王懷松，武文甲，趙勝輝

道德困境[1]即由于體制的限制,個體無法做出自身認為正確的事情時所產(chǎn)生的痛苦感受。護理倫理決策[2]即護理工作中的倫理決策,是護理人員在遭遇倫理困境時,根據(jù)護理倫理理論、原則、規(guī)范來思考問題,以做出恰當?shù)摹⒎献o理倫理的決策的過程。職業(yè)倦怠是由Maslach等[3]提出的,指個體由于長期工作的壓力而造成的心理綜合征。包括情感衰竭、去人格化和低個人成就感3個核心內(nèi)容。目前，對護士的道德困境、倫理決策和職業(yè)倦怠三者獨立的相關(guān)研究有很多，以病房護士為研究對象多見。研究表明，道德困境和倫理決策會加重 ICU 護士的職業(yè)倦怠，ICU作為收治急危重癥病人的地方，病人病情以急、危、重為特點，而心臟外科ICU更是如此，心臟外科ICU的護士經(jīng)常面臨身體上和心理上的巨大壓力，極易發(fā)生職業(yè)倦怠[4]。本研究調(diào)查武漢市2所三級甲等醫(yī)院心臟外科ICU護士的道德困境、倫理決策和職業(yè)倦怠的現(xiàn)狀及其相關(guān)性，希望能夠為護理管理者提供相關(guān)理論依據(jù)及建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年8月—2019年9月武漢市2所三級甲等醫(yī)院108名心臟外科ICU護士為研究對象。納入標準：①通過護士執(zhí)業(yè)資格證考試;②從事ICU臨床工作≥1年;③自愿參加本次調(diào)查研究。排除標準:進修、輪轉(zhuǎn)等人員。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況調(diào)查表 一般資料問卷包括年齡、性別、婚姻狀況、工作年限、所在醫(yī)院、人事狀況、學歷、職稱、每班平均工作時長、每班平均照顧病人數(shù)等基本信息。

1.2.2 護士道德困境量表 采用孫霞[5]翻譯的中文版護士道德困境量表，包括個體責任、未能維護病人最大利益、價值沖突、損害病人利益4個維度，每個維度分為道德困境狀況發(fā)生的頻率和造成的困擾程度2項，按0～4級評分：發(fā)生頻率0分代表從未發(fā)生,4分代表非常頻繁；困擾程度0分代表沒有困擾,4分代表嚴重困擾。每個條目的得分為道德困境頻率和道德困境強度的乘積，量表得分為各條目得分之和。該量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.909，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.879。

1.2.3 護士倫理決策量表 采用朱磊等[6]翻譯的護士倫理決策量表，量表分為若干個故事和場景，每個故事或場景后有5～7個護理行為，護理行為分為推薦的、不推薦、不明確3類，受試者需對同一護理行為回答2次，A列反映護士具備的護理倫理理論知識(倫理決策選擇)，B列則反映護士的護理倫理行動能力(倫理決策行動)。采用Likert 5級計分，5分代表非常同意，1分代表非常不同意。問卷總分為A、B兩列得分之和。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.839。

1.2.4 護士職業(yè)倦怠量表 采用唐穎等[7]翻譯的中文版護士職業(yè)倦怠量表，該量表包括工作環(huán)境特征、倦怠、積極人格特征、應(yīng)對策略及倦怠結(jié)局5個維度,共65個條目,采用1～4級評分法,其中條目29～40、41～43、44、46、47為反向計分題,總分越高表示倦怠程度越高。

1.3 資料收集方法 采用問卷調(diào)查法，調(diào)查前取得護士長同意，發(fā)放調(diào)查問卷時采用統(tǒng)一提示語，并對各條目逐一解釋，當場收回。共發(fā)放問卷120份，剔除不合格問卷12份，有效問卷108份，有效回收率為90% 。

2 結(jié)果

2.1 護士一般資料 護士108人，其中男16人，女92人；年齡(30.81±5.11)歲；學歷：?？?人，本科102人；工作年限(8.45±5.715)年；職稱：護士23人，護師47人，主管護師38人；編制：正式編制9人，人事代理4人，合同制95人；婚姻：未婚47人，已婚59人，離異2人；每班工作時間(8.28±0.99)h；每班照顧病人數(shù)(3.49±0.99)例。

