郝建偉

靜脈血栓為靜脈常見的急性非化膿性炎癥，靜脈血栓部位主要集中在下肢深靜脈及四肢淺靜脈，其中DVT 最為常見［1］。骨科手術(shù)自身就是引起DVT 形成的原因之一，當(dāng)前公認(rèn)的DVT 形成原因包括血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷(免疫損傷、化學(xué)損傷及感染等)、靜脈血流緩慢(術(shù)后長期臥床)等，下肢骨折手術(shù)后患者兼具這三個(gè)因素，因此患者術(shù)后常見DVT 發(fā)生，DVT 病情嚴(yán)重時(shí)血栓脫落引起肺栓塞，對(duì)患者的生命安全帶來極大威脅［2］。DVT 患者以下肢腫脹為常見臨床表現(xiàn)，但是這一癥狀容易被炎癥、骨折損傷等掩蓋而容易出現(xiàn)漏診。實(shí)驗(yàn)室檢查在DVT 診斷中具有非常重要的地位，本次研究主要探討檢測下肢骨折術(shù)后患者血清中D-D、FM、TM 的價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年3 月～2020 年3 月期間180 例下肢骨折手術(shù)患者，依據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)DVT 將患者分為觀察組(發(fā)生DVT，44 例)及對(duì)照組(未發(fā)生DVT，136 例)。觀察組中，男26 例，女18 例；年齡18～77 歲，平均年齡(50.26±13.20)歲。對(duì)照組中，男82 例，女54 例；年齡18～75 歲，平均年齡(50.88±13.97)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第3版)》［3］診斷DVT。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為下肢骨折，包括踝關(guān)節(jié)骨折、膝關(guān)節(jié)骨折、脛腓骨骨折；②接受手術(shù)治療；③年齡≥18 歲，性別不限；④骨折至手術(shù)時(shí)間≤2 周。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折；②骨折前合并其他原因引起的DVT；③圍生期婦女；④病理性骨折；⑤凝血功能異常，或正在接受抗凝治療。

1.2 方法 對(duì)所有患者給予外科手術(shù)治療，術(shù)后4 d采取患者晨起空腹靜脈血10 ml，以3500 r/min 離心10 min，分離血清后-80℃冰箱保存。采用化學(xué)發(fā)光酶測定法進(jìn)行TM 測定，免疫比濁法測定FM，膠乳免疫比濁法測定D-D。由威士達(dá)醫(yī)療有限公司提供FM、TM 及D-D試劑盒，西門子公司提供化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，日本Sysmex 株式會(huì)社提供全自動(dòng)血凝分析儀。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者的D-D、FM、TM 測定結(jié)果。兩組患者均采用西門子ACUSO X700 彩超進(jìn)行診斷，將超聲檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察聯(lián)合測定三種指標(biāo)與單獨(dú)應(yīng)用三種指標(biāo)對(duì)DVT 診斷的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的D-D、FM、TM 測定結(jié)果對(duì)比 觀察組的D-D、FM、TM 均高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 D-D、FM、TM 診斷DVT 的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率對(duì)比 聯(lián)合測定對(duì)DVT 的診斷敏感度、特異度及準(zhǔn)確率均高于單獨(dú)測定，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者的D-D、FM、TM 測定結(jié)果對(duì)比()

表1 兩組患者的D-D、FM、TM 測定結(jié)果對(duì)比()

注：與對(duì)照組對(duì)比，aP＜0.05

表2 D-D、FM、TM 診斷DVT 的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率對(duì)比(%)

3 討論

骨科手術(shù)常見DVT 這一并發(fā)癥，楊琨等［4］報(bào)道膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者的DVT 發(fā)生率高達(dá)35.21%；李杰等［5］報(bào)道脛腓骨骨折患者圍術(shù)期DVT 發(fā)生率高達(dá)30.00%。下肢骨折手術(shù)操作可引起血液高凝，外加術(shù)后患肢制動(dòng)、長期臥床、加壓包扎等均可引起血液瘀滯、血流緩慢，患者容易出現(xiàn)自發(fā)性血管內(nèi)凝血，引起DVT 形成。炎癥反應(yīng)、手術(shù)、骨折損傷等都可引起患者出現(xiàn)肢體腫脹的表現(xiàn)，這些癥狀與DVT 典型癥狀混淆而增加早期鑒別診斷難度。

