馬永靜

當(dāng)前血液凈化技術(shù)在成人腎臟病治療中發(fā)展較為迅猛，血液凈化技術(shù)已經(jīng)從單純的腎臟病領(lǐng)域發(fā)展到部分替代利用體外循環(huán)治療、支持器官功能的技術(shù)及方法。但血液凈化技術(shù)在兒科領(lǐng)域起步較晚，近年來(lái)隨著兒童重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，血液凈化技術(shù)也在兒科得到一定發(fā)展，不僅可用于救治重癥腎衰竭患兒，也可應(yīng)用在其他非腎臟疾病的領(lǐng)域[1-2]。其中持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)主要通過(guò)對(duì)流原理，清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)等分子物質(zhì)，在兒童重癥監(jiān)護(hù)室中應(yīng)用得到肯定[3]。但因兒童生理的特殊要求，對(duì)血液凈化具有更高要求，治療過(guò)程中并發(fā)癥較多，若不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，故尋求其并發(fā)癥發(fā)生的影響因素十分必要，對(duì)促進(jìn)患兒預(yù)后具有重要作用[4]。但目前臨床對(duì)該并發(fā)癥發(fā)生的影響因素研究相對(duì)較少，且尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，基于此背景，本研究旨在回顧性分析兒童重癥監(jiān)護(hù)室CVVH治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的影響因素，為臨床診治提供重要參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧分析的方法，選擇2016年1月—2019年1月我院兒童重癥監(jiān)護(hù)室接受的80例行CVVH治療的患兒為研究對(duì)象，其中男42例，女38例；年齡2個(gè)月至14歲(6.52±1.33)歲；體重5～60(24.25±1.33)kg。根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生情況將其分為發(fā)生并發(fā)癥組和未發(fā)生并發(fā)癥組。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒臨床資料均完整，且影像學(xué)圖像清晰；所有患兒月齡≥28 d；治療依從性較高；患兒均接收在重癥監(jiān)護(hù)室行CVVH治療；患兒家屬對(duì)患兒資料采集及閱覽知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝等重要臟器發(fā)生病變者；單獨(dú)采用血漿置換治療或單獨(dú)采用血液灌流治療；先天性心臟病患兒。

1.2 研究方法 設(shè)計(jì)臨床資料調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括患兒基本信息、基本疾病情況、住院治療情況、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)等。①患兒基本信息：包括性別、年齡、體重等；②患兒基本疾病情況：主要包括疾病類(lèi)型(中毒、腎功能不全或衰竭、其他)、有無(wú)中樞神經(jīng)受損；③治療情況：CVVH治療總時(shí)間、住院時(shí)間、是否進(jìn)行其他常規(guī)藥物治療、是否給予專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、是否進(jìn)行抗凝劑劑量管理；③實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)：采取患兒入院時(shí)清晨空腹血3 mL，注入抗凝管內(nèi)充分混勻，采用酶偶聯(lián)速率法測(cè)定血肌酐(serum creatinine，Scr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)含量，并采用血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)患兒白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)以及血小板(platelet，PLT)等水平。通過(guò)Logistic回歸分析誘發(fā)兒童重癥監(jiān)護(hù)室CVVH治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 兒童重癥監(jiān)護(hù)室CVVH治療并發(fā)癥發(fā)生情況 本研究中80例患兒經(jīng)CVVH治療共38例患兒發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為47.50%。其中有12例患兒發(fā)生血糖升高，占31.58%；8例患兒發(fā)生電解質(zhì)異常，占21.05%；8例發(fā)生體溫下降，占21.05%；5例發(fā)生非計(jì)劃停機(jī)，占13.16%；3例發(fā)生出血，占8.97.89%；2例發(fā)生血壓下降，占5.26%。

2.2 兒童重癥監(jiān)護(hù)室CVVH治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的影響因素

2.2.1 兒童重癥監(jiān)護(hù)室CVVH治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的影響因素單因素分析 經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，年齡、體重、CVVH治療總時(shí)間、是否給予專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、是否進(jìn)行抗凝劑劑量管理、抗凝治療方式是CVVH治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兒童重癥監(jiān)護(hù)室CVVH治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

(續(xù)表)

2.2.2 兒童重癥監(jiān)護(hù)室CVVH治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的影響因素多因素分析 將單因素分析證實(shí)為可能的影響因素納為自變量，并對(duì)其進(jìn)行賦值(年齡：≤10歲=1，>10歲=0；體重：≥30 kg=1，<30 kg=0；CVVH治療總時(shí)間：≥10 h=1，<10 h=0；是否給予專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：是=1，否=0；是否進(jìn)行抗凝劑劑量管理：是=1，否=0；抗凝治療方式：全身肝素抗凝法=1，局部枸櫞酸抗凝法=0)。將是否發(fā)生并發(fā)癥作為因變量，經(jīng)多項(xiàng)非條件Logistic回歸分析檢驗(yàn)結(jié)果顯示，年齡、體重、CVVH治療總時(shí)間、是否給予專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、是否進(jìn)行抗凝劑劑量管理、抗凝治療方式均可能是導(dǎo)致兒童重癥監(jiān)護(hù)室CVVH治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兒童重癥監(jiān)護(hù)室CVVH治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

