魏曉軍 王仿 王德智 薛玉婷 張輝

(西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710000)

髖部骨折是老年人常見(jiàn)的骨折類型，目前治療以手術(shù)為主，但多數(shù)老年患者對(duì)手術(shù)麻醉的耐受性低[1]。近年來(lái)輕比重腰麻以對(duì)患者呼吸、循環(huán)功能影響小的優(yōu)勢(shì)在麻醉領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[2]，同時(shí)超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯在髖部手術(shù)中麻醉效果良好[3]，兩種麻醉方法在老年髖部手術(shù)中麻醉效果更好仍存在爭(zhēng)議。本文主要分析并比較輕比重羅哌卡因腰麻與超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯用于老年髖部手術(shù)的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年4月至2020年4月我院擇期行髖部手術(shù)的老年患者87例。按照麻醉方式不同將其分成A組(輕比重羅哌卡因腰麻)43例和B組(超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯)44例。A組中，男22例、女21例，年齡(69.71±8.23)歲，體質(zhì)量(23.61±2.34)kg/m2，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)25、Ⅱ級(jí)18例； B組中，男20例、女24例，年齡(70.13±8.15)歲，體質(zhì)量(22.97±2.51)kg/m2，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)24、Ⅱ級(jí)20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～80歲；新鮮骨折，擬行髖部手術(shù)；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；術(shù)前無(wú)嚴(yán)重心血管疾病者；簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法耐受手術(shù)或麻醉；合并嚴(yán)重心腦血管疾??；有腰麻或神經(jīng)阻滯麻醉禁忌證；精神障礙。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2麻醉方法 兩組患者入室后均建立靜脈通路，常規(guī)連接心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)予以面罩吸氧，術(shù)前靜脈滴注咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg及舒芬太尼0.05 μg/kg，術(shù)中液體為乳酸林格液。A組(輕比重羅哌卡因腰麻)：患者取側(cè)臥位，患肢向上，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)為L(zhǎng)3～4間隙，確認(rèn)穿刺針進(jìn)入硬膜外腔后，使用22 G筆尖式腰穿針，穿刺成功后予以輕比重羅哌卡因(配伍方法：1.5 mL 1%羅哌卡因+1.5 ml滅菌注射用水)12 mg緩慢注射，留置硬膜外導(dǎo)管備用。B組(超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯)：患者取側(cè)臥位，患肢向上，采用彩色超聲診斷系統(tǒng)在L4點(diǎn)水平橫面掃描，顯示L4橫突位置后，采用利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，利用超聲引導(dǎo)下在L4點(diǎn)間隙旁脊柱正中線實(shí)施硬膜外穿刺，當(dāng)針尖進(jìn)入L4神經(jīng)根處停止時(shí)，拔出針芯，注入局麻藥。將超聲探頭置于坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子連線水平，超聲圖像示坐骨神經(jīng)呈三角形或橢圓形高回聲，穿刺至坐骨神經(jīng)后平面注入羅哌卡因25 mL，阻滯成功。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.3觀察指標(biāo) 血流動(dòng)力學(xué)：記錄兩組不同時(shí)間點(diǎn)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)水平。T0：麻醉前；T1：麻醉10 min；T2：麻醉30 min；T3：麻醉60 min；T4：術(shù)后30 min；記錄兩組感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間，包括起效、完善及持續(xù)時(shí)間；記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1HR、MAP 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP的比較

2.2感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間 A組感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間均短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.119、41.745、32.424、22.180、33.699、14.417，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組兩組感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間的比較

2.3不良反應(yīng) A組發(fā)生惡心嘔吐2例、頭痛0例、低血壓1例，總發(fā)生率為6.98%； B組發(fā)生惡心嘔吐2例、頭痛1例、低血壓2例，總發(fā)生率為11.36%。A組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于B組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)2017年提出的《中國(guó)老年髖部骨折病人麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見(jiàn)》中指出：無(wú)手術(shù)禁忌證時(shí)優(yōu)先選擇椎管內(nèi)麻醉，建議首選輕比重單側(cè)腰麻，若存在椎管內(nèi)麻醉禁忌或困難時(shí)，可選擇外周神經(jīng)阻滯技術(shù)[4]。近年來(lái)麻醉學(xué)者對(duì)于老年髖部骨折患者麻醉方式的選擇一直存在爭(zhēng)議，輕比重羅哌卡因腰麻是通過(guò)在腰椎間隙將藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔以阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能進(jìn)而發(fā)揮麻醉效果，其中羅哌卡因是臨床常用的新型酰胺類局麻藥物，具有起效快、麻醉效果良好等優(yōu)勢(shì)。而超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯主要是通過(guò)超聲引導(dǎo)確定準(zhǔn)確穿刺點(diǎn)，對(duì)神經(jīng)干、叢、節(jié)周圍進(jìn)行局麻藥注射以阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)。郝春香等[5]研究發(fā)現(xiàn)，與神經(jīng)阻滯麻醉方式比較，輕比重腰麻應(yīng)用于老年髖部手術(shù)更有助于維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。而許旭東等[6]研究指出，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯對(duì)交感神經(jīng)影響較小，麻醉效果良好。

本文結(jié)果顯示，兩組不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP水平比較，差異無(wú)顯著性，A組感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間均短于B組，提示輕比重羅哌卡因腰麻與超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯維持老年髖部手術(shù)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定效果相近，而輕比重羅哌卡因腰麻的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間短于超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯，分析原因可能是：腰麻因藥物直接作用于神經(jīng)，起效較快，能夠迅速減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)[7]，同時(shí)由于老年患者代謝代謝能力低下，選擇輕比重羅哌卡因有助于達(dá)到阻滯峰平面的速度放緩，短時(shí)間內(nèi)阻滯感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，有助于麻醉平面的良好控制，減輕術(shù)中對(duì)患者循環(huán)、呼吸的影響，提高患者的舒適感[8]，同時(shí)由于對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間較短，有助于患者早期術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，以降低術(shù)后血栓等并發(fā)癥發(fā)生率。但由于輕比重羅哌卡因腰麻維持時(shí)間相對(duì)較短，不能滿足長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)時(shí)間需要[9]，面對(duì)需要長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)麻醉方式時(shí)，應(yīng)注意麻醉藥的濃度。同時(shí)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)顯著性，提示兩種麻醉方式均具有一定的安全性。