宋偉宏 宣 懂 肖俊楓

廣東省湛江中心人民醫(yī)院骨二科，廣東湛江 521037

膝骨性關(guān)節(jié)炎是臨床比較常見(jiàn)、多發(fā)的慢性關(guān)節(jié)病變，以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)橹饕±硖卣鳎喟l(fā)于中老年群體，患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛以及活動(dòng)受限等情況，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生較大的影響[1-3]。藥物保守治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的效果一般，且復(fù)發(fā)率較高，故臨床更多選擇進(jìn)行手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是治療該病的常用術(shù)式，本研究選取廣東省湛江中心人民醫(yī)院收治的80 例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，分析不同清理范圍的應(yīng)用效果，旨在明確關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年1月廣東省湛江中心人民醫(yī)院收治的80 例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組，每組各40 例。對(duì)照組中，男21 例，女19 例；年齡44～76 歲，平均（62.14±3.08）歲；病程1～10年，平均（5.01±1.09）年；病變部位：左膝25 例，右膝14 例，雙膝1例；X 線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)21 例，Ⅱ12 級(jí)，Ⅲ級(jí)7 例。觀察組中，男23 例，女17 例；年齡45～77 歲，平均（62.19±3.12）歲；病程1～11年，平均（5.06±1.14）年；病變部位：左膝23 例，右膝15 例，雙膝2 例；X 線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)19 例，Ⅱ級(jí)13 例，Ⅲ級(jí)8 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均結(jié)合臨床體征、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果明確診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎，同時(shí)滿足中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具備手術(shù)指征并擇期進(jìn)行手術(shù)治療者；③患者對(duì)本研究知情同意且自愿接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、骨折、骨結(jié)核等其他膝關(guān)節(jié)病變的患者；②存在臟器功能障礙或衰竭者；③存在代謝、循環(huán)等系統(tǒng)功能障礙者；④存在嚴(yán)重感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病的患者；⑤存在認(rèn)知、精神方面障礙而導(dǎo)致依從性差的患者；⑥臨床資料不齊全者。

1.2 方法

兩組患者均取仰臥位，行腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉后進(jìn)行手術(shù)，于手術(shù)區(qū)域進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾處理。從膝關(guān)節(jié)前方內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙入路，分別做長(zhǎng)約1 cm 手術(shù)切口，置入關(guān)節(jié)鏡，灌注液為生理鹽水（濟(jì)民健康管理股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20068088；生產(chǎn)批號(hào)：R191204D61）3000 mL+0.1%腎上腺素[遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H42021700；生產(chǎn)批號(hào)：190913]1 mL。對(duì)照組患者采用關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)，先利用關(guān)節(jié)鏡對(duì)膝關(guān)節(jié)情況進(jìn)行探查，應(yīng)用灌注液對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行灌洗，刮除粗糙軟骨，清除松散碎屑，將滑膜廣泛刨削，修剪受損或變形的半月板，利用軟骨成形術(shù)清除骨贅。觀察組患者采用關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)，在對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行灌洗后摘除游離體，切除部分不穩(wěn)定的半月板撕裂瓣、有脫落趨勢(shì)的軟骨瓣。兩組患者術(shù)后沖洗關(guān)節(jié)并將灌洗液抽干凈，關(guān)閉切口并加壓包扎，術(shù)后應(yīng)用冰袋對(duì)患膝進(jìn)行冰敷處理，時(shí)間為48～72 h；連續(xù)3 d 應(yīng)用抗生素，術(shù)后盡早指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、疼痛評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。①圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間。②疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月的疼痛程度，分值區(qū)間為0～10 分，其中0 分表示無(wú)痛，1～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示重度疼痛。③采用膝關(guān)節(jié)Lysholm 評(píng)分、美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)量表（hospital for special surgery，HSS）評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能。其中Lysholm 評(píng)分共包括8 個(gè)方面：腫脹（10 分）、疼痛（25 分）、跛行（5 分）、閉鎖感（15 分）、關(guān)節(jié)不穩(wěn)感（25 分）、是否需要支撐物（5 分）、上下樓梯狀態(tài)（10 分）、下蹲時(shí)狀態(tài)（5 分），總分為100 分，≥95 分為優(yōu)，85～＜95 分為良，65～＜85 分為可，＜65 分為差。HSS 評(píng)分包括疼痛（30 分）、功能（22 分）、活動(dòng)度（18 分）、肌力（10 分）、屈曲畸形（10 分）、穩(wěn)定性（10 分），總分為100 分，分值越高，提示膝關(guān)節(jié)功能越好。④術(shù)后隨訪3 個(gè)月，評(píng)估兩組患者的臨床療效，優(yōu)：關(guān)節(jié)腫痛等臨床癥狀消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，未影響日常生活；良：臨床癥狀較術(shù)前顯著改善，關(guān)節(jié)功能趨于正常，對(duì)日常生活的影響輕微；可：術(shù)后臨床癥狀在一定程度上緩解，關(guān)節(jié)功能稍有改善，日常生活受到一定影響；差：上述標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)到，存在加重趨勢(shì)。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤并發(fā)癥包括止血帶麻痹、炎性反應(yīng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、下肢深靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）對(duì)照組觀察組t 值P 值40 40 64.39±14.50 41.92±11.83 7.594 0.001 6.65±1.32 3.35±1.04 12.420 0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后VAS 評(píng)分的比較

