時(shí) 健，陳立浩，劉倩宏，姚小磊，彭清華

0引言

近年來(lái)，隨著人們生活習(xí)慣的改變，近視的發(fā)病率逐年增高，而矯正近視方式也備受關(guān)注?，F(xiàn)有的近視矯正方式主要有配鏡治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療常見(jiàn)的是角膜手術(shù)和晶狀體植入手術(shù)，其中飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond laserinsitukeratomileusis，F(xiàn)S-LASIK)是目前具有較好安全性的手術(shù)術(shù)式之一，然而對(duì)于角膜過(guò)薄的患者，此類手術(shù)方式無(wú)法滿足，而有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable collamer lens，ICL)植入術(shù)在矯正近視的基礎(chǔ)上，不改變角膜屈度，可逆性調(diào)節(jié)視力，矯正-18.00D以下的近視。關(guān)于FS-LASIK和ICL植入術(shù)矯正近視的臨床療效目前已有相關(guān)研究，本研究收集相關(guān)數(shù)據(jù)并進(jìn)行Meta分析，評(píng)估兩種術(shù)式對(duì)于近視的矯正效果，以期為臨床中兩種術(shù)式的應(yīng)用提供有效參考。

1資料和方法

1.1資料檢索2015-01/2020-01中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、重慶維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、Cochrane Library、PubMed、MEDLINE等數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于采用FS-LASIK與ICL植入術(shù)治療近視的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)研究類型：國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表的有關(guān)近視治療的FS-LASIK與ICL植入術(shù)后的臨床效果的非隨機(jī)對(duì)照研究；(2)研究對(duì)象：行FS-LASIK與ICL植入術(shù)的近視患者，符合《眼科學(xué)(第9版)》[1]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，性別和年齡不限；(3)主要療效評(píng)估指標(biāo)：安全性指數(shù)(術(shù)后最佳矯正視力/術(shù)前最佳矯正視力)、有效性指數(shù)(術(shù)后裸眼視力/術(shù)前最佳矯正視力)、等效球鏡度；次要評(píng)估指標(biāo)：總高階像差、球差、彗差、三葉草像差、球鏡度、柱鏡度、客觀視覺(jué)質(zhì)量、對(duì)比敏感度。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床個(gè)案報(bào)道；(2)內(nèi)容重復(fù)發(fā)表的研究；(3)單純描述性研究，缺少對(duì)照組；(4)綜述等非臨床研究文獻(xiàn)。

1.2方法

1.2.2文獻(xiàn)篩選及納入文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(1)文獻(xiàn)篩選：由兩名研究人員獨(dú)立檢索文獻(xiàn)并閱讀標(biāo)題、摘要和關(guān)鍵詞，閱讀符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)全文，排除不相關(guān)文獻(xiàn)，納入相應(yīng)的文獻(xiàn)，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如有爭(zhēng)議，與第三位評(píng)價(jià)者進(jìn)行討論并最終解決。(2)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：納入文獻(xiàn)根據(jù)干預(yù)性非隨機(jī)研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(the risk of bias in non-randomized studies-of intervention，ROBINS-I)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括7個(gè)領(lǐng)域：混雜偏倚、選擇偏倚、干預(yù)分類偏倚、實(shí)施偏倚、失訪偏倚、測(cè)量偏倚及報(bào)告偏倚。將納入文獻(xiàn)分為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)(L)、中等偏倚風(fēng)險(xiǎn)(M)、高偏倚風(fēng)險(xiǎn)(H)、極高偏倚風(fēng)險(xiǎn)(S)和無(wú)相關(guān)信息(NI)5類。本研究將高偏倚風(fēng)險(xiǎn)及以下文獻(xiàn)納入分析，排除極高偏倚風(fēng)險(xiǎn)文獻(xiàn)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用Rev-Man5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析，對(duì)各研究的效應(yīng)值進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，如果P>0.1或I2<50%，表明研究之間的異質(zhì)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，否則，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，連續(xù)變量采用平均值(MD)和95%CI作為效應(yīng)值指標(biāo)，二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)或比值比(OR)和95%CI作為效應(yīng)值指標(biāo)。采用逐一剔除法進(jìn)行敏感性分析。采用Begg和Egger檢驗(yàn)對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2結(jié)果

2.1檢索結(jié)果通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索獲得文獻(xiàn)54篇，其中中文文獻(xiàn)44篇，外文文獻(xiàn)10篇，經(jīng)反復(fù)閱讀標(biāo)題、摘要和全文，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，最終納入文獻(xiàn)11篇[2-12]，共計(jì)患者673例1301眼，均為單中心研究，研究對(duì)象均為中高度近視患者，不合并其它影響視力的眼部疾病。納入研究基本資料見(jiàn)表1。

