王小斌 謝紅志 李宏濤 沙益輝 楊 歧 李保利

1.北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科，北京 100076；2.北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)治療中心，北京 100076；3.北京市大興區(qū)舊宮醫(yī)院骨傷科，北京 100076

隨著社會(huì)的發(fā)展，生活和工作方式的變化，以及人體杠桿力學(xué)因素的作用，腰椎間盤突出癥患者呈逐年上升趨勢(shì)，因其治療難度大、易反復(fù)等特點(diǎn)，引起臨床治療的廣泛重視。按照腰椎纖維化的破裂程度和髓核出納的體積，臨床分為腰椎間盤膨出、腰椎間盤突出及腰椎間盤脫出3 種類型[1]。巨大型腰椎間盤突出癥是指突出物大于椎管矢狀徑的50%及其以上[2]。當(dāng)前，腰椎間盤突出癥臨床治療的方法分為手術(shù)療法和保守療法，兩種方法在臨床治療中均取得了一定的效果。巨大型腰椎間盤突出癥治療難度大，無(wú)論是保守治療，還是手術(shù)治療，其治愈率均較低。北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）骨傷科歷經(jīng)多年，總結(jié)了一套臨床治療腰椎間盤突出癥的有效方法，通過(guò)定點(diǎn)兩步法，即責(zé)任椎定點(diǎn)斜扳手法聯(lián)合懸浮式牽引治療巨大型腰椎間盤突出癥取得了一定的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2019 年2 月在我院骨傷科住院的符合巨大型腰椎間盤突出癥診斷160 例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（80 例）和對(duì)照組（80 例）。治療組男36 例，女44 例；年齡42～80 歲，平均（65±13）歲；病程6～20 個(gè)月，平均（14±4）個(gè)月；部位為L(zhǎng)4/5、L5/S1。對(duì)照組男32 例，女48 例；年齡40～79 歲，平均（68±12）歲；病程6～21 個(gè)月，病程（13±6）個(gè)月。本研究分組經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。兩組患者年齡、病程、部位、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：臨床癥狀表現(xiàn)為嚴(yán)重的腰痛或腿部放射性疼痛，均有神經(jīng)根損害癥狀，伴或不伴有大小便功能障礙；體格檢查示直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性；CT 及MRI 檢查顯示突出的腰椎間盤超出椎體后下或后上緣，同時(shí)向后超過(guò)椎管前后徑1/2。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合巨大型腰椎間盤突出癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡38～80 歲；病程短于24 個(gè)月；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：符合其他類型的腰椎間盤突出癥及其他腰部疾??；首次發(fā)病前已采取其他中西醫(yī)治療方法；患有嚴(yán)重心血管、肝臟及腎臟等內(nèi)科疾??；患有精神類疾患及其他無(wú)自主行為能力的疾病。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 治療組：責(zé)任椎定點(diǎn)側(cè)扳手法?；颊吒┡P位找出有壓痛并棘突偏歪的椎體即為責(zé)任椎，定點(diǎn)后患者側(cè)臥，患側(cè)在上，助手用拇指向下按壓定點(diǎn)好的偏歪棘突，術(shù)者用側(cè)扳手法治療。對(duì)照組：推拿按摩手法。腰脊部?jī)蓚?cè)肌肉和腰椎棘突間采用手掌根部和雙拇指重疊法揉按，腰髂部?jī)蓚?cè)用彈撥法彈撥；腰部阿是穴、壓痛點(diǎn)、環(huán)跳、腎俞、承山、委中用肘部點(diǎn)按；采用震顫法，腰部患處掌根震顫。

