駱 嵩，屈洪黨，馬 博，李 理，劉東亮，許娟娟，史佩佩，孫植培

隨著我國步入老齡化社會，腦梗死發(fā)病率也在不斷攀升，較高的死亡率和致殘率給家庭和社會帶來了沉重的負擔(dān)。血栓形成的病因病理過程，對于腦梗死治療方案和治療藥物選擇均具有重要的臨床意義。而現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)研究[1-2]表明，急性腦梗死發(fā)生時，給予病人及時足量的重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)可改善病人臨床預(yù)后，減輕臨床癥狀，降低致殘率和死亡率。但由于對血栓評估手段主要依靠于病理，使得這種方法無法在臨床上廣泛推廣。隨著多模態(tài)影像技術(shù)興起，尤其是磁共振影像功能的開發(fā)，使得這一設(shè)想在臨床上提供了技術(shù)可能。磁敏感加權(quán)成像(susceptiblity weighted imaging，SWI)通過對不同磁性物質(zhì)在磁共振影像中的差異梯度和依賴于血管中血氧飽和度變化引起的血紅細胞磁敏感變化效應(yīng)，進而形成相應(yīng)的影像[3]。本課題研究SWI上磁敏感血栓征(susceptiblity vessel sign，SVS)這一影像學(xué)現(xiàn)象，對于急性腦梗死病人的責(zé)任血管內(nèi)血栓進行識別和定位，根據(jù)SVS提供的信息，對于指導(dǎo)臨床治療方案的選擇以及病人預(yù)后評估可能具有重要的臨床意義?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組的全部病人均為2018年5月至2019年5月入住我院神經(jīng)內(nèi)科并確診為急性腦梗死的病人。入組標準：(1)使用中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南(2010版)作為急性腦梗死診斷標準[4]，通過彌散加權(quán)成像(DWI)進一步證實有新出現(xiàn)的責(zé)任病灶。(2)全部病人腦梗死發(fā)生在5 d之內(nèi)，既往腦梗死的后遺癥等不會對本次神經(jīng)功能缺損程度評分產(chǎn)生影響。(3)入組病人年齡均在18～90歲，男女不限，神經(jīng)功能缺損程度評分4～22分。(4)頭顱CT排除腦出血。(5)入組病人及其家屬對本次研究均知情并簽署相關(guān)知情同意書。排除標準：生命體征不平穩(wěn)，有嚴重的呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能不全，如心臟功能衰竭、呼吸功能衰竭等；妊娠婦女，體內(nèi)植入永久性金屬物品等，躁動，譫妄，未治療或有效控制的精神疾病病人，及其他不能配合治療和磁共振檢查的病人。

1.2 方法 采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分在病人入院時進行評分，評價病人神經(jīng)功能缺損程度。對于SVS陽性和陰性急性腦梗死病人在發(fā)病90 d后進行電話隨訪，應(yīng)用修訂后的Rankin量表(mRS)對于病人臨床預(yù)后進行評價，以0～2分為臨床預(yù)后良好，以3～5或死亡為臨床預(yù)后不良，以此判斷SVS與病人臨床預(yù)后是否有指示性意義。

