容玉甜 林亮初 林曉蓮

廣東省臺(tái)山市人民醫(yī)院，廣東臺(tái)山 529200

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高度發(fā)達(dá)的今天，不孕、不育仍是困擾著許多家庭的社會(huì)問題，據(jù)WHO 統(tǒng)計(jì)顯示，不孕癥在已婚夫婦中的構(gòu)成比例為7%～15%[1]，而醫(yī)學(xué)界對(duì)此的研究一直是臨床的熱點(diǎn)。輸卵管為左右雙側(cè)彎曲而細(xì)長(zhǎng)的肌性管道，具有精細(xì)、復(fù)雜的生理功能，其作用是向?qū)m腔內(nèi)運(yùn)送卵子的通道[2]，同時(shí)也是卵子受精的場(chǎng)所，任何影響輸卵管功能和結(jié)構(gòu)的因素，如輸卵管阻塞、扭曲、發(fā)育不全、管壁蠕動(dòng)功能障礙、過度細(xì)長(zhǎng)及纖毛運(yùn)動(dòng)的喪失等均可導(dǎo)致不孕[3]。子宮輸卵管造影術(shù)（hysterosalpingography，HSG）是診斷女性輸卵管是否通暢的常用方法之一[4-5]，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高及設(shè)備的不斷更新?lián)Q代，目前HSG 的技術(shù)已日趨成熟，但仍有較高的假陽性率，造成這一現(xiàn)象的原因主要是輸卵管黏液栓阻塞、痙攣等[6]。阿托品是目前HSG 前常用的解痙鎮(zhèn)痛藥，但長(zhǎng)期臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)阿托品擴(kuò)張宮頸管的作用較弱，鎮(zhèn)痛作用不明顯[7]。因此，迫切需要尋求有效安全的解痙鎮(zhèn)痛方法以提高HSG 診斷準(zhǔn)確性和安全性。本研究于HSG 前應(yīng)用阿托品聯(lián)合間苯三酚肌注，對(duì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年11月～2019年11月于臺(tái)山市人民醫(yī)院門診行HSG 的138 例不孕癥患者（輸卵管246條）作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為三組，即阿托品組（46 例，輸卵管82 條）、間苯三酚組（46 例，輸卵管83 條）和聯(lián)合組（46 例，輸卵管81 條）。三組患者的年齡、孕次、不孕年限、體重指數(shù)（BMI）等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 三組患者一般資料情況的比較（±s）

表1 三組患者一般資料情況的比較（±s）

組別年齡（歲）孕次（次）不孕年限（年）BMI（kg/m2）阿托品組（n=46）間苯三酚組（n=46）聯(lián)合組（n=46）31.42±5.70 31.69±5.14 32.07±6.22 1.46±0.27 1.41±0.21 1.39±0.30 3.68±0.72 4.03±0.76 3.85±0.68 23.85±3.02 23.77±2.79 24.01±2.93

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①已婚同居12 個(gè)月以上，性生活正常，有生育意愿未采取避孕措施而未孕女性；②輸卵管妊娠治療12 個(gè)月以上，有生育意愿女性；③知情同意本研究方法，并簽署了知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①配偶精液異常：②對(duì)造影劑或本次研究藥物過敏者，陰道炎、盆腔炎未愈者；③子宮肌瘤、子宮畸形、卵巢腫瘤、月經(jīng)異常者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 檢查前詳細(xì)詢問病史，行婦科及白帶常規(guī)檢查，囑患者術(shù)前3 d 禁性生活，檢查于月經(jīng)干凈3～7 d 進(jìn)行，檢查前排空大小便。阿托品組HSG 前30 min 給予0.5 mg 硫酸阿托品（河南潤(rùn)弘制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20180711）肌注；間苯三酚組HSG 前30 min 給予40 mg 間苯三酚（湖北午時(shí)藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20180502）肌注；聯(lián)合組HSG 前30 min 給予0.5 mg 硫酸阿托品+20 mg 間苯三酚肌注。在等待時(shí)間里，護(hù)士耐心介紹檢查方法和注意事項(xiàng)，告知患者HSG 檢查是安全的，對(duì)精神過度緊張患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并讓已檢查患者講述檢查體驗(yàn)，以減輕和消除患者緊張心理，處于放松狀態(tài)配合檢查。