1.2.2 懸浮式牽引 兩組患者均在手法治療后行懸浮式牽引，患者俯臥位，于ZGY-F 型懸浮式正脊儀（賈國(guó)慶主任醫(yī)師研制，濟(jì)南華樂(lè)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，專利號(hào)：ZL200810139784.0）上。根據(jù)患者體重及體質(zhì)情況選擇適當(dāng)牽引量，一般為體重的50%～70%，雙下肢足踝和頸部分別佩帶環(huán)式牽引套。儀器開動(dòng)后，通過(guò)強(qiáng)度調(diào)節(jié)，患者軀干處于懸浮狀態(tài)，腰、骶、髖部和下肢處于懸浮自由擺動(dòng)狀態(tài)，醫(yī)者在3 個(gè)軸向使脊柱運(yùn)動(dòng)，分別是脊柱額狀軸運(yùn)動(dòng)、脊柱縱軸運(yùn)動(dòng)和脊柱矢狀軸運(yùn)動(dòng)，每個(gè)軸向反復(fù)懸浮牽引30～100 次，1 次/d，連續(xù)治療5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療效果評(píng)估 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]，臨床療效評(píng)定分為3 級(jí)。治愈：能恢復(fù)原工作，直腿抬高試驗(yàn)70°以上，腰腿痛消失。好轉(zhuǎn)：腰部活動(dòng)功能改善，腰腿痛減輕。未愈：治療前后癥狀或體征未見(jiàn)明顯變化?？傆行剩?）=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale/score，VAS）VAS[5]評(píng)估患者治療前后疼痛程度，0 代表無(wú)痛，10 代表劇烈的疼痛，分?jǐn)?shù)越高提示疼痛越明顯。

1.3.3 日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（Japanese orthopedic association scores，JOA）評(píng)分 JOA評(píng)分[5]，通過(guò)主觀癥狀（9 分）、臨床體征（6 分）、日常活動(dòng)受限度（14 分）、膀胱功能（-6～0 分）等方面評(píng)分，最高29 分，最低0 分，分?jǐn)?shù)越低提示功能障礙越明顯。

1.3.4 關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）ROM 是指關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)經(jīng)過(guò)的角度，是衡量一個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)情況的尺度。腰椎的關(guān)節(jié)活動(dòng)度主要包括屈伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等關(guān)節(jié)活動(dòng)。

1.3.5 刺激神經(jīng)根皮膚節(jié)段支配區(qū)所記錄的皮節(jié)體感誘發(fā)電位（dermatomal somatosensory evoked potential，DSEP）評(píng)估 DSEP 能夠有效反映神經(jīng)根功能損害程度和神經(jīng)根感覺(jué)損害定位。全部患者治療前后采用DSEP 檢測(cè)L5/S1神經(jīng)根的病變。DSEP 檢查采用美國(guó)尼高力（Nicolet）生產(chǎn)的Viking Ⅳ誘發(fā)電位治療前后進(jìn)行檢查，記錄點(diǎn)為CZ，參考點(diǎn)為FP2，用表面電極分別刺激兩側(cè)L4、L5、S1神經(jīng)根皮區(qū)關(guān)鍵點(diǎn)，即L4內(nèi)踝、L5足背第3 跖趾關(guān)節(jié)、S1足跟外側(cè)，刺激強(qiáng)度以腳趾出現(xiàn)肌肉收縮為度，記錄治療前后皮層電位P40 潛伏期。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

與對(duì)照組比較，治療組總有效率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較（例）

2.2 兩組患者VAS、JOA 評(píng)分比較

兩組患者治療前VAS 與JOA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組患者治療后VAS 低于治療前，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組患者治療后JOA 評(píng)分高于治療前，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者VAS 和JOA 評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組患者VAS 和JOA 評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分；JOA：日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)

2.3 兩組患者ROM 比較

兩組患者治療前ROM 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組患者治療后ROM 顯著高于治療前，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者體感誘發(fā)電位比較

兩組患者治療前體感誘發(fā)電位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組患者治療后體感誘發(fā)電位DSEP-P40 波潛伏期值低于治療前，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3 兩組患者ROM 比較（°，±s）

表3 兩組患者ROM 比較（°，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。ROM：關(guān)節(jié)活動(dòng)度

