劉坤

(商丘市第一人民醫(yī)院 疼痛科，河南 商丘 476000)

小兒先天性心臟病包括先天性房間隔缺損、室間隔缺損及動脈導(dǎo)管未閉等，嚴重影響患兒身心健康[1]。隨著手術(shù)器械、內(nèi)鏡介入技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床常采用經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療小兒先天性心臟病，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。但術(shù)中機體易受疼痛、插管等因素刺激，引起血流動力學(xué)改變及術(shù)后躁動。因此，采用合理的麻醉方式對維持術(shù)中機體血流動力學(xué)穩(wěn)定、提高手術(shù)成功率以及減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義。本研究探討靜脈泵注右美托咪定輔助面罩吸入七氟烷維持麻醉在經(jīng)胸微創(chuàng)先心封堵術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2019年3月商丘市第一人民醫(yī)院收治的78例先天性心臟病患兒。所有患兒接受經(jīng)胸微創(chuàng)先心封堵術(shù)治療。根據(jù)麻醉方案將患兒分為常規(guī)組與觀察組，各39例。常規(guī)組：男20例，女19例；年齡1～7歲，平均(4.05±1.14)歲；美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ級19例，Ⅱ級20例；房間隔缺損14例，室間隔缺損12例，動脈導(dǎo)管未閉13例。觀察組：男21例，女18例；年齡1～6歲，平均(3.93±1.02)歲；ASA分級為Ⅰ級21例，Ⅱ級18例；房間隔缺損15例，室間隔缺損11例，動脈導(dǎo)管未閉13例。兩組性別、年齡、ASA分級、病理類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過?；純杭覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2 選取標(biāo)準(1)納入標(biāo)準：經(jīng)心臟彩超、胸部X線檢查確診為先天性心臟病。(2)排除標(biāo)準：①血液、免疫系統(tǒng)疾?。虎诤喜⑿墓δ懿蝗?；③合并肝、腎功能損傷；④合并嚴重感染；⑤惡性腫瘤；⑥對本研究藥物過敏。

1.3 麻醉方法術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，完善術(shù)前準備。術(shù)中行氣管內(nèi)全身麻醉，建立上肢靜脈通路，連接心電監(jiān)護儀，密切觀察患兒生命體征，保持呼吸道通暢。對存在痰鳴音的患兒，必要時常規(guī)吸痰。設(shè)置氧濃度為5～6 L·min-1，觀察患兒血氧飽和度不可低于98%?；純壕嬲治塍w積分數(shù)為8%的七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172)進行誘導(dǎo)麻醉，待患兒下頜松弛、意識喪失后置入喉罩，調(diào)節(jié)七氟烷吸入濃度為2%～4%。常規(guī)組在此基礎(chǔ)上靜脈泵注生理鹽水。對觀察組采用右美托咪定(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20163388)輔助七氟烷面罩吸入維持麻醉，先靜脈推注1 μg·kg-1右美托咪定，后靜脈泵注0.2～0.4 μg·kg-1·h-1行麻醉維持。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1血流動力學(xué) 靜脈泵注生理鹽水或右美托咪定前(T0)、靜脈滴注10 min時(T1)、蘇醒時(T2)和拔管后5 min(T3)的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)。

1.4.2術(shù)后恢復(fù)情況 記錄術(shù)后蘇醒時間、復(fù)蘇室停留時間、躁動評分。躁動評分：患兒術(shù)后呼喚不醒、嗜睡為0分；清醒、平靜為1分；間斷呻吟、輕微煩躁為2分；無法自主安靜，需安撫為3分；喊叫、存在定向障礙為4分。

1.4.3不良反應(yīng) 記錄呼吸抑制、嘔吐、惡心、寒戰(zhàn)等。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)經(jīng)重復(fù)測量方差分析顯示，兩組MAP處理效應(yīng)與時間效應(yīng)的交互作用有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.742，P<0.001)，處理主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(F=7.265，P<0.001)，時間主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.315，P<0.001)。兩組HR處理效應(yīng)與時間效應(yīng)的交互作用有統(tǒng)計學(xué)意義(F=8.478，P<0.001)，處理主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(F=9.263，P<0.001)，時間主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(F=8.156，P<0.001)。觀察組和常規(guī)組T1時刻MAP低于T0時刻，觀察組T1時刻HR慢于T0時刻，常規(guī)組T2時刻HR快于T1時刻(P<0.05)。T0時刻，兩組MAP、HR水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2、T3時刻，觀察組MAP、HR水平較常規(guī)組低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點血流動力學(xué)水平比較

2.2 術(shù)后蘇醒時間、躁動評分術(shù)后，兩組蘇醒時間、復(fù)蘇室停留時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組躁動評分低于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后蘇醒時間、躁動評分比較

2.3 不良反應(yīng)觀察組不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、呼吸抑制、寒戰(zhàn))發(fā)生率與常規(guī)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

先天性心臟病的發(fā)病率較高，占先天畸形的28%，僅少數(shù)患兒可自行愈合，多數(shù)患兒需要接受手術(shù)治療[2-3]。經(jīng)胸微創(chuàng)先心封堵術(shù)為治療小兒先天性心臟病的常用術(shù)式，經(jīng)食管超聲心動圖引導(dǎo)無需心臟停搏、體外循環(huán)，直接將封堵器輸送至心臟缺損處進行封堵，雖然手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，但仍為有創(chuàng)操作。因此，術(shù)中麻醉藥物和麻醉方式的選擇對先天性心臟病患兒能否平穩(wěn)完成手術(shù)至關(guān)重要。

七氟烷為新型吸入型麻醉劑，具有芳香味，對呼吸系統(tǒng)的影響較小，血氣分配系數(shù)低，易于調(diào)控麻醉深度及清醒速度，常用于嬰幼兒術(shù)中麻醉[4-5]。黃群等[6]研究指出，將靜脈泵注右美托咪定聯(lián)合七氟烷吸入麻醉應(yīng)用于宮腔鏡電切術(shù)中，有助于維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。將右美托咪定應(yīng)用于小兒手術(shù)中能發(fā)揮穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用，有助于降低躁動發(fā)生率，增加麻醉安全性[7]。本研究結(jié)果顯示，T1、T2、T3時刻，觀察組MAP、HR水平較常規(guī)組低，與上述研究結(jié)果[6-7]一致。這表明靜脈泵注右美托咪定輔助七氟烷面罩吸入維持麻醉對經(jīng)胸微創(chuàng)先心封堵術(shù)患兒術(shù)中血流動力學(xué)影響較小，有利于減少術(shù)中危險因素，促進手術(shù)順利完成。右美托咪定為α2腎上腺素能受體激活劑，通過激活突觸前膜α2受體減少去甲腎上腺素釋放，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)，抑制大腦覺醒，具有穩(wěn)定血流動力學(xué)、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用，為臨床麻醉常見的輔助用藥[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后躁動評分低于常規(guī)組。這表明靜脈泵注右美托咪定輔助七氟烷面罩吸入維持麻醉能減少患兒術(shù)后躁動。單一應(yīng)用七氟烷因代謝較快，患兒突然感知創(chuàng)傷疼痛易發(fā)生躁動，而靜脈泵注右美托咪定輔助七氟烷面罩吸入能抑制心血管交感中樞，減少外周交感沖動，增強鎮(zhèn)痛效果，減少患兒躁動發(fā)生[9]。

綜上所述，經(jīng)胸微創(chuàng)先心封堵術(shù)患兒術(shù)中接受右美托咪定靜脈泵注輔助七氟烷面罩吸入維持麻醉，可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)后躁動。