季 瀅 朱 蓓 馬宗麗▲

1.南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇如皋 226500；2.南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇如皋 226500

甲狀腺疾病是常見的內(nèi)分泌疾病，而育齡婦女是該病的高發(fā)人群。臨床和亞臨床甲狀腺功能異常均是妊娠高危因素，已有研究顯示妊娠期甲狀腺功能異常可對母嬰產(chǎn)生嚴(yán)重危害，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒死亡率增加等[1]。妊娠期女性由于處于免疫應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體各類激素大量分泌，對甲狀腺激的分泌以及代謝產(chǎn)生了一定程度上的影響。甲狀腺疾病常分為甲狀腺功能減退（以下簡稱“甲減”）和亞臨床甲狀腺功能減退（以下簡稱“亞甲減”）。甲減常由多種原因?qū)е氯硇缘痛x狀態(tài)綜合征，甲狀腺激素減低為主要臨床表現(xiàn)；亞甲減主要臨床表現(xiàn)為血清中促甲狀腺激素水平超過正常參考值上限，而甲狀腺激素正常[2-3]。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[4-5]，妊娠期合并亞甲減的發(fā)病率為2.2%～5.6%，而甲減的發(fā)病率為8%。甲減和亞甲減均與臨床不良妊娠結(jié)局相關(guān)，甲減和亞甲減既損害孕產(chǎn)婦軀體健康，也危害胎兒智力水平和生長發(fā)育，但兩者危害程度存在不同，相關(guān)甲減和亞甲減比較研究報道相對也較少，本研究主要比較研究妊娠期婦女甲減與亞甲減對妊娠結(jié)局和胎兒影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年7 月—2019 年6 月南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的行產(chǎn)前檢查并分娩的80 例孕婦為研究對象，受試者在孕10 周均行甲狀腺功能檢查，根據(jù)結(jié)果將其分為亞甲減組（30 例）和甲減組（50 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《妊娠甲狀腺疾病臨床指南》[6]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者及患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤或自身免疫性疾??；②試管嬰兒、人工授精和異位妊娠；③使用免疫調(diào)節(jié)劑史；④合并嚴(yán)重心肝腎肺等臟器功能不全；⑤個人或家族甲狀腺病史；⑥孕期合并糖尿病和高血壓病。

亞甲減組年齡22～37 歲，平均（28.43±3.18）歲；體重58～90 kg，平均（68.97±7.80）kg。甲減組年齡20～40 歲，平均（28.84±3.75）歲；體重55～85 kg，平均（67.48±4.15）kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：妊娠早期血清游離甲狀腺激素（FT4）降低（＜12 pmol/L），血清促甲狀腺激素（TSH）＞2.5 μIU/mL；妊娠中晚期FT4＜12 pmol/L，TSH＞3.0 μIU/mL。（2）亞甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：妊娠早期FT4正常（12.0～22.0 pmol/L），TSH＞2.5 μIU/mL；妊娠中晚期FT4正常（12.0～22.0 pmol/L），TSH＞3.0 μIU/mL。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組妊娠結(jié)局和胎兒不良結(jié)局。妊娠結(jié)局包括產(chǎn)后出血、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、貧血、前置胎盤、早產(chǎn)和胎盤早剝；胎兒不良結(jié)局包括低出生體重兒、畸形、5 min Apgar 評分和胎兒窘迫[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組妊娠結(jié)局比較

兩組妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血、胎膜早破、早產(chǎn)和貧血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；亞甲減組妊娠期糖尿病發(fā)生率明顯高于甲減組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組均無前置胎盤及胎盤早剝情況發(fā)生。見表1。

表1 兩組妊娠結(jié)局比較[例（%）]

2.2 兩組胎兒不良結(jié)局比較

兩組均無低出生體重兒；兩組畸形和胎兒窘迫發(fā)生率及5 min Apgar 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