術(shù)前兩組患者的VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 個(gè)月，觀察組患者的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者的VAS 評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月t 值P 值對(duì)照組觀察組t 值P 值40 40 7.60±1.38 7.65±1.41 0.160 0.873 3.22±0.91 1.82±0.49 8.567 0.001 16.758 24.701 0.001 0.001

2.3 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較

術(shù)前兩組患者的Lysholm 評(píng)分、HSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 個(gè)月，觀察組患者的Lysholm 評(píng)分、HSS 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者的Lysholm 評(píng)分、HSS評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組手術(shù)前后患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組手術(shù)前后患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較（分，±s）

組別例數(shù)Lysholm 評(píng)分術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月t 值P 值HSS 評(píng)分術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月t 值P 值對(duì)照組觀察組t 值P 值40 40 63.81±6.27 63.89±6.30 0.057 0.955 73.75±5.19 90.11±5.26 14.002 0.001 7.724 20.205 0.001 0.001 57.46±6.38 57.53±6.42 0.049 0.961 72.73±5.62 84.46±6.95 8.300 0.001 11.359 18.002 0.001 0.001

2.4 兩組患者臨床療效的比較

兩組患者的治療優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.5 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

表5 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，臨床認(rèn)為同炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、氧自由基作用等因素相關(guān)[5]，在病發(fā)后由于關(guān)節(jié)軟骨退行性病變，還會(huì)導(dǎo)致游離體損傷、半月板損傷、滑膜退變等情況發(fā)生，所出現(xiàn)的并發(fā)癥會(huì)加重軟骨損傷，病情嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)受限、功能喪失等不良狀況[6-7]。

手術(shù)是治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法，近年來(lái)隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，促進(jìn)了膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效及安全性的提升[8]。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是一種介于保守治療、關(guān)節(jié)置換治療之間的術(shù)式，其能夠?qū)㈥P(guān)節(jié)內(nèi)軟骨碎屑、炎性積液有效清理[9-10]，可摘除游離體、刨削增生滑膜并對(duì)軟骨缺損、半月板進(jìn)行修整，能夠清除影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的機(jī)械性刺激因素，阻止關(guān)節(jié)退變、損害之間的惡性循環(huán)[11]；另外關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)通過(guò)應(yīng)用生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，可在降解顆粒的同時(shí)調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)液的滲透壓、酸堿度，緩解疼痛，減輕關(guān)節(jié)癥狀，并且能夠改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境以及軟骨營(yíng)養(yǎng)供給[12-13]。

關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)主要包括廣泛清理術(shù)、有限清理術(shù)，兩種術(shù)式的區(qū)別在于：關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)未實(shí)施軟骨成形術(shù)、廣泛滑囊切除和骨贅清除等操作。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者早日康復(fù)。分析原因在于，關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)在術(shù)中僅摘除游離體、切除部分半月板撕裂瓣及軟骨瓣，去除炎性增生，未進(jìn)行軟骨成形術(shù)、骨贅清除、廣泛切除滑囊等步驟，因此能夠減少術(shù)后出血量以及減輕炎癥反應(yīng)[14-15]，能夠加快患者術(shù)后康復(fù)速度，同時(shí)將增生、充血的病變滑膜選擇性有限化清除，可避免關(guān)節(jié)腔積血、術(shù)后粘連情況的發(fā)生，可改善預(yù)后效果，因此能夠縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間[16]；而關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)的創(chuàng)傷性比關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)更大，會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)的生理功能造成干擾，影響術(shù)后康復(fù)[17]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 個(gè)月，觀察組患者的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，Lysholm評(píng)分、HSS 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)在緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能方面的效果比廣泛清理術(shù)更加顯著。分析原因在于，關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)的清理范圍更大，會(huì)破壞關(guān)節(jié)內(nèi)部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)平衡，減緩關(guān)節(jié)功能修復(fù)速度，因此患者的疼痛感更為強(qiáng)烈[18]；關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)的創(chuàng)傷性更小，且根據(jù)患者關(guān)節(jié)內(nèi)部實(shí)際情況針對(duì)性清理，對(duì)正常關(guān)節(jié)的影響較小，可減輕疼痛等癥狀，更符合微創(chuàng)理念，有助于患者術(shù)后盡快進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，因此更有利于關(guān)節(jié)功能的改善[19-20]。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者的治療優(yōu)良率、并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示關(guān)節(jié)鏡下不同清理范圍均能取得較好的短期療效，且不會(huì)增加并發(fā)癥。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)在治療膝骨性關(guān)節(jié)炎方面均有良好的效果，而關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)具有諸多優(yōu)勢(shì)，更適合在臨床中推廣應(yīng)用。