療科醫(yī)生共同參加的多學(xué)科討論。多學(xué)科討論期間會將近1～2周門診和住院需要制訂診療方案的患者進(jìn)行匯報，共同決定患者采取內(nèi)鏡治療、外科治療，還是綜合治療。

中心擁有完備的癌癥信息系統(tǒng)，包括了癌癥信息、醫(yī)療支持、統(tǒng)計與綜合分析、臨床信息、癌癥登記中心等多個信息部門。其中癌癥臨床信息部（包括食管癌）建立的基于科學(xué)證據(jù)數(shù)據(jù)庫，對食管癌的診治對策非常重要。其涵蓋了食管癌臨床信息登記和調(diào)查數(shù)據(jù)兩部分。前者可識別ICD-O-3、診斷及治療信息等條目；后者根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)及其收集情況，與醫(yī)療實踐進(jìn)行相互補(bǔ)充，對數(shù)據(jù)進(jìn)行協(xié)同改進(jìn)。自2007年以來，在國家衛(wèi)生、癌癥中心等基金項目的支持下，基于數(shù)據(jù)庫創(chuàng)建了一整套醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)（quality index，QI），為臨床指南的確定和臨床標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)建創(chuàng)造了必要條件[21]。國立癌食管外科團(tuán)隊在癌癥中心數(shù)據(jù)庫的建設(shè)下，不僅參與了日本的國家臨床數(shù)據(jù)庫的錄入與建設(shè)，也形成了自己一套基于類似eClinical（臨床數(shù)據(jù)、隨機(jī)化、不良事件報告、編碼、提交等）的策劃-實施-檢查-改進(jìn)（plan-docheck action cycle，PDCA）系統(tǒng)以及電子數(shù)據(jù)捕獲系統(tǒng)（Electronic Data Capture System，EDC）采集能力的數(shù)據(jù)庫。借助該數(shù)據(jù)庫和日本臨床腫瘤協(xié)作組（Japan Clinical Oncology Group Study，JCOG）牽頭和參與了諸多國際有影響力的臨床研究，為規(guī)范及指南的修訂打下了基礎(chǔ)。

Daiko教授開展和參與的主要臨床研究包括：①一項對比局部晚期食管癌接受術(shù)前順鉑+氟尿嘧啶（CF）、多西他賽+順鉑+氟尿嘧啶（DCF）和放療聯(lián)合CF方案的Ⅲ期多中心臨床試驗（JCOG1109，NExT study）。本研究的目的是證實DCF方案比CF方案在食管癌術(shù)前治療的優(yōu)勢，以及CF方案的放化療較CF方案的化療在食管癌術(shù)前治療的優(yōu)勢，其主要觀察終點為總生存（overall survival，OS）[22]。該研究2012年11月啟動，現(xiàn)在已入組完成，正在等待最終的隨訪結(jié)果，該研究結(jié)果對局部晚期食管癌的新輔助治療方案制定將會起到重要作用。②臨床分期Ⅱ/Ⅲ期食管鱗癌新輔助DCF可行性的Ⅱ期多中心臨床試驗（UMIN000002396），方案為三周期的三藥化療聯(lián)合擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的食管癌根治術(shù)，主要研究終點為該方案的完成率。初期結(jié)果顯示，該方案完成率90.5%，沒有出現(xiàn)圍治療期死亡，總緩解率（overall response rate，ORR）64.3%，病理完全緩解（pathological complete response，pCR）率17%，預(yù)計2年無進(jìn)展生存（progressionfree survival，PFS）和OS分別為74.5%和88.0%[23]。③JCOG0502（UMIN000000551）是一項針對T1bN0M0食管癌患者對比手術(shù)和根治性放化療療效的Ⅲ期多中心臨床研究。該研究將患者分為4個組，分別為隨機(jī)對照組（單純手術(shù)vs.根治性放化療）和患者意向性治療組（單純手術(shù)vs.根治性放化療），主要研究終點為OS[24]。④JCOG1409試驗是對比胸腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)在胸段食管癌療效的隨機(jī)對照多中心Ⅲ期臨床研究（UMIN000017628）。該試驗2015年5月啟動，為了證實臨床Ⅰ～Ⅲ期食管癌患者采用胸腔鏡手術(shù)不劣于開放手術(shù)所帶來的總生存時間。計劃6年間入組300例患者，主要研究終點為OS[25]。⑤針對頸部食管鱗癌，參與了首個前瞻性、多中心、單臂Ⅱ期臨床研究探討CF方案的同步放化療在頸部食管鱗癌器官保留中的作用（UMIN000001439）。方案為2周期CF方案聯(lián)合60 Gy/30f同步放療，治療結(jié)束后，再給予2周期CF方案，主要研究終點為3年OS。該研究入組8個中心共30例患者，沒有發(fā)生治療相關(guān)性死亡，總完全緩解率73%，3年OS和保喉切除生存時間分別為66.5%和52.5%。對于T4的患者，3年OS和保喉切除生存時間分別為58.3%和38.5%。放化療對于該類可手術(shù)切除患者有效、安全的替代選擇[26]。⑥JCOG1510是一項局部晚期不可切除食管鱗癌誘導(dǎo)DCF聯(lián)合手術(shù)/根治性放化療對比單純根治性放化療的Ⅲ期多中心臨床試驗（jRCTs031180181，TRIANgLE），主要觀察終點為OS。該試驗仍在進(jìn)行中，計劃入組 230例患者，持續(xù)4.5年[27]。⑦一項臨床分期Ⅱ/Ⅲ期食管鱗癌術(shù)前同步放化療聯(lián)合經(jīng)胸食管切除術(shù)的Ⅱ期多中心臨床試驗。化療方案為2周期CF，放療總劑量41.4 Gy，放射野涵蓋原發(fā)病灶，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和區(qū)域淋巴結(jié)。主要觀察終點為該治療方案R0切除率[28]。⑧免疫治療時代展現(xiàn)出了其在晚期轉(zhuǎn)移性食管癌的療效，但免疫治療聯(lián)合化療在食管癌新輔助治療中的安全性和療效仍不得而知。JCOG1804E研究（FRONTiER，NCT03914443）正是探索納武單抗聯(lián)合化療在食管癌新輔助治療中的安全性和有效性。該研究包括4個試驗組，每一組給予不同的藥物劑量和化療方案，主要研究終點為用藥開始到術(shù)后30天內(nèi)劑量限制性毒性的發(fā)生率。本項目2019年5月開始入組，計劃2022年2月結(jié)束[29]。筆者在訪學(xué)期間經(jīng)歷了第一例新輔助免疫治療聯(lián)合化療再手術(shù)的患者，手術(shù)過程和術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后14天患者出院。⑨除了上述臨床試驗，Daiko教授在2020年還主導(dǎo)開展了腫瘤多肽疫苗（S-588410）在食管癌的研究（UMIN000023324），腫瘤疫苗可以誘導(dǎo)腫瘤特異性T細(xì)胞殺傷和清除腫瘤細(xì)胞和組織。該研究對參與試驗的15名患者皮下注射S-588410疫苗，通過檢測一系列腫瘤微環(huán)境指標(biāo)，結(jié)果表明，S-588410疫苗可以誘導(dǎo)食管癌產(chǎn)生腫瘤免疫反應(yīng)。其誘導(dǎo)形成的CD8+PD-1+腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞和腫瘤微環(huán)境中PD-L1的表達(dá)可能為臨床抗PD-1/PD-L1藥物的治療帶來幫助[30]。