當(dāng)前進(jìn)行診斷時(shí)主要是結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測來初步診斷，單獨(dú)通過臨床表現(xiàn)診斷DVT 的誤診率較高，甚至可達(dá)到20%，因此診斷時(shí)必須結(jié)合相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。D-D 是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后經(jīng)纖溶酶水解而形成的特異性降解產(chǎn)物，血清D-D 水平反映了人體凝血狀態(tài)及纖溶活性，在靜脈血栓的診斷及評(píng)估方面應(yīng)用廣泛［6］。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的D-D、FM、TM 均高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這與相關(guān)研究的觀點(diǎn)是符合的。本次研究中，單獨(dú)應(yīng)用D-D 診斷DVT 的敏感度為61.36%，特異度為75.74%，準(zhǔn)確率為72.22%。血清D-D 水平受到應(yīng)激反應(yīng)及炎癥、外傷、惡性腫瘤等的影響而增高，這造成其特異度不高，可應(yīng)用于排除DVT，但是應(yīng)用于DVT的預(yù)測及診斷中容易出現(xiàn)誤診。

FM 為凝血酶作用于纖維蛋白原后水解產(chǎn)生，其可應(yīng)用于評(píng)估凝血酶的活性。FM 為血管生成、釋放，血清中FM 水平增高是彌漫性纖維蛋白生成的信號(hào)，提示血栓即將形成。健康人群的血液FM 水平極低，其表達(dá)增高提示凝血系統(tǒng)激活，血液高凝［7］。從本次研究結(jié)果上看來，DVT 組患者的FM 水平高于非DVT 組，提示其可以應(yīng)用于判斷是否發(fā)生DVT。本次研究中，單獨(dú)依據(jù)FM 水平來診斷DVT 的敏感度較低，僅為59.09%，特異度較高，達(dá)到82.35%，準(zhǔn)確率為76.67%，與D-D 診斷相比，F(xiàn)M 診斷DVT 的敏感度略低，但是特異度增高，準(zhǔn)確率略高，整體看來單獨(dú)應(yīng)用FM 診斷DVT 也容易出現(xiàn)誤診、漏診。

TM 通常為內(nèi)皮細(xì)胞表面表達(dá)，凝血酶作用下將TM 的細(xì)胞外段切割，對(duì)胞外段TM 進(jìn)行測定，可用于評(píng)估內(nèi)皮細(xì)胞活化情況，因此TM 也是DVT 形成的重要標(biāo)志物［8］。本次研究中，DVT 患者的血清TM 水平高于非DVT 患者，提示DVT 患者存在血管內(nèi)皮細(xì)胞活化，其原因可能與手術(shù)刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞活化、凝血酶刺激內(nèi)皮細(xì)胞而釋放TM 有關(guān)。TM 應(yīng)用于DVT 診斷中，其敏感度為63.64%，特異度為86.76%，準(zhǔn)確率為81.11%，可見其敏感度較差，但是具有較高的特異度，不適用于DVT 的篩查，但應(yīng)用于DVT 的預(yù)測、確診價(jià)值較高。

考慮到全身代謝對(duì)各指標(biāo)的影響，外加單一指標(biāo)僅從某個(gè)方面來反映DVT 形成，因此本次研究探討了測定D-D、FM、TM 對(duì)下肢骨折術(shù)后DVT 的診斷價(jià)值。研究結(jié)果顯示，聯(lián)合測定對(duì)DVT 的診斷敏感度、特異度及準(zhǔn)確率均高于單獨(dú)測定，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示聯(lián)合應(yīng)用D-D、FM、TM 可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，可提高對(duì)下肢骨折患者術(shù)后DVT 的診斷效能。

綜上所述，下肢骨折術(shù)后發(fā)生DVT 的患者D-D、FM、TM 表達(dá)增高，測定D-D、FM、TM 可應(yīng)用于DVT 防治，聯(lián)合測定D-D、FM、TM 可提高對(duì)DVT 的診斷效能。