畢映雪 何 靜 鄭賽賽 趙 萍 隋新月 劉 卉

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南 250014；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，山東濟(jì)南 250014

鄭惠芳，生于1926 年，主任醫(yī)師。1991 年被國家人事部、原衛(wèi)生部、國家中藥管理局確定為首批全國名老中醫(yī)藥專家，享受國務(wù)院特殊津貼待遇。從醫(yī)70 年，在家傳師教和長期臨床實(shí)踐中積累了大量寶貴經(jīng)驗(yàn)，形成了自己的學(xué)術(shù)思想及診治特色，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤其擅長治療婦科疑難雜病。收集、整理鄭教授關(guān)于崩漏的組方，通過中醫(yī)傳承輔助平臺建立鄭教授治療崩漏的臨床病案數(shù)據(jù)庫，利用軟件的數(shù)據(jù)挖掘功能總結(jié)鄭教授的臨床用藥及組方規(guī)律[1]，用科學(xué)的方式傳承發(fā)揚(yáng)其學(xué)術(shù)思想和診治思路，并為中醫(yī)婦科學(xué)臨床治療崩漏提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)資料

以鄭惠芳教授在以往臨床教學(xué)及科研中所發(fā)表的論文[2-3]、著作、病歷記錄為來源進(jìn)行篩選，以鄭教授第一診斷為“崩漏”作為評判標(biāo)準(zhǔn)，且病案資料中的中醫(yī)四診及理、法、方、藥記錄均齊全，篩選“崩漏”處方271 首。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

崩漏[4]指經(jīng)血非時(shí)而下，或暴下不止，或淋漓不盡者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合崩漏[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；病例資料完整；就診二次或以上并于復(fù)診時(shí)至少有一項(xiàng)主訴取得明顯改善和療效。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

長期同時(shí)使用其他治療崩漏的中成藥物；肺、心、腦、肝、腎等器官存在嚴(yán)重功能障礙及器質(zhì)性病變。

1.5 分析軟件

中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5），由中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供。

1.6 規(guī)范藥名

在錄入文獻(xiàn)方劑過程中，由于一味中藥存在多個(gè)別名，或因其炮制方法、產(chǎn)地不同等原因，造成一味中藥具有不同名稱的情況，為了便于進(jìn)行藥物的整理及統(tǒng)計(jì)分析，對藥物進(jìn)行統(tǒng)一命名，如“鹽杜仲”“炒杜仲”統(tǒng)一錄為“杜仲”“生白術(shù)”“炒白術(shù)”統(tǒng)一錄為“白術(shù)”等。藥名規(guī)范以全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)范教材（第九版）《中藥學(xué)》[5]（中國中醫(yī)藥出版社）為標(biāo)準(zhǔn)。

1.7 處方錄入與核對

將規(guī)范化整理的271 首處方信息錄入中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5）系統(tǒng)，由兩人同時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及審核，以保證數(shù)據(jù)的完整性及準(zhǔn)確性。

1.8 數(shù)據(jù)分析

通過中醫(yī)傳承輔助平臺建立“崩漏”數(shù)據(jù)庫，通過“方劑分析”[6]模塊的“頻次統(tǒng)計(jì)”及“統(tǒng)計(jì)報(bào)表”功能進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，包括用藥頻次、藥物的四氣、五味及歸經(jīng)等，通過“新方分析”功能，采層次聚類分析得到新處方，并實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)可視化[7]。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次

對271 首治療崩漏方劑中的藥物進(jìn)行分析，結(jié)果顯示總共涉及131 味中藥，其中使用頻次≥50 的藥物共22 味（表1）。按藥物的功效分類，使用較多的有補(bǔ)氣藥，如黃芪、甘草、白術(shù)、山藥、黨參、西洋參；補(bǔ)陰藥：阿膠、墨旱蓮；補(bǔ)血藥：熟地黃、白芍；收澀藥：五味子、山茱萸、牡蠣。

表1 用藥頻次≥50 的藥物

2.2 用藥分類統(tǒng)計(jì)

鄭惠芳教授使用的131 味中藥按四氣、五味、歸經(jīng)進(jìn)行分析可知，從藥物四氣情況來看，多以溫（40%）、平（30%）為主，共占比70%；從藥物的五味情況來，多以甘（44%）、苦（22%）、辛（11%）為主，共占比77%；從藥物歸經(jīng)來看，以肝（1756）、腎（1601）、脾（1251）為主。