2.2納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)ROBINS-I進(jìn)行文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，納入的11篇回顧性非隨機(jī)對(duì)照研究中，有9篇[2-4，7-12]為中等偏倚風(fēng)險(xiǎn)，2篇[5-6]為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)極高偏倚風(fēng)險(xiǎn)文獻(xiàn)(表2)。納入文獻(xiàn)均詳細(xì)介紹了統(tǒng)計(jì)學(xué)方法；4篇文獻(xiàn)[2，5-6，9]的2組眼數(shù)一致；1篇文獻(xiàn)[5]未詳細(xì)描述手術(shù)操作過(guò)程；所有文獻(xiàn)均描述了納入患者年齡及性別比例，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；1篇文獻(xiàn)[5]未提及隨訪時(shí)間。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1有效性指數(shù)納入文獻(xiàn)中7篇文獻(xiàn)[2-5，8-9，11]記錄了FS-LASIK和ICL植入術(shù)后的有效性指數(shù)(術(shù)后裸眼視力/術(shù)前最佳矯正視力)。7篇文獻(xiàn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.00001)，I2=100%。逐一篩查后發(fā)現(xiàn)，7篇文獻(xiàn)的敏感性分析無(wú)明顯的異質(zhì)性來(lái)源(表3)，因此選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)值，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.68，95%CI(-1.24，-0.12)，P=0.02]，表明FS-LASIK和ICL植入術(shù)后的有效性指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)S-LASIK較ICL植入術(shù)后的有效性指數(shù)高(圖1)。

2.3.2安全性指數(shù)納入文獻(xiàn)中7篇文獻(xiàn)[2-5，8-9，11]記錄了FS-LASIK和ICL植入術(shù)后的安全性指數(shù)(術(shù)后最佳矯正視力/術(shù)前最佳矯正視力)。7篇文獻(xiàn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.00001)，I2=100%。逐一篩查后發(fā)現(xiàn)，7篇文獻(xiàn)的敏感性分析無(wú)明顯的異質(zhì)性來(lái)源(表4)，因此選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)值，結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.22，95%CI(-0.27，0.71)，P=0.37]，表明FS-LASIK和ICL植入術(shù)后的安全性指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)S-LASIK和ICL植入術(shù)后的安全性指數(shù)無(wú)明顯差別(圖2)。

2.3.3等效球鏡度納入文獻(xiàn)中8篇文獻(xiàn)[2-5，7，10-12]記錄了FS-LASIK和ICL植入術(shù)后的等效球鏡度。8篇文獻(xiàn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.60)，I2=0%。選用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.01，95%CI(-0.03，0.01)，P=0.27]，表明FS-LASIK和ICL植入術(shù)后的等效球鏡度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)S-LASIK與ICL植入術(shù)后的等效球鏡度無(wú)明顯差別(表5，圖3)。

圖1 FS-LASIK和ICL植入術(shù)后的有效性指數(shù)分析。

表1 文獻(xiàn)研究特征

表2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果

表3 術(shù)后有效性指數(shù)敏感性分析

表4 術(shù)后安全性指數(shù)敏感性分析

2.3.4總高階像差納入文獻(xiàn)中5篇文獻(xiàn)[2-3，6-8]記錄了FS-LASIK和ICL植入術(shù)后的總高階像差。5篇文獻(xiàn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.00001)，I2=99%。逐一篩查后發(fā)現(xiàn)，5篇文獻(xiàn)的敏感性分析無(wú)明顯的異質(zhì)性來(lái)源(表6)，因此選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)值，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.39，95%CI(0.05，0.74)，P=0.02]，表明FS-LASIK和ICL植入術(shù)后的總高階像差差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)S-LASIK較ICL植入術(shù)后引入的總高階像差大(圖4)。

圖2 FS-LASIK和ICL植入術(shù)后的安全性指數(shù)分析。

圖3 FS-LASIK和ICL植入術(shù)后的等效球鏡度分析。

圖4 FS-LASIK和ICL植入術(shù)后的總高階像差分析。

圖5 FS-LASIK和ICL植入術(shù)后球差分析。

表5 術(shù)后等效球鏡度敏感性分析

2.3.5球差納入文獻(xiàn)中6篇文獻(xiàn)[2-3，6-9]記錄了FS-LASIK和ICL植入術(shù)后的球差。6篇文獻(xiàn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.00001)，I2=97%。逐一篩查后，發(fā)現(xiàn)6篇文獻(xiàn)的敏感性分析無(wú)明顯的異質(zhì)性來(lái)源(表7)，因此選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)值，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.22，95%CI(0.11，0.32)，P<0.0001]，表明FS-LASIK和ICL植入術(shù)后的球差差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)S-LASIK較ICL植入術(shù)后球差增大，從而影響高階像差增大，引起視覺(jué)質(zhì)量下降(圖5)。