1.3 儀器設(shè)備 Trio tim西門子3.0T超導(dǎo)全身磁共振掃描儀，標準頭部線圈，平行于連接胼胝體膝部和壓部的連線，作為掃描基線，掃描范圍覆蓋整個大腦。每位病人均接受MRI、磁共振血管成像(3D-TOF-MRA)和SWI檢查。MRI檢查包括以下序列(掃描參數(shù))：自旋回波(SE)序列(T1WI：TR 440 ms，TE 2.5 ms);FSE反轉(zhuǎn)恢復(fù)(IR)序列T2FLAIR(TR 8 000 ms，TE 93 ms，TI 2 371.5 ms)；DWI(TR 93 ms，TE 3 800 ms)；快速自旋回波(FSE)序列T2WI(TR 3 000 ms，TE 93 ms)；矢狀，冠狀和軸向掃描，層厚6 mm，間距1.2 mm，F(xiàn)OV 199 mm×220 mm，矩陣464×512,高分辨率，3D梯度回波序列，TR=30 ms，TE=20 ms，翻轉(zhuǎn)=15°，F(xiàn)OV=256 mm×256 mm，矩陣=256×512，層厚=2.0 mm，層數(shù)：56層，掃描時間為5分5秒。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用配對χ2檢驗和兩獨立樣本χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 缺血性腦卒中病人一般臨床變量 本次符合入組標準的急性腦梗死病人共計25例，男13例(52%)，女12例(48%)；年齡(69.04±16.96)歲；患有高血壓者15例(60%)，糖尿病者5例(20%)，心房顫動者5例(20%)，高脂血癥者9例(36%)，有長期吸煙不良嗜好者8例(32%)，長期飲酒者1例(4%)，全部入組病人剛?cè)朐簳rNIHSS評分(7.52±5.27)分。

2.2 SWI發(fā)現(xiàn)責(zé)任動脈內(nèi)血栓 25例病人中，發(fā)現(xiàn)17例(68%)在SWI上有沿著病變血管走形的SVS，全部17例SVS陽性病人(100%)在對應(yīng)的MRA上發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)血管的狹窄或者閉塞；8例SVS陰性病人在對應(yīng)的MRA上發(fā)現(xiàn)有血管狹窄或閉塞(見圖1、2)。SVS陽性病人血管閉塞率高于陰性病人(P<0.05)(見表1)。

表1 SWI發(fā)現(xiàn)責(zé)任動脈內(nèi)血栓[n；百分率(%)]

2.3 SVS陽性和陰性病人臨床預(yù)后比較 對25位腦梗死病人發(fā)病90 d后的隨訪，發(fā)現(xiàn)17例SVS陽性的病人中有10例(58.8%)病人臨床預(yù)后不良，而在8例SVS陰性病人中僅有1例(12.5%)病人臨床預(yù)后不良；SWI上的SVS陽性病人較陰性病人臨床預(yù)后不良率高(χ2=4.74，P<0.05)。

3 討論

以往的研究[5-6]認為，SWI可以根據(jù)血栓成分，尤其是血氧飽和度變化，在影像上顯示血栓形態(tài)，其可以定位顱內(nèi)大血管內(nèi)血栓，如頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1段等，且靈敏性和特異性在相關(guān)研究中均得到了證實，此外對SWI進一步分析研究，其還可以定位顱內(nèi)動脈遠端的血栓，以及顱內(nèi)靜脈血管內(nèi)血栓形成。由于SWI具有的磁共振特點，使得其在臨床應(yīng)用前景更為廣闊，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