2.3 組方規(guī)律分析

采用“組方規(guī)律”功能，設(shè)置支持度個(gè)數(shù)（2 味及2 味以上的藥物同時(shí)出現(xiàn)的頻次）為60，置信度（當(dāng)A 藥物出現(xiàn)時(shí)，B 藥物出現(xiàn)的概率）為0.7，得到藥物組合及核心藥物關(guān)聯(lián)圖（圖1）。鄭惠芳教授在治療崩漏的常用藥物組合中，龍骨常與牡蠣、黃芪、白術(shù)、甘草、墨旱蓮、五味子、熟地黃配伍使用，熟地黃常與山茱萸、甘草、山藥、白術(shù)、龍骨配伍使用，黃芪常與白術(shù)、龍骨、甘草、五味子配伍使用。鄭惠芳教授治療崩漏的核心藥物包括熟地黃、黃芪、甘草、龍骨、白術(shù)、五味子、墨旱蓮、山茱萸、山藥、牡蠣。

圖1 核心藥物關(guān)聯(lián)圖

2.4 新方分析

采用“新方分析”功能，根據(jù)處方總量，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)判斷和不同參數(shù)提取數(shù)據(jù)的預(yù)讀[8]，選擇相關(guān)度為5，懲罰度為2，進(jìn)行聚類計(jì)算分析，得到新方組合。見表2。

表2 基于熵層次聚類的新處方組合

3 討論

崩漏為婦科常見病癥，指經(jīng)血非時(shí)而下，或暴下不止、或淋漓不盡者[4]，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的排卵障礙性異常子宮出血。目前西醫(yī)多以激素治療，患者大多難以接受，中醫(yī)則根據(jù)病情的緩急輕重、流血的時(shí)間長短采取不同的治療方法。本病病因病機(jī)多為脾虛、腎虛、血熱、血瘀。本病可反復(fù)發(fā)作，影響女性正常的工作及生活，對女性身心健康造成不良影響，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)貧血，甚至昏厥。研究表明，中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療崩漏可取得良好的效果[9-13]。鄭惠芳教授擅長辨證分型治療崩漏，通過對患者病情的精準(zhǔn)把握，遣方用藥，療效顯著。

鄭惠芳教授治療崩漏時(shí)重視扶正固本，并擅長應(yīng)用溫補(bǔ)類藥物，結(jié)合整體數(shù)據(jù)結(jié)果分析可知，鄭惠芳教授對于崩漏的治療中最常使用的藥物為“甘、苦”“溫、平”，歸經(jīng)多屬“肝、腎、脾經(jīng)”。甘味藥能補(bǔ)益和中，苦味藥能瀉火存陰。鄭惠芳教授用藥多無明顯寒熱趨向，整體治療用藥以平性藥為主，極少使用大寒大熱之品，《難經(jīng)·二十二難》曰：“血得溫而行，得寒而凝?！比粲么蠛?，恐加重血瘀，此外，“熱迫血行”，大熱之品易加重異常出血，不利于疾病趨愈。對于崩漏，鄭惠芳教授多從臟腑辨證，并認(rèn)為治崩之關(guān)鍵方法為固沖攝血，以補(bǔ)肝腎為先。因經(jīng)本于腎，肝腎同源。腎陰不足，則水不涵木，故而肝陰不足，肝不藏血；腎陰不足，陰損及陽，故而火不暖土，脾不統(tǒng)血。因此，治療崩漏時(shí)應(yīng)重視肝、腎、脾三臟。

經(jīng)數(shù)據(jù)挖掘分析，鄭惠芳教授治療崩漏的核心藥物組合主要以固沖湯、舉元煎及六味地黃丸為基礎(chǔ)方加減用藥，這也與鄭教授重視健脾益腎的理論相吻合，《諸病源候論》有云：“婦人月水不斷者，由損傷經(jīng)血，……勞傷經(jīng)脈，沖任之氣虛損，故不能制其經(jīng)血，故令月水不斷也。”鄭教授認(rèn)為脾為后天之本，脾氣健固，則氣血生化有源，繼而沖脈盛，血海盈；腎為先天之本，若腎氣健旺，封藏有主，則月事可如期而至，適時(shí)而止。如若脾虛不攝，腎虛不固，可致沖脈滑脫，血下如崩或漏下難止。鄭教授遣方用藥中并非單純以收斂固澀止崩，而是治病求因、辨證論治，并遵從張介賓對崩漏病機(jī)之闡述“先損脾胃、次及沖任，窮必及腎”。凡見到崩中漏下或月經(jīng)過多的屬于脾腎兩虛者，多用甘溫質(zhì)潤的熟地黃補(bǔ)陰益精生血，《景岳全書》言：“味甘微苦，味厚氣薄，沉也……大補(bǔ)血衰，滋培腎水，填骨髓，益真陰，專補(bǔ)腎中元?dú)?，兼療藏血之?jīng)……稟至陰之德，氣味純凈，故能補(bǔ)五臟之真陰?！币渣S芪、白術(shù)、甘草、山藥等補(bǔ)氣攝血，使脾健統(tǒng)攝有權(quán)，以固沖攝血，《本草備要》對黃芪一味有言：“炙用補(bǔ)中，益元?dú)?，溫三焦，壯脾胃?！倍札埞恰⒛迪?、五味子等收斂固澀止血。鄭教授多以龍骨、牡蠣配合使用，收斂固澀效果更佳，止血效果更為顯著；熟地黃、山藥、山茱萸為六味地黃丸中“三補(bǔ)”之藥，熟地黃為君藥，山茱萸補(bǔ)養(yǎng)肝腎并能澀精，取“肝腎同源”之意，山藥補(bǔ)脾益陰，補(bǔ)后天以滋先天，亦能固腎，兩者共為臣藥，三藥配合以達(dá)腎肝脾三陰并補(bǔ)之效。墨旱蓮一味，味甘、酸，性涼，歸肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)益肝腎、涼血止血之效，《分類草藥性》言其：“止血，補(bǔ)腎，退火，消腫?！彼幚硌芯勘砻髌溆行С煞职ㄈ圃碥?、揮發(fā)油成分及甾體生物堿等，具有止血、抗炎鎮(zhèn)痛、抗氧化的作用[14-15]。

