范 斌 李曉玉 張 萍

北京積水潭醫(yī)院干部科，北京 100035

目前我國65 歲以上老年人已有約1.4 億，隨著我國老齡人口的增加，與年齡相關(guān)的骨質(zhì)疏松發(fā)病率也逐漸增多。我國50 歲以上人群骨質(zhì)疏松患病率女性為20.7%，男性為14.4%；60 歲以上人群患病率明顯增高，女性尤為突出[1]。骨質(zhì)疏松引起的髖部骨折可導(dǎo)致高致死率及致殘率，1 年內(nèi)將有20%患者致死并有50%患者致殘，即使手術(shù)治療，術(shù)后死亡率仍高達(dá)15.7%[2]。目前已知骨質(zhì)疏松相關(guān)危險(xiǎn)因素[3-4]包括高齡、低體重以及一些內(nèi)分泌疾病、腎臟疾病、消化道疾病、血液系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫病等。而近年來，對(duì)于高同型半胱氨酸血癥與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系也引起了越來越多的重視[5]。本研究將探討老年男性血漿同型半胱氨酸（Hcy）與髖關(guān)節(jié)骨密度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月—2017 年12 月于北京積水潭醫(yī)院老年科住院男性患者246 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：男，年齡≥65 周歲，簽署知情同意書并已全部完成相關(guān)化驗(yàn)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重未控制的高血壓、嚴(yán)重未控制糖尿病，嚴(yán)重肝腎功能異常、嚴(yán)重的心腦血管疾病、存在影響骨代謝的繼發(fā)性因素（如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、風(fēng)濕免疫?。?，近3 個(gè)月服用過影響同型半胱氨酸的藥物（如葉酸、維生素B12），近半年應(yīng)用過抗骨質(zhì)疏松藥物（如雙磷酸鹽、特立帕肽）。

1.2 方法

收集一般臨床資料包括：年齡、身高、體重、體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高2（m2）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血肌酐（Scr）、25 羥維生素D3[25-（OH）D3]、血清鈣（Ca）、磷（P）、甲狀旁腺激素（PTH）、血漿Hcy。收集骨代謝指標(biāo)包括：總Ⅰ型前膠原N 端延長肽（TP1NP）、Ⅰ型膠原羧基端肽β 特殊序列（β-CTX）、N-端骨鈣素（OC）；髖部骨密度包括股骨頸骨密度，股骨大粗隆骨密度和股骨全部骨。依據(jù)2014 AHA/ASA卒中和短暫腦缺血發(fā)作（TIA）二級(jí)預(yù)防指南建議，將血清同型半胱氨酸水平分為高（H）Hcy 組（≥15 μmol/L）及正常組（＜15 μmol/L），其中HHcy 組86 例，正常組160 例。其中上述生化指標(biāo)由北京積水潭醫(yī)院生化實(shí)驗(yàn)室完成，儀器為日立公司7600 生化分析儀。骨密度測定由北京積水潭醫(yī)院骨密度室完成，采用美國GE公司i-DXA 雙能X 線骨密度儀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 9.4 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示。髖關(guān)節(jié)骨密度與其他因素相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

兩組患者年齡、BMI、HbA1c、SBP、DBP、LDL-C、SCr、25-（OH）D3、Ca、P 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性；HHcy 組PTH 水平高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者骨代謝標(biāo)志物及骨密度比較

兩組患者TP1NP、β-CTX、OC 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；HHcy 組股骨頸、股骨大粗隆及股骨全部的骨密度低于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者一般臨床資料比較（±s）

注：BMI：體重指數(shù)；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；Scr：血肌酐；25-（OH）D3：25-羥維生素D3；HbA1c：糖化血紅蛋白；PTH：甲狀旁腺激素；Ca：鈣；P：磷。1 mmHg=0.133 kPa

表2 兩組患者骨代謝標(biāo)志物及骨密度比較（±s）

表2 兩組患者骨代謝標(biāo)志物及骨密度比較（±s）

注：TPINP：總Ⅰ型前膠原N 端延長肽；β-CTX：Ⅰ型膠原羧基端肽β 特殊序列；OC：N-端骨鈣素

2.3 Pearson 相關(guān)分析結(jié)果

2.3.1 Hcy 與骨密度的相關(guān)性 將Hcy 作為自變量，將股骨頸、股骨粗隆及股骨全部骨密度作為因變量。結(jié)果顯示，HCY 水平與股骨頸、股骨大粗隆及股骨全部骨密度呈負(fù)相關(guān)（r=-0.267、-0.165、-0.209，P ＜0.05）。