目前國內(nèi)外學(xué)者認為SVS在影像學(xué)發(fā)生是由于當急性腦梗死發(fā)生時，顱內(nèi)責(zé)任動脈急性閉塞，血流動力學(xué)改變使得血流減慢，而血管內(nèi)殘存的血液，由于供血區(qū)域組織細胞代謝，而使得區(qū)域內(nèi)血紅細胞，氧和血紅蛋白和去氧血紅蛋白比例明顯下調(diào)，使得梗死區(qū)域組織間的磁敏感屬性發(fā)生了顯著變化，而SWI對不同物質(zhì)磁敏感性甚至微弱的變化仍很敏感，故可以對責(zé)任動脈內(nèi)血栓，尤其是富含紅細胞的血栓磁敏感屬性形成磁敏感信息，具有充當造影劑的功能，結(jié)合計算機軟件進行分析，最終形成功能影像，得以顯示出血管內(nèi)血栓。HUANG等[7-8]研究通過對44例急性腦梗死病人的SWI影像學(xué)回顧性分析，發(fā)現(xiàn)SWI中的SVS具有定位顱內(nèi)動脈血栓的影像學(xué)意義，通過對比MRA等影像學(xué)工具，最終認為SWI可以顯示顱內(nèi)動脈血栓，甚至顱內(nèi)動脈遠端以往不易識別的血栓。此外有學(xué)者[6]在后續(xù)的研究中指出SWI對于動脈血栓定位的敏感性高達83%，準確性為100%，且存在SVS責(zé)任血管在后續(xù)DSA等檢查中均得到了證實，無假陽性，進一步證實了SWI對于識別顱內(nèi)責(zé)任動脈血栓的意義，本研究結(jié)論與之基本一致。不過在本研究中也存在8例急性腦梗死病人未發(fā)現(xiàn)SVS征，我們根據(jù)SWI屬性和SVS形成機制認為：(1)由于急性腦梗死病人責(zé)任動脈形成的血栓，如為富含血小板的白色血栓或者是長期陳舊性的附壁血栓脫落，可能由于缺乏氧合指數(shù)變化，無法引起空間磁敏感性變化，而不能在SWI上進行顯影；(2)目前對于SWI的國內(nèi)外研究主要是對顱內(nèi)前循環(huán)血管分析研究，主要是由于后顱窩等骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與富含氣體的竇腔可以影響SVS的顯示。

目前對急性腦梗死的治療，rt-PA溶栓治療得到國際公認和治療指南的推崇，而這得益于長期以來對于梗死血栓的病理病因研究。rt-PA主要是針對富含纖維蛋白的血栓、纖維蛋白網(wǎng)內(nèi)具有大量的紅細胞，這一不穩(wěn)定的血栓特性，使得rt-PA容易進入血栓內(nèi)，并溶解纖維蛋白網(wǎng)，從而分解和破壞血栓，達到溶解血栓、促進血管再通的目的。但是如果是富含血小板的白色血栓、或者是時間較久的陳舊血栓，則由于其結(jié)構(gòu)更為致密，甚至有的血栓發(fā)生了機化和鈣化，使得rt-PA不能滲透進去，或者是滲透困難，無法溶解血栓內(nèi)的纖維蛋白網(wǎng)架結(jié)構(gòu)，自然難以達到溶栓的目的。VIDMAR等[9]通過對不同成分血栓進行分析研究，就指出富含紅細胞的紅色血栓更易于溶解，而富含血小板的白色血栓則結(jié)構(gòu)更為致密，更為難以發(fā)生溶解。在對不同成分的血栓進行的rt-PA藥物溶栓實驗中，就發(fā)現(xiàn)由于白色血栓的致密結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致血液內(nèi)的rt-PA無法有效滲透到血栓內(nèi)部，由于其無法充分接觸到纖維蛋白網(wǎng)等結(jié)構(gòu)，而使得其溶解血栓的作用大大下降[10-11]，這也就是一些病人rt-PA溶栓效果差的原因，提示這樣的病人更需要采用的是取栓治療，而非溶栓治療，因此SWI的SVS可能對于急性腦梗死治療方法選擇也具有重要的提示意義，我們將在后續(xù)的研究中進一步深入探討。根據(jù)SWI的SVS形成機制，可能對判斷血栓成分具有一定幫助。以往的研究認為SVS對急性腦梗死病人臨床預(yù)后無指示性[12-13]，本研究中我們發(fā)現(xiàn)SVS可能指示病人臨床預(yù)后較差。與以往研究不一致，我們考慮可能與樣本量較小，一些SVS陰性病人是由于血栓過小未被發(fā)現(xiàn)和識別等因素有關(guān)。我們將在以后的研究中加大樣本量等進一步研究。

綜上，我們認為SWI可以在血栓定位方面具有重要的臨床意義，此外對病人臨床預(yù)后也具有一定指示意義。因此我們認為SWI應(yīng)該作為一個常規(guī)的影像學(xué)工具應(yīng)用于急性腦梗死診斷和預(yù)后評估方面有重要的臨床意義，值得推廣。