司薇杭，朱春暉，李 昂，劉 瑾，雷 冰，谷冬華，李冬玲，孫俊毅

(1. 陜西省顱頜面精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，陜西省牙頜疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院牙周病科，陜西西安 710004；2. 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)系，陜西西安 710061)

慢性牙周炎的首要治療目標(biāo)是徹底清除菌斑、牙石等病原刺激物，進(jìn)而消除牙齦的炎癥，使牙周袋變淺，改善牙周附著水平。通過(guò)齦上潔治術(shù)、齦下刮治術(shù)和根面平整術(shù)(subgingival scaling and root planning, SRP)可去除菌斑、牙石及感染牙骨質(zhì)，這是目前控制牙周炎癥最主要的方法。由于刮治器械難以到達(dá)重度慢性牙周炎造成的深牙周袋、后牙根分叉區(qū)等部位，并且牙周袋內(nèi)壁上皮及入侵的牙周致病菌通過(guò)刮治器械也難以被清除，因而臨床上通常使用藥物輔助治療，但藥物長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生副作用和耐藥性，而且一些特殊患者如孕婦、肝臟功能異常者等均不宜用藥。因此，需要一種能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)牙周治療不足，且提高療效的方法以控制牙周感染。

Nd:YAG激光作為一種新的輔助治療慢性牙周炎的方法，通過(guò)光導(dǎo)纖維傳輸激光，照射牙周袋內(nèi)壁，殺滅牙周致病菌并凝固及氣化牙周袋上皮襯里及部分炎癥浸潤(rùn)的病理性肉芽組織[1-3]，同時(shí)可以去除根面玷污層[4]，減輕牙周炎癥，促進(jìn)牙周組織愈合，能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)牙周基礎(chǔ)治療中的不足。但是與傳統(tǒng)非手術(shù)牙周治療相比是否治療效果更好，目前并無(wú)明確定論。有學(xué)者認(rèn)為，Nd:YAG激光輔助治療牙周炎并未顯示更明顯的優(yōu)勢(shì)[5-6]；也有一些學(xué)者認(rèn)為，Nd:YAG激光輔助SRP的效果優(yōu)于單純SRP[7-9]。因此，本研究應(yīng)用Nd:YAG激光輔助SRP治療重度慢性牙周炎，通過(guò)牙周臨床指標(biāo)的改變情況來(lái)評(píng)估其臨床療效及使用時(shí)機(jī)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象收集2018年2月-12月間就診于西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院牙周病科門(mén)診的來(lái)自陜西省各地區(qū)的重度慢性牙周炎患者45例，男性21例，女性24例，年齡20～65歲，平均年齡(44.07±11.56)歲。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為重度慢性牙周炎(診斷依據(jù)參照《牙周病學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第4版1999年牙周病新分類(lèi))；無(wú)全身系統(tǒng)性疾病，如心臟病、高血壓、糖尿病、代謝性疾病等，且女性為非妊娠期、哺乳期；近6個(gè)月未使用過(guò)抗生素；就診前從未行牙周治療；無(wú)吸煙史；經(jīng)口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，菌斑控制良好?；颊咭缽男院谩１狙芯繛榕R床實(shí)驗(yàn)，通過(guò)西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)xjkq11[2017]No.011)。入組患者均知情同意。

患牙納入標(biāo)準(zhǔn)：分布在口內(nèi)4個(gè)不同象限，每個(gè)象限至少1顆牙齒(不包括第三磨牙、多生牙或過(guò)小牙)；至少1個(gè)位點(diǎn)牙周探診深度(PD)5～8 mm，附著喪失(AL)≥5 mm，探診出血(BOP)(+)，X線(xiàn)片顯示牙槽骨吸收超過(guò)根長(zhǎng)1/2；松動(dòng)度小于Ⅱ度；牙齦無(wú)增生；無(wú)根面齲；無(wú)牙周-牙髓聯(lián)合病變；無(wú)錯(cuò)位、扭轉(zhuǎn)。

