王吉平 沈建飛 張波 張健 徐聰聰 王春國

食管癌根治術(shù)中喉返神經(jīng)損傷率為14%～45.3%[1-2]。研究[3]報道食管癌術(shù)后喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)麻痹率高達(dá)60%，大部分可在術(shù)后12個月內(nèi)恢復(fù)。喉返神經(jīng)麻痹會導(dǎo)致患者聲音嘶啞，飲水嗆咳，增加返流誤吸風(fēng)險，嚴(yán)重時會導(dǎo)致呼吸不暢甚至窒息[4]。喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)是食管癌最常見的轉(zhuǎn)移部位之一，清掃此處淋巴結(jié)對于實(shí)現(xiàn)R0切除并為術(shù)后提供準(zhǔn)確的分期至關(guān)重要[5-6]。 喉返神經(jīng)發(fā)自胸段迷走神經(jīng)干，是喉肌的主要運(yùn)動神經(jīng)，在胸腔內(nèi)尤其是胸廓入口處與食管關(guān)系密切[7]，因此術(shù)中損傷概率較高。有研究[8]對甲狀腺術(shù)后有喉返神經(jīng)損傷癥狀的患者再次進(jìn)行喉返神經(jīng)探查發(fā)現(xiàn)，喉返神經(jīng)損傷一般有切斷、結(jié)扎、電灼、鉗夾、挫傷及牽拉，皆會出現(xiàn)不同程度的聲嘶或嗆咳，具體預(yù)后依照損傷程度不同而不同，但被切斷者往往預(yù)后不佳。而喉返神經(jīng)一旦損傷，將會對患者預(yù)后造成嚴(yán)重的不良后果。本文報告1例食管癌根治術(shù)中左喉返神經(jīng)部分離斷后重建的患者。

臨床資料

患者，女性，66歲，既往有高血壓病史5年，否認(rèn)家族遺傳病、精神病病史，因“進(jìn)行性進(jìn)食哽咽感7個月”就診，術(shù)前胃鏡活檢病理提示為食管鱗癌，胸部CT提示腫瘤距門齒25 cm，長7 cm，最大層面直徑約3 cm，并伴縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)（圖1A）。術(shù)前予以“Gross Tumor Volume 44 Gray/20次，Clinical Target Volume 40 Gray/20次”聯(lián)合“長春瑞濱40 mg day 1、8+順鉑40 mg day 1～3”同步放化療1個療程，復(fù)查胸部CT提示腫瘤較前明顯縮小，與周圍臟器間隙較前清晰（圖1B）。故1個月后行胸腹腔鏡聯(lián)合（經(jīng)右胸、腹部，左頸部胃食管機(jī)械吻合術(shù)）食管癌根治術(shù)。

患者接受單腔氣管插管全身麻醉，取左側(cè)30°側(cè)俯臥位。取右側(cè)腋后線第7肋間作1.5 cm切口為觀察孔，腋后線第4肋間，肩胛線第7肋間分別作1.5 cm、0.5 cm切口為操作孔，在肩胛下角線第9肋間作1.5 cm切口為輔助操作孔。沿食管前后緣縱行剖開縱隔胸膜，探查癌腫位于食管中上段，長約7 cm，與氣管膜部關(guān)系緊密。左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)腫大，緊貼喉返神經(jīng)。自下段食管處開始游離食管，絲帶懸吊提起食管，逐步將胸段食管游離。常規(guī)游離奇靜脈，用血管結(jié)扎釘兩側(cè)各夾閉2道后離斷奇靜脈。游離食管上達(dá)胸頂部，下達(dá)膈肌食管裂孔。游離至胸頂部時，發(fā)現(xiàn)左側(cè)喉返神經(jīng)損傷，部分離斷（圖2A），遂以7-0普靈線將斷端神經(jīng)鞘膜縫合（圖2B），縫合后斷端重建滿意（圖2C）。進(jìn)一步清掃食管旁、隆突下、左右喉返神經(jīng)旁等淋巴結(jié)。

腹腔鏡下充分游離胃及清掃腹部淋巴結(jié)，經(jīng)左側(cè)胸鎖乳突肌前緣下段分離頸部肌層到食管床，清掃頸段食管旁淋巴結(jié)，暴露頸部食管，再次確認(rèn)損傷神經(jīng)為左側(cè)喉返神經(jīng)。切斷食管后制作管狀胃，經(jīng)食管床上提至頸部后將管狀胃末端大彎側(cè)與頸段食管作端端機(jī)械吻合，吻合口及切緣漿肌層間斷縫合加固。留置頸部及縱隔皮管引流，并留置空腸造瘺管。

術(shù)后第1天患者未發(fā)生聲音嘶啞，術(shù)后2周內(nèi)患者未發(fā)生聲音嘶啞，嗆咳、誤吸等不良事件。術(shù)后病理分期ⅢA期（ypT3N1M0）。術(shù)后隨訪12個月無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，患者食欲、體重及活動耐受均較前改善，患者對手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)較滿意。

圖1 食管中上段腫瘤，放化療后（B）病灶較放化療前（A）明顯縮小

圖2 術(shù)中圖片A：左側(cè)喉返神經(jīng)部分離斷；B：縫合損傷的喉返神經(jīng)鞘膜；C：重建后的喉返神經(jīng)。

討 論

喉返神經(jīng)損傷作為食管癌術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，與患者的預(yù)后密切相關(guān)。食管癌患者在重建消化道后失去了消化道先天的抗反流機(jī)制，因此其誤吸風(fēng)險較正常人明顯增加，而喉返神經(jīng)損傷后吞咽功能受損導(dǎo)致其更高的吸入性肺炎的風(fēng)險，同時也極大的影響了食管癌術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)的改善，這不利于患者的長期生存[9]。

而喉返神經(jīng)由于其特殊的解剖部位，一方面是喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)對于病理分期的重要意義，另一方面其在胸廓入口處與食管關(guān)系密切，因此這是胸外科醫(yī)生在食管癌根治術(shù)中無法完全避開的難題。當(dāng)然大多數(shù)喉返神經(jīng)損傷術(shù)中難以及時發(fā)覺，且大多為單側(cè)，即使術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，外科醫(yī)生一般采取保守治療，等待健側(cè)聲帶代償從而改善發(fā)聲，因此食管癌手術(shù)中喉返神經(jīng)修補(bǔ)的報道相對較匱乏。有病例報道[10]術(shù)中出現(xiàn)喉返神經(jīng)離斷未及時發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)了喉痙攣癥狀，二次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)離斷，修補(bǔ)后好轉(zhuǎn)。因此當(dāng)遇到上述情況時，需要積極采取補(bǔ)救措施。有研究[11]從甲狀腺手術(shù)中論證了神經(jīng)修復(fù)的可行性及其臨床價值。更有報道[12]提示頸袢喉返神經(jīng)吻合術(shù)后的發(fā)音質(zhì)量優(yōu)于聚四氟乙烯（Teflon）注射或Isshiki甲狀腺成形術(shù)后的發(fā)音質(zhì)量。

該例喉返神經(jīng)重建較為成功，結(jié)果令人滿意，但需要更多的病例支持。

喉返神經(jīng)損傷是食管癌根治術(shù)中的常見并發(fā)癥，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此，若術(shù)中出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，應(yīng)盡可能的進(jìn)行喉返神經(jīng)修復(fù)。