表6 術(shù)后總高階像差敏感性分析

2.3.6彗差納入文獻(xiàn)中6篇文獻(xiàn)[2-3，6-9]記錄了FS-LASIK和ICL植入術(shù)后彗差。6篇文獻(xiàn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.00001)，I2=95%。逐一篩查后，發(fā)現(xiàn)6篇文獻(xiàn)的敏感性分析無(wú)明顯的異質(zhì)性來(lái)源(表8)，因此選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)值，結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.05，95%CI(-0.03，0.12)，P=0.23]， 表明FS-LASIK和ICL植入術(shù)后彗差差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖6)。

圖6 FS-LASIK和ICL植入術(shù)后彗差分析。

圖7 Begg檢驗(yàn)結(jié)果 A：有效性指數(shù)；B：安全性指數(shù)；C：等效球鏡度；D：總高階像差；E：球差；F：彗差。

表7 術(shù)后球差敏感性分析

表8 術(shù)后彗差敏感性分析

2.3.7其他觀察指標(biāo)納入文獻(xiàn)中5篇文獻(xiàn)[2-3，7，10，12]記錄了FS-LASIK和ICL植入術(shù)后的客觀視覺(jué)質(zhì)量，3篇文獻(xiàn)[2，9，11]記錄了對(duì)比敏感度，3篇文獻(xiàn)[3，5，12]記錄了柱鏡度，2篇文獻(xiàn)[5，12]記錄了球鏡度，4篇文獻(xiàn)[2，7-9]記錄了三葉草像差。其中客觀視覺(jué)質(zhì)量中，因馬春霞等[12]指標(biāo)不符合正態(tài)性，其計(jì)量資料并未采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，所以排除；羅秋月[3]研究中相關(guān)指標(biāo)中缺少了OV100%、OV20%、OV9%，所以研究數(shù)量較其余少。對(duì)比敏感度指標(biāo)中，因劉延?xùn)|等[11]并未準(zhǔn)確地表示出是否是在明環(huán)境或暗環(huán)境中進(jìn)行，所以排除。對(duì)各觀察指標(biāo)中納入文獻(xiàn)逐一篩查，進(jìn)行敏感性分析，均未發(fā)現(xiàn)明顯的異質(zhì)性來(lái)源，各觀察指標(biāo)中納入文獻(xiàn)2～3篇的因文獻(xiàn)數(shù)較少未進(jìn)行敏感性分析。Meta分析結(jié)果顯示，F(xiàn)S-LASIK和ICL植入術(shù)后客觀視覺(jué)質(zhì)量、柱鏡度、球鏡度、三葉草像差的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)比敏感度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明FS-LASIK較ICL植入術(shù)后敏感度下降(表9)。

2.3.8發(fā)表偏倚對(duì)各觀察指標(biāo)分別采用Begg及Egger檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估，除有效性指數(shù)外，結(jié)果顯示P值均大于0.05，提示無(wú)明顯發(fā)表偏倚(圖7)。

2.3.9并發(fā)癥納入文獻(xiàn)中7篇文獻(xiàn)提及術(shù)后并發(fā)癥。ICL植入術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)16眼短暫性高眼壓，予以對(duì)癥降眼壓治療后，無(wú)復(fù)發(fā)情況，同時(shí)出現(xiàn)拱高過(guò)高4眼，行人工晶狀體置換術(shù)，調(diào)換適合型號(hào)后，拱高正常，1眼發(fā)生人工晶狀體旋轉(zhuǎn)，度數(shù)在10°以內(nèi)，未出現(xiàn)不適和眩光，未進(jìn)行調(diào)整，另有個(gè)別患者出現(xiàn)晶狀體前囊混濁，表面少量點(diǎn)狀色素沉著，未影響視力。FS-LASIK組術(shù)后第1d有5眼出現(xiàn)角膜瓣下碎屑，1眼出現(xiàn)角膜瓣下血跡，1 眼角膜瓣因外力碰撞出現(xiàn)少許皺褶，均通過(guò)角膜瓣下沖洗后治愈；1眼發(fā)生彌漫性層間角膜炎(DLK)；4眼發(fā)生屈光回退，2眼進(jìn)行二次加強(qiáng)手術(shù)，2眼因角膜厚度受限無(wú)法補(bǔ)矯，建議戴鏡；1眼夜間眩光。