1.2 牙周治療及實(shí)驗(yàn)分組患者首先進(jìn)行全口齦上潔治術(shù)，術(shù)后1周使用Florida電子探針進(jìn)行牙周檢查，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患牙牙周袋按照不同分組進(jìn)行治療；對(duì)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但PD>3 mm的牙周袋同期進(jìn)行SRP。

將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按照接診順序1～3依序隨機(jī)分配到3組。SRP組行超聲波及手工齦下刮治術(shù)和根面平整術(shù)；SRP+L組先進(jìn)行超聲波及手工齦下刮治術(shù)和根面平整術(shù)，再進(jìn)行Nd:YAG激光牙周袋內(nèi)消毒；L+SRP組先進(jìn)行Nd:YAG激光牙周袋內(nèi)消毒，再進(jìn)行超聲波及手工齦下刮治術(shù)和根面平整術(shù)。

SRP治療流程：30 mL/L過(guò)氧化氫溶液含漱1 min，將磁伸縮式超聲波潔牙機(jī)(Dentsply公司，美國(guó)，GEN-130B)調(diào)至中低功率，使用細(xì)線(xiàn)形工作頭與牙根面平行，從冠方至根方水平向有重疊地迂回移動(dòng)，進(jìn)行超聲齦下刮治術(shù)；然后使用Gracey刮治器(Hu-Friedy公司,美國(guó))進(jìn)行齦下刮治術(shù)和根面平整術(shù)，30 mL/L過(guò)氧化氫溶液沖洗牙周袋，袋內(nèi)置10 mL/L碘甘油。

Nd:YAG激光牙周袋內(nèi)消毒治療流程：將激光治療儀(Fotona公司，德國(guó)，M021-5AF/1)參數(shù)設(shè)置為脈沖Nd:YAG激光，脈寬MSP，功率1.5 W，頻率15 Hz，使用直徑300 μm光纖，將工作頭伸至牙周袋底，朝向牙周袋軟組織壁，啟動(dòng)激光，呈“Z”字型提拉方式由袋底向齦緣照射，然后朝向根面壁由齦緣向袋底照射，設(shè)置時(shí)間10 s，重復(fù)3次，每個(gè)位點(diǎn)照射時(shí)間30 s。根據(jù)分組，激光治療分別在SRP前或SRP后進(jìn)行。

每位受試者均由同一位臨床操作經(jīng)驗(yàn)豐富的牙周專(zhuān)業(yè)醫(yī)師完成。每位患者的納入牙分布在口內(nèi)4個(gè)不同象限，SRP組279顆牙，SRP+L組290顆牙，L+SRP組254顆牙，選擇PD 5～8 mm，AL≥5 mm，BOP陽(yáng)性的位點(diǎn)共1 476個(gè)(每組492個(gè)位點(diǎn))。

1.3 臨床評(píng)估入組病例治療前和治療后8周時(shí)，由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的牙周專(zhuān)業(yè)醫(yī)師使用Florida電子探針(Florida Probe公司，美國(guó))進(jìn)行牙周檢查，探查每顆牙的6個(gè)位點(diǎn)(頰側(cè)近中、中央、遠(yuǎn)中及舌側(cè)近中、中央、遠(yuǎn)中)，并記錄臨床牙周指標(biāo)：BOP、PD、AL。AL根據(jù)PD和齦緣到釉牙骨質(zhì)界的距離計(jì)算獲得。BOP記錄陽(yáng)性或陰性；PD、AL記錄數(shù)值，單位為毫米(mm)。

2 結(jié) 果

2.1 患者資料情況所有患者均按計(jì)劃完成治療和臨床指標(biāo)檢測(cè)。男性21例，女性24例。SRP組男性8例，女性7例；SRP+L組男性6例，女性9例，L+SRP組男性7例，女性8例，3組性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SRP組平均年齡(45.80±11.85)歲，SRP+L組平均年齡(39.81±10.39)歲，L+SRP組平均年齡(46.47±11.68)歲,3組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究3組共納入823顆患牙，1 476個(gè)位點(diǎn)，PD=5 mm的位點(diǎn)922個(gè)，PD=6 mm的位點(diǎn)375個(gè)，PD=7 mm的位點(diǎn)173個(gè)，PD=8 mm位點(diǎn)5個(gè)，每組492個(gè)位點(diǎn)，3組基線(xiàn)時(shí)PD、AL的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 臨床檢測(cè)結(jié)果治療后8周，3組患牙的牙齦紅腫均有減輕，出現(xiàn)不同程度的牙齦退縮，3組的BOP陽(yáng)性率、PD均較基線(xiàn)時(shí)改善(P<0.05)。

