岳 涵，王毓巖，王敬一，崔寶林，李華南,2，王金貴,2**

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193；2.國家中醫(yī)藥管理局推拿手法生物效應(yīng)三級實(shí)驗(yàn)室，天津 300193)

遺尿俗稱“尿床”，是指5周歲以上的兒童在夜間不能從睡眠中醒來自主控制排尿，而發(fā)生的無意識排尿行為。目前對遺尿癥的定義具體不一，現(xiàn)多采用美國精神病協(xié)會的《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》標(biāo)準(zhǔn)(DSM-IV)：5周歲以上的小兒，持續(xù)3個(gè)月及以上每周至少2夜尿床，排除使用抗精神藥物、利尿劑等引起尿失禁或喪失意識[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)大約有16 %的5歲兒童、10 %的7歲兒童、5 %的11歲～12歲的兒童患有遺尿癥[2]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒遺尿的常見病因?yàn)檫z傳因素、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)育延遲、抗利尿激素ADH分泌異常等，治療主要以人工合成抗利尿激素、抗膽堿能藥、中樞興奮藥或心理治療為主[3]，但有著副作用大、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，不易被患兒及家長所接受。中醫(yī)推拿治療小兒遺尿依從性好、安全經(jīng)濟(jì)且療效顯著，故廣泛應(yīng)用于臨床[4]。提高推拿療效的關(guān)鍵在于規(guī)范取穴，故本研究對近34 a來推拿治療小兒遺尿的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，通過中醫(yī)傳承輔助平臺軟件(V2.5)[5]，對治療小兒遺尿的選穴規(guī)律進(jìn)行系統(tǒng)分析研究，為臨床準(zhǔn)確合理選穴、提高推拿治療小兒遺尿的臨床療效提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫中收錄的推拿治療小兒遺尿的期刊文獻(xiàn)。以“推拿”“按摩”“手法”“捏脊”“小兒”“兒童”“幼兒”以及“遺尿”“尿床”等為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。檢索年限設(shè)置為自建庫至2020年10月。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

明確診斷為小兒遺尿，治療方法以推拿療法為主，單純采用推拿治療或結(jié)合其他方法的臨床研究文獻(xiàn)。其治療有明確的選穴，且臨床納入病例數(shù)≥20例。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除器質(zhì)性病變、外傷，或使用利尿劑、抗精神病藥物而引起的尿失禁。篩除不以推拿為主要治療方法的文獻(xiàn)。重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，只保留發(fā)表年限最新的1篇，其余排除。綜述、理論探討、述評、動物實(shí)驗(yàn)等文獻(xiàn)。排除個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道。

1.4 整理結(jié)果及規(guī)范數(shù)據(jù)

根據(jù)上述選擇標(biāo)準(zhǔn)，在232篇相關(guān)文獻(xiàn)中篩選出了87篇符合本次研究條件的文獻(xiàn)。參考《小兒推拿學(xué)》將小兒推拿穴位名稱進(jìn)行規(guī)范，如神闕穴歸為臍，長強(qiáng)歸為龜尾，脾土歸為脾經(jīng)，脊歸為脊柱等。

1.5 處方錄入與核對

將收集的文獻(xiàn)資料中的小兒遺尿推拿處方錄入中醫(yī)傳承輔助平臺軟件(V2.5)，為防止錄入過程中可能出現(xiàn)紕漏，在完成錄入之后，由雙人負(fù)責(zé)錄入數(shù)據(jù)的審核，確保數(shù)據(jù)源的準(zhǔn)確，以提高數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果的可靠性。

2 治療結(jié)果

2.1 常用穴位頻次統(tǒng)計(jì)

本次研究共錄入推拿處方87個(gè)，涉及86個(gè)穴位，使用頻次大于20的穴位共有18個(gè)，分別為腎俞、三陰交、脾經(jīng)、百會、腎經(jīng)、丹田、脊柱、足三里、關(guān)元、外勞宮、三關(guān)、八髎、龜尾、肺經(jīng)、脾俞、氣海、中極、肺俞。高頻穴位總頻次為673，占所有穴位頻次的69.38 %。見表1。

