馬小民，張新峰，劉自雙，陳珊珊，代敏，魏莉

吞咽障礙指食物經由患者的口部進至胃部過程發(fā)生阻滯，主要以咽喉、食管等部位吞咽困難為臨床表現，不僅易引發(fā)低蛋白血癥及營養(yǎng)不良等而影響患者生活質量，且也會因食物誤吸而誘發(fā)吸入性肺炎乃至窒息而危及患者生命安全[1]。腸內營養(yǎng)是被普遍公認的可為吞咽障礙患者提供長期營養(yǎng)支持治療的首選方法[2]。目前，臨床中常用的腸內營養(yǎng)方式包括鼻胃管喂養(yǎng)、經皮內鏡下胃造瘺等，但由于鼻胃管喂養(yǎng)易發(fā)生胃潴留，所用的管飼流質飲食較為稀疏，故而難于滿足部分患者對各類營養(yǎng)物質的需求[3]。經皮內鏡下胃造瘺(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)是一種在內鏡介導下經皮置入胃造瘺管的腸內營養(yǎng)的微創(chuàng)術式，具有創(chuàng)傷小、操作簡便等優(yōu)勢，可從胃造瘺管內注入多種食物，能滿足多數患者的營養(yǎng)需求[4]。腸內營養(yǎng)劑是一種營養(yǎng)成分較為完善的營養(yǎng)制劑，有研究顯示，腸內營養(yǎng)劑可為吞咽障礙患者提供必需的營養(yǎng)物質及能量[5]。冰刺激是一種物理療法，即通過對與吞咽相關器官直接進行寒冷刺激，引發(fā)肌肉主動收縮，從而提高對食物的敏感度。相關研究顯示，冰刺激在吞咽障礙患者中應用效果顯著[6]。但目前關于PEG聯合腸內營養(yǎng)、冰刺激在吞咽障礙患者中的療效尚不明確，仍需深入分析探討。鑒于此，本研究通過分組方式分析上述問題，以期為此類患者的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，將2017年7月至2019年7月我院收治的68例吞咽障礙患者選為受試對象，以隨機數表分為對照組與試驗組，各34例。對照組男19例，女15例，年齡41～75歲，平均(61.3±12.3)歲；吞咽障礙病程1～3個月，平均(1.1±0.2)個月；病因：腦梗死9例、腦出血5例、頜面部嚴重外傷6例、食管癌5例、鼻咽癌6例、其他3例。試驗組男17例，女17例，年齡41～75歲，平均(61.1±12.5)歲；吞咽障礙病程1～3個月，平均(1.2±0.3)個月；病因：腦梗死10例、腦出血6例、頜面部嚴重外傷5例、食管癌4例、鼻咽癌5例、其他4例。兩組一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①患者符合吞咽障礙診斷標準者[7]；②患者及家屬對本研究知情且簽署同意書。

1.2.2 排除標準 ①合并有重要器官功能障礙者；②合并呼吸、內分泌等系統疾病者；③伴有精神、溝通或認知障礙者；④無法耐受麻醉及不能配合手術者；⑤消化性穿孔或潰瘍者；⑥存在凝血功能障礙者。

1.3 方法

對照組患者予以鼻胃管喂養(yǎng)聯合腸內營養(yǎng)、冰刺激治療。鼻胃管置管方法：患者取半坐位，利用Fr 14號胃管經患者的鼻腔置入，使其長度從耳垂到鼻尖至胸骨下端約45～55 cm，插入胃內后，將胃管末端放于水中，若未有氣體溢出，表明置管成功。腸內營養(yǎng)方法：按上述方法置管成功后，給予患者能全力營養(yǎng)液(紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，國藥準字H20030011，規(guī)格1.5 kcal×500 mL)，視患者活動量可給予對應所需熱量(25～35 J·kg-1·d-1)，輔以蔬菜果汁、雞湯、米湯等，管飼量2 000～3 000 mL/d，300 mL/次，飲食溫度保持于40 ℃左右。冰刺激操作過程：把長消毒棉簽放到純凈水中浸泡5 min，然后放于冰箱冷凍2 h。取出冰棉簽，于患者進餐前半小時操作，患者呈半臥位，使其張口并發(fā)出“啊”音，此時，將冰棉棒依次接觸患者的面頰、雙唇、咽部、頰部及舌系帶，并于每個部位停留5～10 s，結束一輪操作后，告訴患者做空吞咽動作、舌部伸縮運動等動作，并3～5 min更換1次冰棉棒，20 min/次，2次/d，7 d為1療程，共4個療程。

