翁郁玲 趙丹 吳天紅

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)作為一種傷口小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)的手術(shù)方式在臨床上獲得了較多的應(yīng)用。在腹腔鏡手術(shù)中，人工氣腹的建立能夠有效的將臟器與腹膜分離，擴(kuò)大腹腔，從而方便手術(shù)進(jìn)行并防止操作造成不必要的損傷。有研究顯示［1-3］，腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹的使用會(huì)對(duì)人體的生理功能造成一定的影響，與患者出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)存在著一定的相關(guān)性。CO2氣腹導(dǎo)致的POCD 可能與氣腹壓力、機(jī)體吸收CO2造成的高碳酸血癥等因素有關(guān)。本次研究對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)中不同壓力CO2氣腹對(duì)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響進(jìn)行了研究和討論，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018 年10 月～2020 年10 月120 例行婦科腹腔鏡手術(shù)患者為研究對(duì)象，患者均為美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者病情診斷明確并接受腹腔鏡手術(shù)治療，無(wú)手術(shù)禁忌證以及其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變；術(shù)前MMSE 評(píng)分≥24 分；氣腹時(shí)間1～3 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神病史或相關(guān)服藥史；存在認(rèn)知功能障礙或因其他原因無(wú)法完成神經(jīng)精神功能測(cè)驗(yàn)；合并感染或術(shù)中低血壓持續(xù)10 min 以上；手術(shù)過(guò)程中因其他因素改為開(kāi)放手術(shù)?；颊吣挲g25～60 歲，平均年齡(40.85±6.39)歲。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為L(zhǎng) 組、M 組、H 組，各40 例。L 組患者手術(shù)時(shí)間75～150 min，平均手術(shù)時(shí)間(122.6±30.38)min，麻醉時(shí)間90～180 min，平均麻醉時(shí)間(142.36±25.78)min；M 組患者手術(shù)時(shí)間80～150 min，平均手術(shù)時(shí)間(123.72±33.09)min，麻醉時(shí)間90～180 min，平均麻醉時(shí)間(141.67±22.13)min；H 組患者手術(shù)時(shí)間80～160 min，平均手術(shù)時(shí)間(123.05±29.77)min，麻醉時(shí)間90～180 min，平均麻醉時(shí)間(142.18±26.93)min。三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者完善術(shù)前檢查、備皮工作。進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)使用心電圖、動(dòng)脈血壓、脈搏血氧飽和度等生命體征監(jiān)測(cè)。建立靜脈通道，注射6 羥乙基淀粉8～10 ml/(kg·h)擴(kuò)充血容量。麻醉誘導(dǎo)前患者以氧流量6～8 L/min 充分吸氧去氮3 min 后靜脈注射咪達(dá)唑侖0.01 mg/kg、芬太尼1 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.01 mg/kg，2 min 后依次靜脈快速推注依托咪酯0.3 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.09 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、芬太尼1 μg/kg。對(duì)患者氣管插管后行機(jī)械通氣，呼吸機(jī)參數(shù)：潮氣量6 ml/kg，通氣頻率12～14 次/min，呼吸比1∶2，吸入氧流量2 L/min。術(shù)中持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1～1.0 μg/(kg·min)、丙泊酚50～100 μg/(kg·min)，調(diào)整用量保持患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、麻醉深度指數(shù)45～60。根據(jù)肌松監(jiān)測(cè)調(diào)整順苯磺酸阿曲庫(kù)銨靜脈泵注速度為0.06～0.15 mg/(kg·min)。常規(guī)進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，于患者臍輪上緣縱向切口，刺入氣腹針，充入CO2，三組分別采取不同的氣腹壓力(L 組11 mm Hg、M 組13 mm Hg、H 組15 mm Hg)。手術(shù)結(jié)束前15 min 停止順苯磺酸阿曲庫(kù)銨的輸注。手術(shù)結(jié)束待患者完全清醒后拔出喉罩并轉(zhuǎn)送至麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PACU)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比三組認(rèn)知功能，血清NSE、S-100β 水平及三組COR、NE、PGE2水平。術(shù)前24 h、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h 使用MMSE 量表評(píng)估患者認(rèn)知功能；于T1、T2、T3、T4時(shí)取患者靜脈血并測(cè)定血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuronspecific enolase，NSE)、S-100β 蛋白以及COR、NE、PGE2水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組認(rèn)知功能對(duì)比 術(shù)前24 h、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h，L 組MMSE 評(píng)分分別為(27.63±1.62)、(27.82±0.97)、(27.99±0.92)分；M 組MMSE 評(píng)分分別為(27.38±1.29)、(27.13±1.73)、(27.62±1.45)分；H 組MMSE 評(píng)分分別為(27.44±1.57)、(27.52±1.85)、(27.94±1.06)分。三組術(shù)前24 h、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h 的MMSE 評(píng)分組間、組內(nèi)對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 三組血清NSE、S-100β 水平對(duì)比 L 組與M 組T2、T3的NSE 水平均低于H 組，T2的S-100β 水平均低于H 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 三組COR、NE、PGE2水平對(duì)比 三組T2、T3、T4的COR 水平對(duì)比，L 組＜M 組＜H 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；H 組、M 組T3、T4的NE 水平與T2、T3、T4的PGE2水平明顯高于L 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 三組血清NSE、S-100β 水平對(duì)比()

