于子凱 吳永健 陳可冀▲

1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管病中心，北京 100091；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院冠心病中心，北京 100037

隨著人口老齡化，老年瓣膜性心臟病（VHD）已成為一種臨床常見的心血管疾病，嚴(yán)重危害人類的生命健康。美國流行病學(xué)調(diào)查顯示，VHD 在75 歲以上老年人中發(fā)病率為13.3%，主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）在VHD中較為常見[1]?；谥袊夏臧昴ば孕呐K病住院患者注冊(cè)登記研究（China-DVD）的老年退行性心臟瓣膜病研究顯示，AS 患者占比達(dá)18.99%[2]。重度AS 患者如未及時(shí)干預(yù)，2 年病死率高達(dá)50%。臨床上由于高齡及合并疾病等問題[3-5]，導(dǎo)致33.3%的重度AS 患者無法接受常規(guī)的外科瓣膜置換術(shù)[6]。2002 年，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）的興起，豐富了AS 的治療策略[7]。中國自2010 年開始應(yīng)用TAVR 技術(shù)干預(yù)重度AS 患者。新近發(fā)表臨床研究再次證實(shí)了TAVR 的有效性和安全性[8-9]。因此，TAVR 術(shù)后患者的預(yù)后逐漸成為近年來關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究團(tuán)隊(duì)率先開展了TAVR 術(shù)后患者的中西醫(yī)結(jié)合治療[10-11]。但是，目前國內(nèi)外尚未開展對(duì)TAVR 術(shù)后中醫(yī)證型分布規(guī)律的臨床研究。因此，探索TAVR 術(shù)后中醫(yī)證候特征，為中醫(yī)藥辨證論治提供理論基礎(chǔ)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢互補(bǔ)，具有一定的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月—2019 年1 月于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院結(jié)構(gòu)心臟病中心一病區(qū)成功行TAVR治療的老年重度AS 住院患者70 例，其中男40 例，女30 例，均為外科換瓣手術(shù)禁忌或高危且成功行TAVR 治療的重度AS 患者。本研究嚴(yán)格遵照《赫爾辛基宣言》原則和藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，方案已由醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 研究方法

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[12]及《中醫(yī)證候辨治規(guī)范》[13]的相關(guān)內(nèi)容，制訂《TAVR 術(shù)后患者的中醫(yī)證候調(diào)查表》。調(diào)查內(nèi)容：活動(dòng)后心悸、神疲懶言、倦怠乏力、活動(dòng)后氣短、水腫、活動(dòng)后汗出、胸悶、胸脅刺痛、口干少津、痰多、咳嗽、頭暈、面色晦暗、面色蒼白等癥狀及體征，按有、無分別記為1、0 分。以問卷調(diào)查的方式，在研究者指導(dǎo)下，以問答的形式協(xié)助患者在TAVR 術(shù)后1～7 d 內(nèi)完成中醫(yī)癥狀學(xué)調(diào)查和其他理化指標(biāo)的采集。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表、百分率或構(gòu)成比描述；計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。對(duì)所有患者的中醫(yī)四診信息變量進(jìn)行聚類分析，結(jié)合臨床情況，制訂較為切合臨床實(shí)際的辨證分型。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

研究共發(fā)放調(diào)查問卷70 份，回收70 份，回收率為100%。納入研究的70 例患者年齡60～88 歲，平均（74.00±12.07）歲，其中男性占57.14%（40/70），高中及以上文化程度占65.71%（46/70），飲酒及抽煙者比例分別為32.86%（23/70）、30.00%（21/70），合并高血壓病、高脂血癥、冠心病及周圍動(dòng)脈血管疾病者所占比例較高[74.29%（52/70）、77.14%（54/70）、50.00%（35/70）、28.56%（20/70）]，心功能Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)者占比高達(dá)74.19%（55/70），術(shù)后主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差為（9.98±6.97）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），射血分?jǐn)?shù)為（57.51±9.98）%。

2.2 中醫(yī)四診信息分析

通過分析，頻數(shù)位列前10 的中醫(yī)癥狀分別為倦怠乏力、活動(dòng)后氣短、活動(dòng)后心悸、口干少津、神疲懶言、舌苔白膩、胸脅刺痛、心慌胸悶、活動(dòng)后汗出、舌質(zhì)暗紅。見表1。

表1 患者中醫(yī)四診信息頻次分布表

2.3 中醫(yī)證候聚類分析結(jié)果

運(yùn)用SPSS 系統(tǒng)對(duì)中醫(yī)四診信息相關(guān)變量進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，聚類方法采用瓦爾德法，當(dāng)類間距離為10 時(shí)，中醫(yī)癥狀及體征信息分為3 類。見圖1。最后將3 類信息進(jìn)行證型與病位判定：第一類為陽虛證；第二類為氣陰兩虛證；第三類為氣血兩虧、瘀阻水停證。病位在心，可累及肺、脾、腎三臟。見表2。