3組BOP陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且SRP+L組和L+SRP組較SRP組減少明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，SRP+L組和L+SRP組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組PD差值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，SRP+L組較SRP組和L+SRP組PD改善明顯(P<0.05，表1)。

表1 3組在基線(xiàn)及治療后8周BOP陽(yáng)性率和PD的比較Tab.1 Comparison of BOP positive percentage and PD at baseline and 8 weeks after treatment in the three groups

基線(xiàn)時(shí)PD=5 mm、PD=6 mm、PD=7 mm和治療后8周的PD進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2～表4)。對(duì)于治療前PD=5 mm、PD=6 mm的位點(diǎn)，治療后8周，3組PD差值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)于治療前PD=7 mm的位點(diǎn)，治療后8周，3組PD差值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，SRP+L組較SRP組和L+SRP組明顯減少(P<0.05)。

表2 3組在基線(xiàn)PD=5 mm及治療后8周的PD比較Tab.2 Comparison of PD=5 mm indexes at baseline and 8 weeks after treatment in the three groups (mm)

表3 3組在基線(xiàn)PD=6 mm及治療后8周的PD比較Tab.3 Comparison of PD=6 mm indexes at baseline and 8 weeks after treatment in the three groups (mm)

表4 3組在基線(xiàn)PD=7 mm及治療后8周的PD比較Tab.4 Comparison of PD=7 mm indexes at baseline and 8 weeks after treatment in the three groups (mm)

治療后8周，3組AL值均較基線(xiàn)時(shí)改善(P<0.05)。AL差值組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，SRP組較SRP+L組和L+SRP組改善明顯(P<0.05，表5)。

表5 3組在基線(xiàn)及治療后8周AL的比較Tab.5 Comparison of AL indexes at baseline and 8 weeks after treatment in the three groups (mm)

3 討 論

本研究中，Nd:YAG激光輔助SRP治療重度慢性牙周炎的結(jié)果顯示，在治療后8周時(shí)，3組的BOP、PD、AL較基線(xiàn)變化明顯，牙齦出血減輕，牙周袋變淺，并改善了牙周附著，說(shuō)明單純SRP及激光輔助SRP均可有效治療。SRP+L組和L+SRP組的BOP陽(yáng)性率較SRP組明顯降低(P<0.05)，SRP+L組的PD差值較SRP組和L+SRP組明顯改善(P<0.05)，說(shuō)明Nd:YAG激光輔助SRP能夠更有效改善牙周的炎癥狀況。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，Nd:YAG激光能清除牙周袋內(nèi)及牙齦上皮附著的細(xì)菌，并且不會(huì)造成結(jié)締組織損傷和微血管破裂，對(duì)組織損傷更小[10]。也有學(xué)者通過(guò)組織學(xué)和掃描電子顯微鏡觀(guān)察Nd:YAG激光照射牙周袋，發(fā)現(xiàn)PD≥4 mm的標(biāo)本中炎癥部位上皮完全被切除，無(wú)炎癥部位上皮保留[11]。因此，對(duì)于刮治器無(wú)法清除的炎性袋內(nèi)壁上皮及附著的細(xì)菌，Nd:YAG激光可以安全有效地殺菌，最大程度去除炎性感染物，控制牙周炎癥。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)Nd:YAG激光聯(lián)合SRP治療慢性牙周炎的效果進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，Nd:YAG激光聯(lián)合SRP能更有效改善牙齦出血情況，使牙周袋變淺，但并不能更有助于形成新的牙周附著，改善AL[12-13]。本研究結(jié)果顯示，治療后8周，SRP組AL較SRP+L組和L+SRP組明顯改善，也提示Nd:YAG激光輔助SRP對(duì)改善附著喪失未顯示出優(yōu)勢(shì)。分析其原因，有體外研究顯示激光不能有效降解細(xì)菌內(nèi)毒素[14]，而內(nèi)毒素可抑制牙齦成纖維細(xì)胞對(duì)根面的附著。也有研究顯示，Nd:YAG激光設(shè)置高于照射時(shí)間為20 s、輸出功率為1.5 W可對(duì)牙周膜成纖維細(xì)胞造成損害[15]。有關(guān)Nd:YAG激光輔助治療慢性牙周炎的文獻(xiàn)，對(duì)激光的設(shè)置并無(wú)統(tǒng)一的參數(shù)。其中一些研究在進(jìn)行Nd:YAG激光治療時(shí)照射時(shí)間和輸出功率超過(guò)了上述設(shè)置，結(jié)果顯示未獲得更好的療效[6，16]。本研究中Nd:YAG激光照射時(shí)間30 s，功率1.5 W，較長(zhǎng)時(shí)間的照射可能損傷了牙周膜成纖維細(xì)胞，影響了牙周組織再生，提示在臨床操作時(shí)，可將照射時(shí)間縮短為20 s，以減少熱效應(yīng)的損傷。