2.2 選穴所在部位分析

通過推拿手法治療小兒遺尿的部位分布規(guī)律分析，能夠得出其腧穴選用與疾病部位的相關(guān)性，腧穴所在部位的使用頻次從高到低為上肢部、背腰部、胸腹部、下肢部、頭面部。見表2、圖1。

2.3 選穴歸經(jīng)分析

對本次研究涉及的穴位進(jìn)行歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)，能夠得出小兒推拿治療遺尿的歸經(jīng)規(guī)律，因小兒推拿的特殊性，小兒推拿特性穴所占比例較高，其余腧穴所在經(jīng)脈從高到低依次為膀胱經(jīng)、任脈、督脈、脾經(jīng)、胃經(jīng)、腎經(jīng)。見圖2。

表2 小兒推拿處方取穴部位統(tǒng)計(jì)

圖2 小兒推拿處方取穴歸經(jīng)分析

2.4 組方規(guī)律分析

2.4.1 穴位組合分析

將支持度為30 %，置信度為0.9，對穴位之間的關(guān)聯(lián)度采用改進(jìn)的互信息法進(jìn)行分析，得到常用穴對19個(gè)。其中2個(gè)穴位組合15個(gè)，3個(gè)穴位組合4個(gè)。點(diǎn)擊導(dǎo)出Excel并進(jìn)行整理。見表3～4。

表3 2個(gè)穴位高頻組合頻次

表4 3個(gè)穴位高頻組合頻次

2.4.2 組穴規(guī)則分析

點(diǎn)擊“規(guī)則分析”，設(shè)置支持度30 %，置信度0.9，分析數(shù)據(jù)庫中穴位的組穴規(guī)則，關(guān)聯(lián)規(guī)則的含義為當(dāng)出現(xiàn)“->”左側(cè)的穴位時(shí)，能夠出現(xiàn)右側(cè)穴位的概率。見表5。

表5 處方穴位規(guī)則關(guān)聯(lián)情況

2.4.3 穴位組合規(guī)律的網(wǎng)絡(luò)展示

為更加直觀的展示穴位間的相互關(guān)系，根據(jù)本研究的選穴量，將支持度分別設(shè)為20 %、30 %、40 %。置信度為0.9時(shí)，得到相應(yīng)的選穴組合規(guī)律網(wǎng)絡(luò)展示圖。見圖3、4、5。

圖3 支持度為20 %

圖4 支持度為30 %

圖5 支持度為40 %

2.5 基于熵方法的新穴處方

根據(jù)治療小兒遺尿的穴位處方數(shù)量，進(jìn)行參數(shù)預(yù)讀并結(jié)合經(jīng)驗(yàn)，將相關(guān)度設(shè)置為8，懲罰度為2，基于無監(jiān)督的熵層次聚類法得到了4個(gè)新穴位處方。見表6。并網(wǎng)絡(luò)展示，見圖6。

表6 基于無監(jiān)督熵層次聚類算法的新處方

圖6 新穴位處方網(wǎng)絡(luò)展示

3 討 論

本研究通過對87個(gè)推拿處方、86個(gè)穴位進(jìn)行分析，可以看出腎俞出現(xiàn)頻次最高，其次有三陰交、脾經(jīng)、百會、腎經(jīng)等。結(jié)果顯示，高頻穴位在治療小兒遺尿常用處方中多有所體現(xiàn)，因此高頻推拿處方也多為上述穴位組成?！端貑枴分杏小币z溺，痹聚在腎”“膀胱不利為癃，不約為遺溺”的記載，可見遺尿的病位在腎和膀胱。小兒為稚陰稚陽之體[6]，腎常虛弱，膀胱與腎相為表里，若遇先天稟賦不足或過食生冷會導(dǎo)致腎陽虛弱、膀胱虛冷無力約束發(fā)生遺尿。