表1 三組血清NSE、S-100β 水平對(duì)比()

注：與H 組對(duì)比,aP＜0.05

表2 三組血清COR、NE、PGE2水平對(duì)比()

表2 三組血清COR、NE、PGE2水平對(duì)比()

注：與L 組對(duì)比,aP＜0.05；與M 組對(duì)比,bP＜0.05

3 討論

婦科臨床實(shí)踐中，有較多的疾病需要通過(guò)手術(shù)方式來(lái)進(jìn)行治療，如婦科腫瘤、異位妊娠等。有相關(guān)研究顯示［4，5］，通過(guò)運(yùn)用腹腔鏡手術(shù)對(duì)早期宮頸癌、異位妊娠等疾病進(jìn)行治療，其相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)患者術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)明顯改善、術(shù)后感染、并發(fā)癥較少。鮑寧等［6］的研究顯示，婦科腹腔鏡手術(shù)中，氣腹組的MMSE 評(píng)分較非氣腹組明顯降低，CO2氣腹對(duì)患者的早期認(rèn)知功能存在一定影響。由此可見(jiàn)，在腹腔鏡手術(shù)中還有著一些問(wèn)題需要進(jìn)一步研究，其中腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹使用對(duì)患者POCD 發(fā)生的影響需要引起臨床工作者的注意。

在本次研究中，對(duì)不同CO2氣腹壓力下婦科腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)后早期認(rèn)知功能進(jìn)行了評(píng)估對(duì)比，結(jié)果顯示，三組術(shù)前24 h、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h的MMSE 評(píng)分組間、組內(nèi)對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。提示CO2氣腹壓力在11～15 mm Hg 間對(duì)于患者術(shù)后早期認(rèn)知功能并無(wú)顯著影響。

S-100β 蛋白與NSE 是反映腦損傷的神經(jīng)化學(xué)標(biāo)志物，可用于評(píng)估腦損傷嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后［7-9］。S-100β 具有影響神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)、增值、分化以及保持鈣穩(wěn)態(tài)的作用，對(duì)于人體的學(xué)習(xí)記憶能力有著一定影響，當(dāng)發(fā)生腦損傷時(shí)，S-100β 會(huì)進(jìn)入腦脊液然后經(jīng)由受損的血腦屏障進(jìn)入血液［10-12］，使血液中S-100β 水平明顯升高。NSE 主要分布于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中，當(dāng)出現(xiàn)腦損傷時(shí)，NSE 能夠從受損的神經(jīng)元中漏出并進(jìn)入體循環(huán)中［13，14］。

本次研究中，對(duì)不同CO2氣腹壓力下患者的血清S-100β 和NSE 水平進(jìn)行了觀察對(duì)比，結(jié)果顯示，L 組與M 組T2、T3的NSE 水平均低于H 組，T2的S-100β水平均低于H 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示在高壓力下，患者出現(xiàn)的腦損傷情況要更大但并未對(duì)患者認(rèn)知功能造成明顯影響。

此外，本次研究還對(duì)患者的COR、NE、PGE2水平變化情況進(jìn)行了觀察比較，結(jié)果顯示，三組T2、T3、T4的COR 水平對(duì)比，L 組＜M 組＜H 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；H 組、M 組T3、T4的NE 水平與T2、T3、T4的PGE2水平明顯高于L 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示在中、高壓力下，患者雖然認(rèn)知功能并未出現(xiàn)明顯降低，但其機(jī)體卻發(fā)生了更加強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，與S-100β 蛋白與NSE 的升高可能存在著一定的聯(lián)系。

綜上所述，在婦科腹腔鏡手術(shù)中，不同壓力CO2氣腹對(duì)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能無(wú)明顯影響，但較高壓力下患者血液S-100β 蛋白與NSE 水平出現(xiàn)了一定的升高，且機(jī)體表現(xiàn)出更為強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。對(duì)于高壓力CO2氣腹導(dǎo)致的患者激素水平與血?dú)夥治龅淖兓c神經(jīng)化學(xué)標(biāo)志物的釋放之間的聯(lián)系以及CO2氣腹對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響機(jī)制還有待進(jìn)一步的探索研究。