2.2 護士道德困境現(xiàn)狀和護士倫理決策現(xiàn)狀 護士道德困境總分為(66.46±35.81)分，個體責任為(24.35±17.08)分，未能維護病人最大利益為(15.20±10.21)分，價值沖突為(20.22±10.96)分，損害病人利益為(8.32±5.99)分。其中道德困境狀況發(fā)生的頻率條目均分為1.15分，道德困境造成的困擾程度條目均分為1.56分。護士倫理決策總分為(173.45±19.16)分，倫理決策選擇為(91.60±12.46)分，倫理決策行動為(81.85±9.60)分。

2.3 護士職業(yè)倦怠現(xiàn)狀 護士職業(yè)倦怠總分為(130.76±27.86)分，工作環(huán)境特征為(41.44±9.02)分，倦怠為(26.51±6.10)分，積極人格特征為(-18.49±4.23)分，應(yīng)對策略為(-2.60±2.98)分，倦怠結(jié)局為(44.56±10.79)分。

2.4 護士道德困境與護士職業(yè)倦怠的相關(guān)性分析(見表1)

表1 護士道德困境與職業(yè)倦怠的相關(guān)性分析(r值)

2.5 護士倫理決策與職業(yè)倦怠的相關(guān)性分析(見表2)

表2 護士倫理決策與職業(yè)倦怠的相關(guān)性分析 (r值)

2.6 護士倫理決策與道德困境的相關(guān)性分析(見表3)

表3 護士倫理決策與道德困境的相關(guān)性分析(r值)

3 討論

3.1 心臟外科ICU護士道德困境現(xiàn)狀 調(diào)查結(jié)果顯示，心臟外科ICU護士道德困境狀況發(fā)生的頻率條目均分為1.15分，道德困境造成的困擾程度條目均分為1.56分，得分高于孫霞等[8]對一般科室0.90分和1.02分的調(diào)查結(jié)果和高峰等[9]1.07分和1.04分，且高于武寧等[10]1.18分和1.14分的研究結(jié)果。此次調(diào)查結(jié)果的不同，可能與調(diào)查對象有關(guān)，ICU護士相比于一般臨床護士來講，既要面對病人被病痛折磨和死亡的殘酷現(xiàn)實,又要面對與家屬溝通的考驗,容易加重心理負荷和身體負擔[11],而心臟外科ICU病人死亡率高,護士常常要面對病人瀕臨死亡和死亡情景，又或者是生離死別的場面[12]，還會經(jīng)常面臨一些倫理抉擇問題，導致其道德困境高于其他臨床護士和其他ICU水平，雖然本次的調(diào)查結(jié)果表明心臟外科ICU護士道德困境頻率得分和道德困境強度得分水平不高，但是作為護理管理者仍然不能忽視這方面的問題，林麗艷等[13]的研究表明ICU護士的道德困境水平越高,其職業(yè)認同感越低。章志偉等[14]的研究表明ICU護士道德困境越嚴重,其職業(yè)倦怠越明顯。因此，護理管理者應(yīng)該密切關(guān)注心臟外科ICU護士的道德困境水平，定期舉行有關(guān)倫理道德的健康教育,減輕其倫理道德困境，而心臟外科ICU護士在遇到道德困境時，應(yīng)該積極尋求身邊人的幫助,保持樂觀心態(tài),并善于總結(jié)經(jīng)驗，及早走出道德困境。

3.2 心臟外科ICU護士倫理決策現(xiàn)狀 調(diào)查結(jié)果顯示，心臟外科護士倫理決策總分為(173.45±19.16)分，倫理決策選擇為(91.60±12.46)分，倫理決策行動為(81.85±9.60)分，得分處于中等偏下水平，得分低于高靜等[15]對一般護士的調(diào)查結(jié)果，同時也低于賈秀麗等[16]對ICU護士的調(diào)查結(jié)果。隨著國家對國民衛(wèi)生保健的重視，護理人員要在自己的工作中做出一定的倫理抉擇和倫理行動,而護理人員的決策往往會影響病人的權(quán)益,因此護理倫理決策能力應(yīng)該是所有護士必備的素質(zhì)之一，尤其是ICU護士。相關(guān)研究表明，護理管理者應(yīng)該從提高ICU護士的護理倫理教育、宗教與文化相結(jié)合、總結(jié)個人經(jīng)驗、形成批判性思維等多種方式來提高心臟外科ICU護士的倫理決策水平[17]。當然，作為臨床工作者，ICU護士也應(yīng)當主動提高自己的護理決策能力，在護理過程中提出自己的看法，并積極與醫(yī)生展開密切合作，共同維護好病人健康。