3 討論

妊娠期為孕婦一個特殊時期，機(jī)體處于變化較大的階段，妊娠期婦女甲狀腺激素水平不同于非妊娠的成年婦女，婦女在妊娠階段甲狀腺激素水平受多種因素影響，如人絨毛膜促性腺激素水平的改變可以直接導(dǎo)致孕婦甲狀腺激素水平的變化[10-13]。而甲狀腺激素水平的改變造成的甲減或亞甲減均可以使產(chǎn)婦出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局[14-16]。因此，臨床對妊娠期甲狀腺功能檢測是十分必要的。甲狀腺激素可作用于人體幾乎所有的細(xì)胞，對促進(jìn)人體的生長發(fā)育、新陳代謝等各項(xiàng)生理功能都有著十分重要的作用。而胎兒在妊娠早期，由于體內(nèi)器官發(fā)育不完善，無法自行釋放甲狀腺激素，因而需要從母體獲取甲狀腺激素，從而促進(jìn)胎兒的生長發(fā)育[17]。因此，當(dāng)母體出現(xiàn)甲狀腺功能異常時可造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩、死胎等妊娠結(jié)局。同時還可能造成胎兒出生后先天性智力低下以及生長遲緩等情況[18]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[19-20]，妊娠期合并甲減或亞甲減婦女早期進(jìn)行甲狀腺激素替代治療可使新生兒智力下降的發(fā)生率大大降低，且其智力發(fā)育和正常孕婦分娩胎兒比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。因此，妊娠早期進(jìn)行甲狀腺功能檢查和相關(guān)干預(yù)措施十分重要，對改善妊娠結(jié)局十分有效。

表2 兩組胎兒不良結(jié)局比較

本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)、胎膜早破和貧血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組均無前置胎盤及胎盤早剝情況發(fā)生。但亞甲減組妊娠期糖尿病發(fā)生率明顯高于甲減組（P ＜0.05）。兩組均無低出生體重兒；兩組畸形和胎兒窘迫發(fā)生率及5 min Apgar 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。說明妊娠期合并甲減婦女妊娠糖尿病發(fā)生風(fēng)險增加，但不影響妊娠結(jié)局。

妊娠期高血壓疾病是妊娠期婦女最常見的并發(fā)癥之一，甲狀腺激素分泌不足可能是導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病發(fā)生的主要危險因素之一。其機(jī)制為：妊娠期甲減導(dǎo)致甲狀腺激素分泌不足，最終導(dǎo)致孕婦心輸出量下降，從而導(dǎo)致外周血管阻力升高，形成高血壓[21-22]；此外，甲狀腺激素分泌水平降低可致心血管內(nèi)皮細(xì)胞活性降低[23]。兩種機(jī)制均與妊娠期高血壓疾病和甲狀腺功能異常密切相關(guān)。有學(xué)者研究[24]指出，妊娠期糖尿病發(fā)生與妊娠期合并甲減和亞甲減有關(guān)。孕婦在正常狀態(tài)下分泌的孕酮激素會使下丘腦-垂體-靶腺軸處于應(yīng)激狀態(tài)，從而調(diào)節(jié)孕婦胰島素水平的釋放，達(dá)到控制血糖的效果，甲減時打破這一軸系激素分泌水平的穩(wěn)定性，致使孕婦內(nèi)分泌紊亂。由上可見，甲狀腺激素可參與機(jī)體代謝，為體內(nèi)調(diào)節(jié)因子。本研究結(jié)果顯示，甲減和亞甲減孕婦均可發(fā)生妊娠期高血壓疾病，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

另外，甲狀腺激素分泌缺乏會使胎兒大腦所需不足，對胎兒腦組織體積縮小有一定影響；同時，甲狀腺激素減少可造成人絨毛膜促性腺激素異常且抑制機(jī)體造血功能，容易造成早產(chǎn)、妊娠期糖尿病、流產(chǎn)、貧血、前置胎盤和胎盤早剝等[25]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[26-27]，亞甲減孕婦出現(xiàn)貧血和妊娠期糖尿病的發(fā)生率顯著高于甲減孕婦。原因在于FT4分泌情況不同，亞甲減出現(xiàn)貧血和妊娠期糖尿病的概率較高。嚴(yán)重貧血和妊娠期糖尿病可影響胎兒生長發(fā)育，增加胎兒窘迫和低體重的發(fā)生風(fēng)險[28]。

綜上所述，妊娠期婦女甲減和亞甲減均可對妊娠結(jié)局和胎兒造成不良影響，對孕婦軀體和胎兒發(fā)育均存在不利因素，亞甲減在某些妊娠和胎兒不良結(jié)局上相對增高，臨床早期篩查甲狀腺功能并實(shí)施相關(guān)干預(yù)措施十分關(guān)鍵。