表9 FS-LASIK和ICL植入術(shù)后其它觀察指標(biāo)的分析結(jié)果

3討論

Meta分析是一種綜合獨(dú)立研究成果的統(tǒng)計(jì)分析方法，是在綜合收集所有相關(guān)臨床研究成果的基礎(chǔ)上，采用科學(xué)的方法篩選出合格的研究成果，然后進(jìn)行綜合分析和統(tǒng)計(jì)處理，為了得到較單一研究更可靠的分析結(jié)果。最后，以嚴(yán)謹(jǐn)簡(jiǎn)潔的形式公布結(jié)果。通過(guò)Meta分析，我們可以提高統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)的效率，提高評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性，從而解決個(gè)別研究之間的矛盾，完善影響評(píng)價(jià)，解決不明確的新問(wèn)題。

目前，F(xiàn)S-LASIK術(shù)是一項(xiàng)較為成熟的技術(shù)，但是其所帶來(lái)的角膜變薄的后果是無(wú)法逆轉(zhuǎn)的[13]，無(wú)法預(yù)估后期屈光度數(shù)進(jìn)一步加重所帶來(lái)的后果，對(duì)于本身角膜較薄的患者或屈光度數(shù)大于-12.00D的患者來(lái)說(shuō)，就無(wú)法選擇FS-LASIK，而ICL植入術(shù)適用范圍更廣，手術(shù)損傷較小[14]。近年來(lái)，許多學(xué)者對(duì)FS-LASIK以及ICL植入術(shù)的臨床效果進(jìn)行了觀察，得出的結(jié)果存在差異。角膜厚度的先天條件限制了FS-LASIK的使用，而隨著ICL材料的改進(jìn)以及新型中央孔型ICL的出現(xiàn)，極大地降低了ICL植入術(shù)的并發(fā)癥[15-17]，使ICL植入成為越來(lái)越多患者的選擇。

本研究對(duì)11篇評(píng)估FS-LASIK和ICL植入術(shù)后臨床療效的非隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行了綜合分析，結(jié)果表明FS-LASIK和ICL植入術(shù)的有效性及安全性均良好，同時(shí)FS-LASIK較ICL植入術(shù)后的有效性指數(shù)高，但有效性指數(shù)存在發(fā)表偏倚，可能是其中1篇文獻(xiàn)[3]引起的，所以并不能認(rèn)為FS-LASIK與ICL植入后有效性有差異。FS-LASIK和ICL植入術(shù)后的等效球鏡度無(wú)明顯差別，說(shuō)明兩者術(shù)后均能達(dá)到很好的視力。而FS-LASIK和ICL植入術(shù)后的總高階像差有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與ICL植入術(shù)后相比，F(xiàn)S-LASIK術(shù)后引入的高階像差較大，這也在后面的球差之中表現(xiàn)明顯，主要改變高階像差中的球差，說(shuō)明FS-LASIK在改變了角膜弧度、形狀以及球面后，僅僅改變了低階像差，也就是近視、遠(yuǎn)視以及散光，而沒(méi)有顧及夜間視力、眩光等高階像差所帶來(lái)的效果。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)S-LASIK和ICL植入術(shù)后的客觀視覺(jué)質(zhì)量(MTF cutoff、SR、OSI、OV100%、OV20%、OV9%)無(wú)明顯的差異，但對(duì)比敏感度出現(xiàn)明顯差異，F(xiàn)S-LASIK較ICL植入術(shù)后對(duì)比敏感度下降，分析可能是由于FS-LASIK術(shù)后引起角膜形狀改變，角膜表面淚液異常導(dǎo)致對(duì)比敏感度下降。

總之，與FS-LASIK相比，ICL植入術(shù)不僅適用的屈光度范圍更廣，而且術(shù)后對(duì)比敏感度更好，同時(shí)也減少了高階像差的引入，降低了患者發(fā)生眩光、黑暗視力下降的風(fēng)險(xiǎn)。盡管本研究納入文獻(xiàn)中ICL植入后較FS-LASIK更易出現(xiàn)并發(fā)癥，但均癥狀較輕，可治愈，而FS-LASIK術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥無(wú)法有較好的方式去改善，且納入文獻(xiàn)無(wú)相同的統(tǒng)一隨訪時(shí)間，納入樣本具有一定的差異性。希望通過(guò)對(duì)近年來(lái)關(guān)于FS-LASIK和ICL植入術(shù)臨床療效的分析，能夠發(fā)現(xiàn)更多的不足，為提高近視患者手術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量提供參考。

1楊培增,范先群. 眼科學(xué)(第9版). 北京：人民衛(wèi)生出版社2018:73

將相關(guān)數(shù)據(jù)代入方程（2），求解新的任務(wù)價(jià)格（優(yōu)化方案價(jià)格），再與附件給定的價(jià)格（原方案價(jià)格）進(jìn)行比較（見(jiàn)圖8）．

4付明山,衛(wèi)晶仙. Toric ICL與F-LASIK治療高度近視散光的對(duì)比研究. 山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2016; 26(2):17-19