2.3.2 PTH 與骨密度的相關(guān)性 將PTH 作為自變量，將股骨頸、股骨粗隆及股骨全部骨密度作為因變量。結(jié)果顯示，PTH 水平與股骨頸、股骨大粗隆及股骨全部骨密度呈負(fù)相關(guān)（r=-0.160、-0.123、-0.133，P ＜0.05）。

3 討論

Hcy 是一種含巰基的氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中重要的中間產(chǎn)物。自從1969 年Mccully發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸以來，以往大量的研究均證實(shí)其與動(dòng)脈硬化及心腦血管疾病存在密切關(guān)系[6-7]。本研究結(jié)果顯示，HHcy 組與正常組在代謝綜合征各組分如血壓、血糖、血脂方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），這與有些國內(nèi)學(xué)者[8-9]得到的結(jié)論不一致。考慮可能原因：藥物治療后得到控制；嚴(yán)重血壓血糖控制不佳者未列入本研究對(duì)象。需進(jìn)一步研究證實(shí)相關(guān)關(guān)系。

而近年各國均有研究顯示，高Hcy 與骨質(zhì)疏松存在密切關(guān)系[10-13]。本研究結(jié)果顯示，HHcy 組髖部骨密度明顯低于同型半胱氨酸正常組，且髖部骨密度與Hcy 水平呈負(fù)相關(guān)，這與其他一些研究結(jié)果相同[14-15]。提示Hcy 升高同樣也是髖部骨密度降低的危險(xiǎn)因素，此結(jié)果提示應(yīng)重視高同型半胱氨酸血癥對(duì)骨密度的影響。而亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因多態(tài)性可導(dǎo)致血漿Hcy 升高，李冬華等[16]做了相關(guān)meta分析后認(rèn)為，TT 基因型血Hcy 較TC/CC 更高，而骨密度確有下降趨勢，提示Hcy 升高可導(dǎo)致骨密度減低。血漿Hcy 水平增高導(dǎo)致骨密度下降相關(guān)機(jī)制可能為[17-18]：血漿Hcy 水平升高可促進(jìn)破骨細(xì)胞活性，增加骨吸收；并可以通過阻礙骨基質(zhì)膠原蛋白的連接，影響骨基質(zhì)的形成以及通過影響成骨細(xì)胞蛋白合成從而減弱成骨細(xì)胞功能等。而葉酸與維生素B12作為降低Hcy 的經(jīng)典藥物，有研究[19-20]給予補(bǔ)充葉酸和維生素B12降低Hcy 后，也得到了可升高骨密度的結(jié)論，進(jìn)一步證實(shí)了高Hcy 水平可導(dǎo)致骨密度下降的結(jié)論。

在本研究中，骨代謝標(biāo)志物TP1NP、β-CTX、OC在HHcy 組與正常組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與以往一些研究結(jié)果不同[10,12,21]。有結(jié)果顯示，Hcy與骨吸收標(biāo)志物β-CTX 成正相關(guān)，而與TP1NP、OC無關(guān)。推測本結(jié)果可能原因?yàn)椋罕狙芯咳脒x均為高齡患者，為低骨轉(zhuǎn)換人群，可能對(duì)結(jié)果存在影響。入選患者均為住院患者，給予補(bǔ)充維生素D 及鈣劑治療可能對(duì)骨代謝有一定影響[22-23]。

本研究得到了Hcy 升高組PTH 水平明顯高于Hcy 正常組的結(jié)論。目前對(duì)于二者關(guān)系相關(guān)性研究較少，具體機(jī)制有待于進(jìn)一步明確。相關(guān)研究[24-25]在對(duì)高血壓及腎衰竭患者Hcy 與PTH 相關(guān)性研究中，得到了與本研究相同的結(jié)論。而PTH 升高可通過影響鈣磷和維生素D 代謝[26]，增加骨吸收等機(jī)制導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。推測Hcy 導(dǎo)致骨密度下降機(jī)制中，PTH 升高可能也是中間途徑之一。

綜上所述，老年男性患者髖關(guān)節(jié)骨密度與Hcy 水平呈負(fù)相關(guān)，應(yīng)重視高Hcy 導(dǎo)致的骨密度減低，積極治療高同型半胱氨酸血癥對(duì)于延緩髖關(guān)節(jié)骨密度降低具有重要意義。