試驗組患者予以PEG聯合腸內營養(yǎng)劑、冰刺激治療。PEG方法：術前禁食12 h，患者平臥位，胃鏡從口腔插入，并于胃鏡下選取胃體前壁(或胃竇前壁)作為穿刺點，局部麻醉后切腹壁皮膚，穿刺針由腹壁外部向胃腔內部刺入，引入導絲，并將其用活檢鉗從胃鏡內部拉出于口腔外，退出胃鏡，導絲牽引胃造瘺管從胃內部拖出腹壁外，再次插入胃鏡，確認胃造瘺管頭端緊貼胃壁黏膜，用皮膚墊盤固定，鎖緊胃造瘺管，確認完畢后，退出胃鏡，消毒，并用紗布包扎固定。術后聯合500 mL/d的腸內營養(yǎng)劑(商品名：佳維體，批準文號H20150255，廠家ABBOTT LABORATORIES B.V.，規(guī)格：500 mL/瓶)、冰刺激，操作方法同對照組。7 d為1療程，共4個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 吞咽功能評分 治療前后采用標準吞咽功能評定量表(standardized swallowing assessment，SSA)[8]對所有受試者進行評價。分臨床檢查、飲一勺水(約5 mL)+重復3次、飲1杯水(約60 mL)三部分，共計46分，評分越高，表明吞咽功能越差。

1.4.2 營養(yǎng)指標 抽取患者治療前后空腹靜脈血5 mL，3 000 rpm離心10min，取上清，采用全自動免疫分析儀檢測血清前白蛋白(prealbumin，PA)、血清白蛋白(albumin，ALB)含量，方法采用免疫透射比濁法；并分別于治療前后測量患者的身高及體重以計算其體質量指數(body mass index，BMI)。

1.4.3 生活質量 治療前后，采用吞咽障礙特異性生活質量量表(swallowing-related quality of life，SWAL-QOL)[9]對所有受試者進行生活質量的評價，包括11個項目和44個條目，每個條目分5個等級，由差至好依次計1～5分，總分越高，表示生活質量愈好。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、消化道出血、反流性食管炎、肺部感染等。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組治療前后SSA評分對比

表1顯示，治療前后兩組間SSA評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；試驗組治療后SSA評分高于治療前，對照組治療后SSA評分也高于治療前，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組治療前后SSA評分的對比分)

2.2 兩組治療前后營養(yǎng)指標的對比

表2顯示，治療前兩組PA、ALB、BMI水平差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后試驗組PA、ALB、BMI水平均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組治療后PA、ALB、BMI水平均高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 治療前后營養(yǎng)指標的對比

2.3 兩組治療前后SWAL-QOL評分的對比

表3顯示，治療前兩組SWAL-QOL評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后試驗組SWAL-QOL評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組治療后SWAL-QOL評分高于治療前，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表3 治療前后SWAL-QOL評分對比分)

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

表4顯示，治療期間，試驗組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.9%，顯著低于對照組的26.5%，差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

吞咽障礙是一種由多種因素引起的，發(fā)生在不同部位的吞咽困難病癥，易導致吸入性肺炎、窒息等，嚴重影響患者的預后及生活質量[10-11]。因此，盡早改善患者的吞咽功能對于患者預后改善及生活質量提升至關重要。據報道[12]，腸內營養(yǎng)可以預防消化道出血、負氮平衡等的發(fā)生，給予胃腸道提供有效的營養(yǎng)支持。鼻胃管喂養(yǎng)是目前臨床中較為常用的腸內營養(yǎng)方式，雖可以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，但易發(fā)生吸入性肺炎、反流性食管炎等并發(fā)癥，危害嚴重。PEG是一種新型微創(chuàng)的胃腸內營養(yǎng)途徑，不僅可為患者提供全面的營養(yǎng)供給，而且能夠增強其腸黏膜代謝能力，保持黏膜屏障功能，防止細菌及內毒素易位等。相關研究顯示[13]，PEG在吞咽障礙中應用療效明顯，但關于PEG聯合腸內營養(yǎng)、冰刺激在吞咽障礙患者中的效果尚不明確，仍需進一步探討。