3 討論

重度AS 在VHD 中較為常見，近年來，隨著TAVR技術(shù)的廣泛推廣和應(yīng)用，全球已有超過30 萬例的重度AS 患者從中受益。前期研究顯示[14-16]，我國擬行TAVR 的患者主要為外科禁忌的老年中高危重度AS患者，同時(shí)伴有虛弱，合并疾病多，營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，活動(dòng)能力下降，認(rèn)知及情緒障礙等較復(fù)雜病情。本研究結(jié)果顯示，納入患者合并高血壓病、高脂血癥、冠心病、周圍動(dòng)脈血管疾病及糖尿病的比例均達(dá)20%以上。這些因素影響TAVR 術(shù)后患者的預(yù)后，因此，強(qiáng)化個(gè)體化與整體治療顯得十分必要。以“整體觀”及“辨證論治”為核心的中醫(yī)學(xué)，恰恰與TAVR 術(shù)后共病管理、改善預(yù)后的診療模式相吻合。中醫(yī)遣藥處方離不開準(zhǔn)確的證型判斷，然而針對(duì)TAVR 患者預(yù)后的相關(guān)研究仍處于起步探索階段，本研究的開展彌補(bǔ)了國內(nèi)外關(guān)于TAVR 術(shù)后中醫(yī)證候研究的空白。

圖1 中醫(yī)四診信息聚類分析結(jié)果

擬行TAVR 的重度AS 患者常合并慢性心力衰竭，本研究納入患者中心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)的占比高達(dá)78.57%。因此，有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前重度AS 屬于中醫(yī)“喘證、水腫”范疇，基本病機(jī)以氣虛血瘀、陽虛水泛為主[17]。研究顯示[18-20]，TAVR 可明顯改善患者的心功能，有效緩解喘憋、水腫等心力衰竭癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致中醫(yī)證候出現(xiàn)動(dòng)態(tài)演變。在納入的四診信息中，排名在前十位的依次是倦怠乏力、活動(dòng)后氣短、活動(dòng)后心悸、口干少津、神疲懶言、舌苔白膩、胸脅刺痛、心慌胸悶、活動(dòng)后汗出、舌質(zhì)暗紅。《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣……年六十，陰痿，氣大衰?！北狙芯考{入患者平均年齡（74.00±12.07）歲，再加上TAVR 的創(chuàng)傷性操作對(duì)老年患者氣機(jī)造成的影響，導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)倦怠乏力、氣短、心悸、神疲懶言、汗出等以氣虛為主要表現(xiàn)的臨床癥狀。

聚類分析可根據(jù)樣本的特性進(jìn)行分類，是一種遵循“物以類聚”道理的多元統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，將系統(tǒng)聚類的方法應(yīng)用于中醫(yī)藥研究中，可以將中醫(yī)證候研究標(biāo)準(zhǔn)化、定量化、客觀化[21]。本研究納入70 例TAVR 術(shù)后患者，應(yīng)用聚類分析的方法，將中醫(yī)臨床四診信息分為3 類。結(jié)合臨床實(shí)際和專家意見，將其歸納為陽虛證，氣陰兩虛證和氣血兩虧、瘀阻水停證。上述結(jié)果提示，TAVR 術(shù)后患者屬于本虛標(biāo)實(shí)?！度数S直指方》言“氣者，血之帥也”，強(qiáng)調(diào)氣推動(dòng)、氣化、固攝等作用的重要性。《讀醫(yī)隨筆·承制生化論》提出“氣虛不足以推血，則血必有瘀”，說明氣虛則血液化生失司，血液化生不足，血液于脈中無法正常循行?！堆C論》言：“血虛則精竭水結(jié)，痰凝不散。失血家往往水腫，瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也?！币虼耍琓AVR 術(shù)后的中醫(yī)基本病機(jī)可概括為氣血虧虛，瘀阻水停證。臨床治療當(dāng)中，導(dǎo)師陳可冀院士以“益氣安神、和血利水”為治療大法，取“當(dāng)歸補(bǔ)血湯及保元湯”之意，擬定“新保元湯”，方中黃芪、當(dāng)歸配伍補(bǔ)氣扶正，養(yǎng)血活血；黃精、生麥芽奏健脾安神之效；車前草、澤瀉、葶藶子利水消腫；薤白通陽散結(jié)，行氣導(dǎo)滯。上述中醫(yī)病機(jī)及方藥的提出，為中醫(yī)藥改善TAVR 患者的預(yù)后提供了新的機(jī)遇和切入點(diǎn)。

表2 聚類分析后的中醫(yī)證型及病位判定

綜上所述，本研究在探索TAVR 術(shù)后患者的中醫(yī)證型方面取得了初步成果。但是，研究樣本量偏少，未來需在本研究的基礎(chǔ)上擴(kuò)大樣本量，同時(shí)增加中醫(yī)四診信息的采集時(shí)間點(diǎn)，進(jìn)一步探索TAVR 術(shù)后患者中醫(yī)證候的動(dòng)態(tài)演變規(guī)律。