3.3 心臟外科ICU護士道德困境與職業(yè)倦怠的相關(guān)性分析 調(diào)查結(jié)果顯示，心臟外科ICU護士道德困境和職業(yè)倦怠呈正相關(guān)(r=0.312,P<0.05)，即護士的道德困境越嚴重，護士的職業(yè)倦怠越明顯。這與譚開宇等[18-19]的研究結(jié)果一致。在ICU護理工作表現(xiàn)出病情變化快、突發(fā)事件多、責任重大、護理工作勞動強度大等特點[11]，而心臟外科ICU更為突出，護士除了每天要面對不同年齡階段、不同心血管疾病、術(shù)前或術(shù)后重癥病人，還充當著管理病人的角色。由于當前醫(yī)療的局限性和醫(yī)療費用高等諸多原因，ICU護士面臨豐滿的理想和真實的現(xiàn)實之間的巨大落差，這無形之中使ICU護士陷入了道德困境，再加上巨大的工作量，極易引起ICU護士的身體上和心理上的壓力，更容易造成ICU護士的職業(yè)倦怠。

3.4 心臟外科ICU護士倫理決策能力與職業(yè)倦怠的相關(guān)性分析 調(diào)查結(jié)果顯示，心臟外科ICU護士倫理決策中的行動維度與護士的職業(yè)倦怠呈負相關(guān)(r=-0.258,P<0.05)。在臨床工作中ICU護士負責急危重癥病人所有的治療和基礎(chǔ)護理工作，工作時間長，壓力大，難免會經(jīng)常遇到各種各樣的護理問題，需要ICU護士及時準確做出護理決策。而研究表明雖然臨床護士對護理倫理決策的基礎(chǔ)知識掌握較好，但是在實際工作中并不能完全做出正確的行動，這可能與醫(yī)療過程中以醫(yī)生為主導的現(xiàn)狀有關(guān)[20]。而Ohnishi等[21]的研究表明，職業(yè)倦怠是影響護士在臨床倫理行動和倫理選擇不一樣的原因。因此，培養(yǎng)護士做出正確的決策應(yīng)當引起護理管理者的重視。一方面，管理者可以通過鼓勵I(lǐng)CU護士在臨床工作中與醫(yī)生展開合作，積極發(fā)揮護理決策作用；另一方面，也可以通過采取各種措施降低護士職業(yè)倦怠來提高ICU護士的倫理決策行動能力。

3.5 心臟外科ICU護士道德困境與倫理決策的相關(guān)性分析 調(diào)查結(jié)果表明，心臟外科ICU護士倫理決策與道德困境呈負相關(guān)(r=-0.232,P<0.05)，即護士倫理決策能力越低，其道德困境越高。此次調(diào)查結(jié)果中護士的倫理決策能力與其道德困境中的價值沖突維度呈負相關(guān)，這與武寧等[22]研究的護士道德困境主要來源是價值沖突結(jié)論一致。另外，調(diào)查結(jié)果還表明護士的倫理決策能力與其道德困境中的個體責任維度有相關(guān)性，這可能與臨床工作中實行ICU護士的責任制整體護理有關(guān)。根據(jù)此次調(diào)查結(jié)果，建議護理管理者重視對心臟外科ICU護士在價值沖突方面和個體責任方面的教育和培訓，減輕其道德困境水平，提高服務(wù)質(zhì)量。

4 小結(jié)

心臟外科ICU護士長期處于高壓、高負荷的工作狀態(tài)，其道德困境和職業(yè)倦怠高于其他病房護士和ICU護士，倫理決策能力也亟待提高。如何能更好地減輕心臟外科ICU護士的道德困境和職業(yè)倦怠水平，提高心臟外科ICU護士的倫理決策能力迫在眉睫。建議護理管理者及時客觀評價心臟外科ICU護士倫理決策能力，有針對性地舉行教育講座和培訓，從而減輕其道德困境和職業(yè)倦怠感，全面提升服務(wù)質(zhì)量。此次研究對象的選取納入了本省2所三級甲等醫(yī)院的心臟外科ICU護士,研究范圍較小,今后的研究可以多納入更多省份的、不同級別醫(yī)院的心臟外科ICU護士。