通過層次聚類分析，歸納總結(jié)得到3 個(gè)治療崩漏的新處方，新處方1：牡蠣、龍骨、當(dāng)歸、茯苓、升麻，該方重用當(dāng)歸、茯苓，當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，被譽(yù)為“婦科補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛之要藥”，茯苓健脾和中，健脾以滋氣血之源，與當(dāng)歸配伍共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血之效，以辛甘之升麻為臣藥，通過升舉陽氣，以治氣虛下陷之癥，佐以龍骨、牡蠣，收斂固澀止血，諸藥同用，共治氣血兩虛之崩漏；新處方2：熟地黃、山藥、山茱萸、三七，方中以熟地黃為君藥，填精益髓，滋補(bǔ)陰精，為治療肝腎陰虛證之要藥，臣以山藥、山茱萸，山藥雙補(bǔ)脾腎，既能補(bǔ)腎固精，又能補(bǔ)脾以助后天生化之源，山茱萸既補(bǔ)益肝腎，又收澀固脫，君臣相伍，三陰并補(bǔ)，正如傅山所述“止崩之藥不可獨(dú)用，必須于補(bǔ)陰之中行止崩之法”，佐以三七散瘀止血，以治療陰虛夾瘀之崩漏；新處方3：杜仲、阿膠、白術(shù)、荊芥穗炭、薏苡仁，方中重用杜仲、阿膠，阿膠補(bǔ)血滋陰，杜仲補(bǔ)肝腎，張景岳曰：“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！卑⒛z與杜仲兩藥相互配伍正是在補(bǔ)陰的同時(shí)，酌情加入扶陽的藥物，使陰液得到陽氣的溫煦和推動，臣以白術(shù)、薏苡仁健脾益氣，佐以荊芥穗炭收斂止血，該方可用于崩漏“復(fù)舊”階段的治療，即在出血緩止后，著重補(bǔ)腎，兼以理肝脾氣血，以促進(jìn)排卵，恢復(fù)正常月經(jīng)周期。根據(jù)新處方組方用藥來看，鄭惠芳教授在臨床中重視脾胃肝腎。腎為先天之本，肝藏血，有“血?！敝Q，脾胃為后天之本、氣血化生之源，脾升胃降，氣機(jī)正常，則氣血化生有源。3 個(gè)新方可為臨床提供思路，其臨床價(jià)值需經(jīng)進(jìn)一步研究評定。

通過數(shù)據(jù)挖掘科學(xué)地總結(jié)歸納了鄭惠芳教授治療崩漏的用藥特點(diǎn)，其治法上以補(bǔ)脾土、滋腎水、養(yǎng)肝血為主，根據(jù)病情需要，通補(bǔ)兼施，補(bǔ)中有行，而這也正與鄭教授重視脾腎肝思想相一致。通過分析得出的新處方及核心藥物組合為臨床醫(yī)師更好地繼承鄭惠芳教授的學(xué)術(shù)思想和診療規(guī)律提供了新思路，但其臨床療效及其合理性仍需要臨床醫(yī)師的進(jìn)一步驗(yàn)證。由于各種條件限制，所收集的病例較少，因而血瘀型崩漏相對較少，故對該型崩漏的分析研究受到限制，后續(xù)研究中應(yīng)予以改進(jìn)。