3.1 溫腎為主，兼以補(bǔ)脾

正如《諸病源候論·小兒雜病諸候·遺尿候》言:“腎主水，腎氣下通于陰，小便者，水液之余也。膀胱為津液之腑，既冷，氣衰弱。不能約水，故遺尿也”。腎為先天之本，小兒“稚陰稚陽”更多地表現(xiàn)在腎的功能變化中，其次小兒脾腎不足，所以在食療和藥物療法中補(bǔ)腎可能會加重脾胃的負(fù)擔(dān)，所以便凸顯出推拿在溫腎中補(bǔ)而不滯的作用[7]，在本次歸納小兒遺尿的研究中發(fā)現(xiàn)腎俞穴的使用頻次最高，且高頻穴位組合中頻率最高的前4組穴位中均有補(bǔ)腎要穴。

“脾為后天之本，氣血生化之源”，小兒的生長發(fā)育完全依靠飲食的調(diào)護(hù)，即脾胃功能的正常運(yùn)化。推運(yùn)脾經(jīng)穴能夠健脾胃、補(bǔ)氣血[8]。脾能運(yùn)化水濕，水液賴于脾氣的轉(zhuǎn)輸方能上騰下達(dá)，脾氣固攝三焦水道的濁液使其不致流于水道之外。小兒脾常不足，饑飽不能自知,加上家長的喂養(yǎng)理念缺乏，致使小兒多過于飽食，脾運(yùn)失健，氣血運(yùn)行失于常態(tài)，機(jī)體水液代謝出現(xiàn)紊亂，清濁不分也會引起遺尿。故治療小兒遺尿多重視補(bǔ)脾，“脾經(jīng)、腎經(jīng)”亦為高頻穴位組合。三陰交在本次研究中居于常用穴位和高頻穴位組合的第二位，該穴歸屬于脾經(jīng)，為足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)三條陰經(jīng)的交會穴，刺激三陰交具有補(bǔ)腎填精，健脾利水之功效。且實(shí)驗(yàn)研究表明，電針刺激三陰交能夠顯著改善膀胱造瘺術(shù)后大鼠膀胱的排尿功能[9]。

3.2 下病上取，俞募配合

本次研究的穴位部位分布以上肢部為首，占總穴位的33.8 %，從小兒推拿處方取穴歸經(jīng)來看，大部分穴位屬于小兒推拿特性穴。因“小兒百脈匯于雙掌”，故手部的選穴最多，主要為脾經(jīng)、腎經(jīng)、外勞宮、肺經(jīng)、肝經(jīng)等，其中涉及小兒遺尿的小兒推拿特定穴——夜尿點(diǎn)，位于手小指掌面遠(yuǎn)端指節(jié)橫紋中點(diǎn)處，主治尿頻、遺尿等腎系疾病[10]。

穴位分布部位其次為背腰部，頻率為29.88 %，因小兒推拿治療遺尿多使用腎俞、脾俞、肺俞等背俞穴，均分布于背部的足太陽膀胱經(jīng)，從歸經(jīng)來看，除小兒推拿特性穴外所屬膀胱經(jīng)腧穴使用頻次最高。膀胱經(jīng)穴，調(diào)節(jié)尿液的排泄，且推拿刺激背俞穴能夠調(diào)節(jié)五臟六腑精氣的輸注，恢復(fù)臟腑原有功能?！峨y經(jīng)·六十七難》中有言：“五臟募皆在陰，俞皆在陽”。臟腑腹背，氣相通應(yīng)，背俞穴雖屬足太陽膀胱經(jīng)穴，但因其位置與本臟相近，故常用來治療所通臟腑的病癥[11]。