二、日本食管癌研究熱點

1. 學(xué)術(shù)年會討論熱點

日本食管學(xué)會（Japan Esophageal Society，JES）和日本消化器外科學(xué)會（The Japanese Society of Gastroenterological Surgery，JSGS）是日本食管外科重要的學(xué)術(shù)組織。兩個學(xué)會針對食管疾病有著相似的宗旨，即促進(jìn)學(xué)會成員開展相關(guān)研究及培訓(xùn)項目，舉辦學(xué)術(shù)講座和研討會；發(fā)表和出版學(xué)術(shù)論文和專業(yè)書籍等；經(jīng)委員會認(rèn)證醫(yī)生在食管外科領(lǐng)域開展相關(guān)項目和工作；促進(jìn)日本國內(nèi)、外相關(guān)學(xué)術(shù)和研究團(tuán)體的聯(lián)系；促進(jìn)食管外科領(lǐng)域的基礎(chǔ)和臨床研究；并向日本國民提供有關(guān)食管外科進(jìn)展的信息，提高國民對相關(guān)疾病的認(rèn)識，進(jìn)而為公眾健康和福祉做出貢獻(xiàn)。其年會也是食管外科同仁們的盛會，針對食管癌外科技術(shù)和多學(xué)科綜合治療領(lǐng)域的研究及進(jìn)展在會議期間進(jìn)行展示和交流。

結(jié)合近年來食管癌多維度診治的迅速發(fā)展，食管癌多學(xué)科綜合治療、微創(chuàng)外科治療、手術(shù)消化道重建策略、食管胃結(jié)合部癌外科及綜合治療成為學(xué)術(shù)會議討論的熱點[31]。在新輔助治療已成為局部晚期可切除食管癌標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，如何準(zhǔn)確評價新輔助治療后療效對于后續(xù)治療策略指導(dǎo)和選擇至關(guān)重要。學(xué)術(shù)會議討論熱點常圍繞新輔助治療療效的評價方法和新輔助治療后遠(yuǎn)期生存預(yù)測因素及輔助治療策略進(jìn)行探討。