本研究中SRP+L組和L+SRP組在治療后8周臨床指標(biāo)PD、AL均有改善，且SRP+L組較L+SRP組明顯改善(P<0.05)，顯示出更好的治療效果。但有關(guān)Nd:YAG激光干預(yù)在牙周基礎(chǔ)治療前或治療后的文獻(xiàn)報(bào)道并無(wú)定論。有臨床研究認(rèn)為，Nd:YAG激光和SRP治療先后對(duì)臨床治療效果影響不大[15]；另有研究認(rèn)為，先使用Nd:YAG激光，能量可被牙根面的菌斑、牙石吸收，減少對(duì)根面結(jié)構(gòu)的損害，根面形態(tài)呈均勻的顆粒狀結(jié)構(gòu)，可能有利于形成新附著[17]；也有研究認(rèn)為，SRP后牙根表面存在較多玷污層，Nd:YAG激光照射后，可有效去除根面殘留的玷污層[18]，以利于形成新附著。由此可見(jiàn)，Nd:YAG激光和SRP治療的先后順序各有優(yōu)勢(shì)，仍需要更多相關(guān)的研究進(jìn)一步驗(yàn)證，為臨床治療提供依據(jù)。

本研究中治療前PD=5 mm、PD=6 mm的位點(diǎn)，治療后8周3組的PD減少差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療前PD=7 mm的位點(diǎn)，治療后8周SRP+L組PD的減少較SRP組和L+SRP組明顯(P<0.05)，說(shuō)明較深的牙周袋SRP后Nd:YAG激光照射治療效果更好。國(guó)內(nèi)外學(xué)者使用不同類(lèi)型激光輔助SRP進(jìn)行牙周治療，對(duì)于PD≥7 mm位點(diǎn)的牙周袋，治療效果也較傳統(tǒng)牙周治療更明顯[19-20]。在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)SRP后深牙周袋以及根分叉區(qū)的牙根面仍然可能殘留齦下牙石，使用Nd:YAG激光能夠起到殺菌消炎的作用但并不能進(jìn)一步將其去除。一些學(xué)者聯(lián)合使用Nd:YAG激光和Er:YAG激光進(jìn)行牙周炎的治療，因Er:YAG激光的水吸收特性，可以在沒(méi)有熱損傷的情況下去除根面細(xì)小牙石，治療后可使探診深度減少、臨床附著水平增加[21-23]，顯示出更好的臨床效果。因此，今后可將Nd:YAG激光和Er:YAG激光聯(lián)合使用輔助治療慢性牙周炎，進(jìn)行相關(guān)臨床觀(guān)察和研究。

綜上所述，Nd:YAG激光輔助SRP治療重度慢性牙周炎對(duì)改善BOP和PD顯示出優(yōu)勢(shì)，尤其SRP后進(jìn)行Nd:YAG激光治療對(duì)于深牙周袋PD的改善更明顯，但不能更好地改善AL。