高玉青，謝宗玉

病人男，66歲，10 d前無明顯誘因下出現(xiàn)腹脹伴疼痛。肝膽胰脾彩超示：胰頭部實(shí)性占位(符合胰腺癌表現(xiàn))，腹部CT示：胰頭占位，考慮胰腺癌。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲胎蛋白(AFP)(發(fā)光)1 504.76 ng/mL；癌胚抗原CEA(發(fā)光)15.71 ng/mL。腹部CT平掃+增強(qiáng)示:胰腺頭頸部區(qū)域不規(guī)則軟組織腫塊影，大小4.0 cm×6.4 cm×5.0 cm，邊界欠清，漸進(jìn)性中度不均勻強(qiáng)化，包膜強(qiáng)化，病灶與胰頭及胃竇分界不清，胰管輕度擴(kuò)張，腹腔腸系膜間、肝胃間隙及腹膜后見多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)狀等密度影;考慮來源于胰腺的惡性病變，胰腺癌可能大(見圖1～5)。介入導(dǎo)管室行TAI+TACEE術(shù)，選擇腹腔干行數(shù)字減影血管造影(DSA)示：動(dòng)脈期顯示肝動(dòng)脈無明顯增粗，實(shí)質(zhì)期可見肝外近肝門處團(tuán)塊狀腫瘤淡染色影，肝內(nèi)未見明顯腫瘤染色。再選擇至腸系膜上動(dòng)脈行DSA示：可見腸系膜上動(dòng)脈參與腫瘤供血，后超選至肝總動(dòng)脈灌注雷替曲賽4 mg，越過胃十二指腸動(dòng)脈，注入THP 20 mg+超液態(tài)碘化油5 mL乳劑，肝內(nèi)未見明顯碘油沉積。胰腺腫瘤穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理示：差分化腺癌，請(qǐng)上海長海醫(yī)院病理科會(huì)診考慮為胰腺原發(fā)的肝樣腺癌;免疫組織化學(xué)：CK7 2+,CK19 2+, CK20-/+, GS-6 2+, AFP 2+, GPC-3-, Hepatocyte-/+(見圖6)。

討論肝樣腺癌是肝外器官或組織中發(fā)生的具有明顯肝樣分化特征的一種少見腫瘤，通常無明顯的臨床癥狀，多數(shù)病例因AFP升高而被診斷[1]。原發(fā)于胰腺的肝樣腺癌較為罕見，影像學(xué)上多表現(xiàn)為不規(guī)則軟組織腫塊，伴壞死，密度及信號(hào)欠均勻，增強(qiáng)掃描呈輕中度不均勻強(qiáng)化，可合并肝轉(zhuǎn)移灶、腹腔及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肝樣腺癌的確診主要靠病理形態(tài)學(xué)的觀察和免疫組織化學(xué)，影像鑒別困難，主要與轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞癌、胰腺導(dǎo)管腺癌、胰腺腺泡細(xì)胞癌等有AFP升高的胰腺腫瘤相鑒別。

胰腺肝樣腺癌由于缺乏特征性的臨床特征，術(shù)前診斷仍具有挑戰(zhàn)性，而影像學(xué)檢查有助于明確病灶部位、大小、侵犯范圍及是否伴有轉(zhuǎn)移，可為臨床診斷及治療提供依據(jù)。