自從Harushi Osugi教授完成并推廣經(jīng)胸腔鏡食管癌切除術(shù)后[5]，微創(chuàng)食管切除術(shù)（minimally invasive esophagectomy，MIE）已然成為日本的主流術(shù)式，但其在外科學(xué)和腫瘤學(xué)效果上是否達(dá)到和開放手術(shù)一致，仍是不斷研究和探討的話題。微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備的更新，外科理念和操作技術(shù)的進(jìn)步，是食管外科醫(yī)生關(guān)注的熱點和討論的話題。結(jié)合到食管癌切除過程中的淋巴結(jié)清掃、喉返神經(jīng)保護(hù)，和食管癌切除后的消化道重建，會直接影響到手術(shù)安全性和患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此，食管外科醫(yī)生對手術(shù)操作技巧、替代器官選擇、血流評估、消化道重建路徑不斷進(jìn)行研究和總結(jié)，在學(xué)術(shù)交流中常涉及淋巴結(jié)清掃和喉返神經(jīng)保護(hù)的外科技巧和理念，管狀胃血流評估的方法，重建器官行后縱隔食管床路徑頸部/胸內(nèi)吻合、胸骨后路徑頸部吻合，還是胸骨前皮下路徑進(jìn)行吻合，回結(jié)腸/帶蒂空腸/游離空腸間置等復(fù)雜重建問題進(jìn)行探討。

包括頸胸結(jié)合部和食管胃結(jié)合部在內(nèi)的結(jié)合部癌由于其病變部位的特殊性，臨床實踐多樣性等因素，在日本也是討論熱點之一。頸段食管癌的治療策略主要包括手術(shù)治療和根治性放化療。通過新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療可使腫瘤獲得降期，有助于完成保喉手術(shù)。在接受根治性放化療的患者中，如果病灶持續(xù)存在或進(jìn)展也可選擇挽救性手術(shù)。而對于食管胃結(jié)合部腺癌，多學(xué)科綜合治療在其治療中的作用日益凸顯。尤其針對Siewert Ⅱ型腫瘤，不僅在我們國內(nèi)還是日本，在手術(shù)路徑（經(jīng)腹、胸腹聯(lián)合、經(jīng)縱隔）、手術(shù)方式（Ivor-Lewis，Mckeown，Sweet）、替代器官選擇（胃、帶蒂空腸、結(jié)腸）、吻合技術(shù)等方面的選擇在胸外科/食管外科和胃外科領(lǐng)域仍是爭論的焦點，雖然針對食管胃結(jié)合部癌的研究和認(rèn)識逐漸在加深，但以上問題仍存在一些爭議，尚未形成共識，值得進(jìn)一步討論和研究。

2. 食管外科專家訪談熱點問題

食管癌的治療已經(jīng)進(jìn)入個體化的多學(xué)科綜合治療模式，但筆者在訪學(xué)和研修期間發(fā)現(xiàn)，即使在日本，仍然存在食管癌在治療方面的討論熱點和難點、共識與爭議。在走訪了多家食管癌外科診療中心后，整理并總結(jié)了部分熱點問題[32]：①微創(chuàng)食管切除術(shù)和開放食管手術(shù)的比較；②頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃和胸、腹兩野淋巴結(jié)清掃的比較；③消化道重建胸骨后路徑與后縱隔路徑的比較；④機(jī)器人輔助微創(chuàng)食管切除術(shù)未來發(fā)展前景；⑤經(jīng)頸充氣縱隔鏡微創(chuàng)食管癌切除術(shù)的應(yīng)用；⑥新輔助化療與新輔助放化療的比較；⑦新輔助治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移高?；颊叩妮o助治療策略；⑧免疫治療在局部晚期食管癌新輔助治療中的應(yīng)用；⑨Siewert Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌手術(shù)路徑選擇及淋巴結(jié)清掃范圍確定；⑩鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否為TNM分期中的M分期？如何治療該類患者？日本食管協(xié)會（Japan Esophagus Society，JES）和國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）食管癌分期標(biāo)準(zhǔn)未來是否有可能走向統(tǒng)一。這些問題在現(xiàn)階段臨床實踐還存在一些不確定性證據(jù)，值得中日同行深入討論和進(jìn)一步研究探索。

三、展望

食管癌現(xiàn)今已進(jìn)入多學(xué)科、多模式的治療時代。但如何優(yōu)化患者個體化的治療方案，需要外科醫(yī)生協(xié)同放療科、腫瘤內(nèi)科、內(nèi)鏡治療的醫(yī)生一同討論制訂。日本在食管鱗癌的多中心臨床研究開展的比我國早，但隨著我們外科技術(shù)的提升、治療理念的更新，基于外科為主的食管鱗癌綜合治療，可以聯(lián)合中日共同完成多維度的研究和探索，拿出具有亞洲代表性的臨床證據(jù)。本文的內(nèi)容僅代表了筆者訪學(xué)期間有限的經(jīng)驗，以及部分日本專家的觀點，難免以偏概全，但希望對從事食管癌診療和未來赴日本訪學(xué)的同行們有所幫助。