1.3.2 檢查方法 檢查由一名護(hù)士配合醫(yī)師進(jìn)行。護(hù)士常規(guī)消毒鋪巾后，將雙腔硅橡膠子宮造影管由陰道置入，超過宮頸內(nèi)口約l cm 時(shí)，將4 mL 左右空氣注入氣囊中固定好造影管，推注25 mL 碘海醇（通用電氣藥業(yè)有限公司）造影劑，排空空氣。將造影導(dǎo)管的尾端與單道輸液泵上的30 mL 注射器相連，設(shè)置輸液泵參數(shù)如下：99 mL/h，總量25 mL；透視下將碘海醇勻速緩慢注入宮腔。醫(yī)師在宮腔、輸卵管顯影后用西門子數(shù)字胃腸機(jī)攝片，若有過敏或血管栓塞立即停止檢查進(jìn)行搶救。術(shù)后囑患者2 周內(nèi)禁盆浴、性生活，抗生素預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①觀察三組患者的宮頸軟化程度和輸卵管通暢情況。宮頸軟化程度分為軟化（造影管無需牽引可無阻力置入）、未軟化（需宮頸鉗牽引子宮頸或擴(kuò)宮棒擴(kuò)宮才能置入造影管）；輸卵管通暢情況分為通暢（輸卵管通暢或不完全梗阻）、不通暢（輸卵管各段梗阻）。②比較三組患者的疼痛程度、HSG 檢查時(shí)間（推注造影劑開始至關(guān)閉時(shí)間）和造影劑用量。疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法（VAS），由患者根據(jù)疼痛程度評(píng)價(jià)，從0～10 分代表無痛到劇烈疼痛，評(píng)分越高疼痛程度越嚴(yán)重。③記錄檢查過程中的不良反應(yīng)，包括淋巴、靜脈逆流，心悸，惡心、嘔吐，口干發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者宮頸軟化程度、輸卵管通暢情況的比較

聯(lián)合組患者的宮頸軟化率高于間苯三酚組、阿托品組，間苯三酚組患者的宮頸軟化率高于阿托品組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合組、間苯三酚組患者的輸卵管通暢率高于阿托品組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合組與間苯三酚組患者的輸卵管通暢率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

2.2 三組患者VAS 評(píng)分、HSG 檢查時(shí)間、造影劑用量的比較

聯(lián)合組患者的VAS 評(píng)分低于間苯三酚組和阿托品組，間苯三酚組患者的VAS 評(píng)分低于阿托品組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組患者的HSG 檢查時(shí)間、造影劑用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

2.3 三組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

聯(lián)合組、間苯三酚組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為19.57%、13.04%，均低于阿托品組的32.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；間苯三酚組與聯(lián)合組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表2 三組患者宮頸軟化程度、輸卵管通暢情況的比較[n（%）]

表3 三組患者VAS 評(píng)分、HSG 檢查時(shí)間、造影劑用量的比較（±s）

表3 三組患者VAS 評(píng)分、HSG 檢查時(shí)間、造影劑用量的比較（±s）

與阿托品組比較，*P＜0.05；與間苯三酚組比較，▲ P＜0.05

組別VAS 評(píng)分（分）HSG 檢查時(shí)間（min）造影劑用量（mL）阿托品組（n=46）間苯三酚組（n=46）聯(lián)合組（n=46）5.61±1.27 4.48±0.93*3.62±0.59*▲ 2.51±0.46 2.27±0.39 2.05±0.36 10.72±1.11 10.47±0.94 10.36±0.98