第三為胸腹部，其中丹田使用頻次最高，此丹田為下丹田，是小腸的募穴。小腸有分清泌濁的功能，以調(diào)節(jié)水液的正常代謝。丹田常用來治療小兒先天不足，能夠固腎培本，泌別清濁。且膀胱與腎居于腹中，胸腹部與遺尿的病位密切相關(guān)。其大部分為任脈穴，任脈[12]為陰脈之海，主宰人體的生長發(fā)育和生殖。具有補(bǔ)益先后天、調(diào)理下焦生殖及二便的作用。取穴歸經(jīng)分布其次為督脈，因督脈為陽脈之海，可溫煦一身陽氣。任督二脈合用，俞募穴位同調(diào)，能夠溝通一身之陰陽，調(diào)控尿液排泄。

3.3 重視陽氣，交通上下

本研究發(fā)現(xiàn)，在常用穴位、頻次最多的三個(gè)穴位組合、頻次最多的兩個(gè)穴位組合以及支持度大于40 %時(shí)的穴位中，均以百會、腎俞、三陰交出現(xiàn)頻次最高。百會穴為督脈腧穴，位于人體至高正中之處，且督脈貫脊上頭,循膂絡(luò)腎,腎主元陰元陽。故取百會以升陽舉陷、溫補(bǔ)下元[13]；足太陽膀胱經(jīng)主一身之表，外邪侵襲，本經(jīng)受邪，除了會引起惡寒、發(fā)熱等表證以外有時(shí)還會引發(fā)邪氣隨經(jīng)入腑，與水互結(jié)，致膀胱氣化失職，證見口渴，小便不利等膀胱蓄水證。腎俞穴不僅可以刺激膀胱經(jīng)通利水液，同時(shí)還可激發(fā)腎的元陽之氣，助陽化氣以蒸化水液。三陰交為足太陰脾經(jīng)腧穴，為肝、脾、腎三經(jīng)的交會穴,因此與腎臟相關(guān)的疾病可以取三陰交穴[14～15],如水腫、淋證、尿頻等。《素問》云：“無陽則陰無以生，無陰則陽無以化”，故在整體溫陽的同時(shí)，要注重調(diào)節(jié)陰分的重要性，手法作用三陰交可以使溫陽之力綿延柔緩，防止陽熱過亢耗傷陰液。百會、腎俞、三陰交，在人體的位置分別為上中下，操作可使氣機(jī)升降恢復(fù)以調(diào)整周身氣化循環(huán)，手法通過刺激膀胱經(jīng)通利水液，使遺尿從標(biāo)而治；重視陽氣作用，溫腎健脾以緩而求本，同時(shí)又不忽視陰液的重要性，平衡陰陽，令陽氣生化有源，溫通下元，固澀縮尿。

4 小 結(jié)

小兒遺尿是兒科臨床常見病，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒遺尿多因腎氣不充、下元虛寒所致。本病病位總屬腎與膀胱，與五臟均有關(guān)聯(lián)，病機(jī)以腎陽、脾氣不足，膀胱失約為主。推拿治療小兒遺尿具有獨(dú)特優(yōu)勢，中醫(yī)傳承輔助平臺能夠探索小兒遺尿的選穴、組方規(guī)律，并獲得統(tǒng)計(jì)研究未能獲取的信息，以形象的網(wǎng)絡(luò)展示表達(dá)。從本次研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，推拿治療小兒遺尿以健脾益腎、溫陽固澀為總則，穴位的選用以小兒推拿特定穴為主，其次為任督二脈、脾經(jīng)、胃經(jīng)和腎經(jīng)；選穴多取上肢部尤其手部、腰背部和胸腹部。基于復(fù)雜系統(tǒng)熵方法從數(shù)據(jù)中提取出4個(gè)治療小兒遺尿的處方，望對臨床推拿治療小兒遺尿提供新思路。但數(shù)據(jù)挖掘方法亦有局限性，新方組合仍需進(jìn)一步臨床實(shí)踐驗(yàn)證。