本研究發(fā)現，治療后兩組的SSA評分較治療前均顯著降低，但組間比較無顯著差異，提示PEG聯合腸內營養(yǎng)、冰刺激在吞咽障礙患者中應用與鼻胃管喂養(yǎng)聯合腸內營養(yǎng)、冰刺激治療在改善患者的吞咽功能方面相近。此外，本研究中治療后兩組的PA、ALB、BMI較治療前均顯著增加，且試驗組均優(yōu)于對照組，提示PEG聯合腸內營養(yǎng)、冰刺激在吞咽障礙患者中應用可以增強患者的肝臟蛋白質合成功能，為機體提供更多用于修復所需的蛋白質及能量，進而改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)。與葉國榮等人[14]研究結果相符，分析原因，可能是由于PEG具有喂養(yǎng)管徑粗、路徑短、可喂養(yǎng)食物多樣的特點，故經由PEG給予腸內營養(yǎng)，更易于為人體正常消化道吸收，且能夠滿足多種營養(yǎng)物質需求；此外，腸內營養(yǎng)除了可為患者提供能量外，又可以誘導胃腸道黏膜代謝，保持及增加胃腸道血流量，避免胃腸道黏膜發(fā)生萎縮，保持黏膜屏障的正常功能，有效防止胃腸道內的細菌及內毒素發(fā)生移位，從而保持胃腸道及機體的免疫功能。冰刺激又可以興奮高閾值的C感覺神經纖維，易化運動神經元，有利于調節(jié)部分儲備及休眠狀態(tài)的神經元的興奮性，重建神經功能網絡，使患者的吞咽反射易于發(fā)生，進而恢復吞咽相關器官的功能，從而有利于營養(yǎng)物質的吸收，有助于改善機體營養(yǎng)狀況[15]。結合相關報道及上述分析可知，PEG聯合腸內營養(yǎng)、冰刺激對于吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀態(tài)具有明顯改善作用。

本研究中治療后兩組的SWAL-QOL評分較治療前均增加，且試驗組更顯著，提示PEG聯合腸內營養(yǎng)、冰刺激在吞咽障礙患者中應用提高患者的生活質量。生活質量是指存在不同文化及價值體系的個體對自我目標、標準、期待的生存狀況的體驗。一般而言，吞咽障礙患者常伴有胃腸功能欠佳，易導致胃潴留情況，從而可引發(fā)誤吸、肺部感染等，對患者的心理及生理造成巨大創(chuàng)傷，嚴重影響其生活質量。但是，PEG可以有效避免因為胃潴留所導致的暫停腸內營養(yǎng)，并可有效防止營養(yǎng)液的反流、誤吸等，從而減少進食所引起的諸多弊端；此外，冰刺激可有效地改善吞咽障礙患者的顏面、唇舌、軟腭的活動度，并增強其敏感性，并可使運動通路上的各個神經元發(fā)生興奮，促使神經元的再生、樹突側枝生長及周圍突觸閾值的改變，有效提高軟腭及咽部的敏感度，有利于改善患者的進食狀況，進而也可改善患者的生活質量[16]。故PEG聯合腸內營養(yǎng)、冰刺激治療吞咽障礙患者相較于鼻胃管喂養(yǎng)聯合腸內營養(yǎng)、冰刺激治療可有效的提升患者生活質量。

本研究中試驗組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示PEG聯合腸內營養(yǎng)、冰刺激治療吞咽障礙可降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性好。

綜上所述，建議在吞咽障礙患者中應用PEG聯合腸內營養(yǎng)、冰刺激治療，可以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高生活質量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。PEG聯合腸內營養(yǎng)、冰刺激在吞咽障礙患者中應用可謂是一種行之有效的治療方案，值得臨床推廣應用。