表4 三組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較（n）

3 討論

研究顯示，輸卵管性不孕是造成女性不孕的主要原因之一，占女性不孕癥患者的30%～40%[8]。HSG 的原理是注入造影劑后在放射線下將宮腔、輸卵管腔形態(tài)顯現(xiàn)出來，從而直觀檢查女性生殖系統(tǒng)狀態(tài)。HSG耗時(shí)短、損傷小、無需麻醉，不但可以顯示輸卵管形態(tài)、輸卵管是否通暢、周圍有無嚴(yán)重的粘連，確定有無宮腔病變及畸形，同時(shí)還有一定的治療作用，已被廣泛用于輸卵管性不孕癥患者的檢查[9]。但由于HSG 檢查時(shí)造影管深入宮腔，對(duì)子宮和輸卵管產(chǎn)生刺激，刺激迷走神經(jīng)，患者易出現(xiàn)疼痛、惡心、嘔吐、過敏、出冷汗、輸卵管痙攣收縮，甚至?xí)炟实炔涣挤磻?yīng)，不僅影響患者的檢查體驗(yàn)，還會(huì)導(dǎo)致檢查結(jié)果假陽性或輸卵管不顯影[11]。國(guó)外有學(xué)者前瞻性比較HSG 和腹腔鏡在輸卵管通暢性診斷中的準(zhǔn)確性，50 例不孕癥女性分別行HSG 和腹腔鏡檢查，結(jié)果顯示，HSG 對(duì)輸卵管通暢性診斷中的準(zhǔn)確率為70%，低于腹腔鏡診斷準(zhǔn)確率[10]。Varijonaviciene 等[11]應(yīng)用HSG 診斷了149 例不孕癥患者，輸卵管梗阻的敏感性為89.5%，假陽性率為20%。認(rèn)為HSG 診斷中患者疼痛、情緒緊張、輸卵管痙攣、宮腔及輸卵管腔壓力等均可造成輸卵管阻梗的假象，從而導(dǎo)致假陽性結(jié)果出現(xiàn)，影響診斷準(zhǔn)確性。

阿托品是目前HSG 前常用的解痙鎮(zhèn)痛藥，但其擴(kuò)張宮頸管的作用較弱，鎮(zhèn)痛作用不明顯。間苯三酚是近年來用于臨床的一種非罌粟堿類、非阿托品的純平滑肌解痙藥，其作用主要是緩解平滑肌痙攣，已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其在治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、痙攣性腹痛、痛經(jīng)、早產(chǎn)等方面取得了不錯(cuò)的療效[12-13]。間苯三酚肌注給藥，藥物直接作用于生殖道平滑肌，解除痙攣，但其作用機(jī)制尚未完全闡明。相關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，間苯三酚只作用于痙攣平滑肌，而對(duì)血流、生化指數(shù)、正常平滑肌影響極小[14]。董欣等[15]在HSG 前應(yīng)用間苯三酚，并與阿托品組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，間苯三酚組患者疼痛程度低于阿托品組，間苯三酚組患者輸卵管通暢率高于阿托品組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究比較了單用間苯三酚組、阿托品在HSG 前的解痙鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示，間苯三酚組的宮頸軟化率高于阿托品組，輸卵管通暢率高于阿托品組，VAS 評(píng)分低于阿托品組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示間苯三酚單用效果優(yōu)于阿托品單用，結(jié)果與董欣等[15]結(jié)果相符。本研究進(jìn)一步采用阿托品聯(lián)合間苯三酚解痙鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，聯(lián)合組的宮頸軟化率高于間苯三酚組、阿托品組，疼痛VAS 評(píng)分低于間苯三酚組和阿托品組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示在HSG 前應(yīng)用阿托品聯(lián)合間苯三酚解痙鎮(zhèn)痛可進(jìn)一步軟化宮頸，減輕疼痛。但藥物的作用只是單方面的，為了提高HSG 檢查的準(zhǔn)確性，護(hù)士要協(xié)調(diào)有序地配合醫(yī)師做好檢查工作。首先檢查前應(yīng)與患者進(jìn)行充分溝通，了解不孕癥患者孕次、產(chǎn)次、不孕史及異位妊娠史，完善婦科及相關(guān)檢查。檢查前告知HSG 檢查的優(yōu)劣，讓患者充分了解檢查過程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，使患者有心理準(zhǔn)備，獲得患者知情同意并簽署知情同意書后進(jìn)行檢查。其次，為了提高檢查準(zhǔn)確性，護(hù)士在HSG 檢查前對(duì)精神緊張患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕和消除患者緊張心理，處于放松狀態(tài)配合檢查。最后，在推注造影劑時(shí)宜緩慢，以降低輸卵管痙攣發(fā)生的概率，同時(shí)如果患者有明顯下腹痛，應(yīng)暫停推注造影劑，待患者下腹痛緩解后方可繼續(xù)。在不良反應(yīng)方面，阿托品組由于具有抗膽堿作用，肌注后部分患者有心悸、口干等不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組、間苯三酚組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于阿托品組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；間苯三酚組與聯(lián)合組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示阿托品聯(lián)合間苯三酚不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，但其具體機(jī)制尚不明確。

綜上所述，HSG 前應(yīng)用阿托品聯(lián)合間苯三酚可進(jìn)一步軟化宮頸，減輕疼痛，且不增加不良反應(yīng)，建議推廣應(yīng)用。