3 討論

近年來(lái)，連續(xù)性血液凈化成為急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一，是多種危重癥病救治的必需輔助治療措施，廣泛應(yīng)用在腎臟疾病或者其他疾病領(lǐng)域[5-6]。其中CVVH是通過(guò)對(duì)流原理清除中分子溶質(zhì)，特別是以炎癥介質(zhì)為主，常應(yīng)用在嚴(yán)重膿毒癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征患兒中[7]。在國(guó)內(nèi)兒童引入連續(xù)性血液凈化時(shí)間較短，臨床有研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)將其應(yīng)用在嚴(yán)重膿毒癥、多器官功能衰竭患兒中，具有較好的療效，可改善預(yù)后[8-9]。隨著CVVH在兒科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，其相應(yīng)并發(fā)癥也逐漸出現(xiàn)，且找出并發(fā)癥影響因素成為臨床研究重點(diǎn)[10]。目前，我國(guó)對(duì)此類(lèi)研究并不多見(jiàn)，且尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，本研究通過(guò)收集并觀察重癥監(jiān)護(hù)室CVVH治療患兒的臨床資料，旨在找出可能的影響因素，為未來(lái)制定合理的防治方案提供參考。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)生并發(fā)癥的重癥監(jiān)護(hù)室患兒年齡、體重、CVVH治療總時(shí)間、是否給予專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、是否進(jìn)行抗凝劑劑量管理、抗凝治療方式與未發(fā)生并發(fā)癥組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)非條件多項(xiàng)Logistic回歸分析多因素檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，上述變量均可能是并發(fā)癥發(fā)生的影響因素。分析其原因在于，血液凈化過(guò)程中大量血液通過(guò)體外循環(huán)管路時(shí)可能會(huì)發(fā)生熱量丟失，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)體溫下降等并發(fā)癥；年齡較小且體重較低患兒，當(dāng)機(jī)體受到外界干擾后，其調(diào)節(jié)及代償能力較弱，且其血容量相對(duì)較少，加之血液凈化時(shí)常應(yīng)用在急危重癥患兒，使得其更容易發(fā)生低體溫、血糖異常、水電解質(zhì)異常等并發(fā)癥[11-13]。目前臨床應(yīng)用的血液凈化機(jī)通過(guò)濾器后回血管路，可在一定程度上起到加溫作用，但是效果仍然不夠，故今后臨床操作護(hù)理上可采用變溫毯進(jìn)行加熱等處理，使患兒體溫逐漸維持在正常范圍[14-16]。此外，臨床在治療中應(yīng)根據(jù)患兒病情，加強(qiáng)內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)調(diào)整置換液各電解質(zhì)的濃度，進(jìn)而保持水、電解質(zhì)的平衡[17]。CVVH治療的主要目的是通過(guò)對(duì)流原理、吸附作用從而達(dá)到機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，故CVVH治療總時(shí)間較長(zhǎng)的患兒，其血糖水平更加穩(wěn)定。臨床在治療中可根據(jù)患兒具體情況適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間[18]。在治療過(guò)程中由于抗凝劑的使用，護(hù)理應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)患兒凝血狀況，根據(jù)患兒具體病情調(diào)整抗凝劑的劑量，可有效避免出血等并發(fā)癥的發(fā)生[19]。在CVVH治療過(guò)程中既清除了BUN、Scr以及其他代謝產(chǎn)物，也清除部分營(yíng)養(yǎng)素，使?fàn)I養(yǎng)素的丟失量多于普通血液透析治療，故在CVVH治療中應(yīng)根據(jù)患兒情況，與專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)師配合，保證為患兒提供充足的營(yíng)養(yǎng)素以及熱量[20]。在血液凈化中兒童常應(yīng)用的抗凝方法為全身肝素及局部枸櫞酸抗凝法，選擇合適的抗凝方法對(duì)降低并發(fā)癥十分重要。其中肝素抗凝過(guò)程中會(huì)進(jìn)入機(jī)體內(nèi)并產(chǎn)生蓄積，繼而增加出血等并發(fā)癥發(fā)生；局部枸櫞酸抗凝法被推薦為患兒進(jìn)行CVVH治療的首選抗凝方式，抗凝效果較理想[21-22]。

綜上所述，年齡、體重、CVVH治療總時(shí)間、是否給予專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、是否進(jìn)行抗凝劑劑量管理、抗凝治療方式均可能是導(dǎo)致兒童重癥監(jiān)護(hù)室CVVH治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的影響因素，臨床需重點(diǎn)關(guān)注并予以相應(yīng)干預(yù)措施，以降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。