表4 兩組患者體感誘發(fā)電位比較（ms，±s）

表4 兩組患者體感誘發(fā)電位比較（ms，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床上常見(jiàn)的骨傷科疾病，其中腰椎間盤脫出是較為嚴(yán)重的一種類型，而巨大型腰椎間盤突出癥作為脫出的一種，但是對(duì)于巨大型腰椎間盤突出癥的臨床上無(wú)明確概念，胡有谷等[6]認(rèn)為從CT 或MRI 結(jié)果來(lái)判斷，顯示突出的腰椎間盤超出椎體后下或后上緣，同時(shí)向后超過(guò)椎管前后徑1/2 為巨大型腰椎間盤突出。一般認(rèn)為其容易導(dǎo)致馬尾神經(jīng)綜合癥或神經(jīng)根麻痹，髓核突出越大，其神經(jīng)根損傷的臨床表現(xiàn)越明顯，手法治療難以取得滿意效果，反而易加重患者神經(jīng)損傷[7]。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為巨大腰椎盤突出癥一旦確診，手術(shù)治療為首選治療方法，當(dāng)前臨床常用的手術(shù)治療方案是椎間孔鏡方案[8]，但是手術(shù)效果不確切，復(fù)發(fā)率較高，價(jià)格較為昂貴，且術(shù)后可能造成醫(yī)源性不穩(wěn)及病變椎間孔狹窄，產(chǎn)生神經(jīng)損傷癥狀[9]。另外，部分患者對(duì)于手術(shù)認(rèn)識(shí)不足，甚至不接受手術(shù)方案。此外，腰椎間盤巨大突出與神經(jīng)損傷的程度并非嚴(yán)格的對(duì)應(yīng)關(guān)系，也有研究認(rèn)為突出髓核的大小不是決定患者臨床表現(xiàn)輕重的唯一因素。探討其原因可能在于腰段脊柱對(duì)突出髓核有很強(qiáng)的代償和適應(yīng)能力[10-11]。相關(guān)研究顯示，椎管內(nèi)的髓核突入出現(xiàn)的修復(fù)過(guò)程，是由于通過(guò)正常的炎癥反應(yīng)[12]。因此，對(duì)巨大型腰椎間盤突出癥患者的臨床治療而言，手術(shù)治療不一定作為首選，非手術(shù)治療也會(huì)有很好的效果。在此基礎(chǔ)上，就有必要優(yōu)化手法、牽引的方法，結(jié)合現(xiàn)代生物力學(xué)“蠕變理論”與中醫(yī)傳統(tǒng)手法“骨正筋柔”的理念，提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)的機(jī)會(huì)[13]。

在巨大型腰椎間盤突出癥非手術(shù)治療中，手法和牽引治療作為一種常用方法[14]。在保守治療中，患椎（責(zé)任椎）定位是治療的關(guān)鍵點(diǎn)，針對(duì)患錐進(jìn)行有效的調(diào)整治療，起到事半功倍的臨床效果，責(zé)任椎定點(diǎn)側(cè)扳手法是臨床重要的治療巨大型腰椎間盤突出癥患者保守療法之一，其特點(diǎn)是針對(duì)患椎，辨證施治，有效治療，效果明顯，患者易于接受[15]。其臨床治療機(jī)制在于通過(guò)調(diào)整錐體間的空間位置解剖關(guān)系，恢復(fù)脊柱內(nèi)外因素平衡，改善神經(jīng)根與髓核的位置關(guān)系，減輕鞘膜囊的張力和形變，緩解體征和癥狀[16-19]。在此基礎(chǔ)上，通過(guò)我院賈國(guó)慶主任醫(yī)師研制的懸浮式正脊儀進(jìn)行動(dòng)態(tài)牽引、旋轉(zhuǎn)、按壓，擴(kuò)大椎體間隙，筋肉痙攣接觸，肌張力降低，調(diào)整脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)，恢復(fù)脊柱平衡，緩解臨床癥狀[20]，實(shí)現(xiàn)患椎三維動(dòng)態(tài)角度調(diào)整治療，體現(xiàn)了“筋骨并重”“動(dòng)靜結(jié)合”的傷科臨床治療原則[21]。

本研究仍需進(jìn)一步系統(tǒng)總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)責(zé)任椎定點(diǎn)側(cè)扳手法治療時(shí)一定要注意旋轉(zhuǎn)的度數(shù)，可能出現(xiàn)會(huì)矯枉過(guò)正，導(dǎo)致對(duì)側(cè)癥狀[22]；確定責(zé)任椎是手法復(fù)位的關(guān)鍵，其他相關(guān)臨床癥狀和體征的干擾排除，要通過(guò)細(xì)致的體格試驗(yàn)檢查及癥狀體征觀察；根據(jù)脊柱三維理論，既要重視三軸，同時(shí)強(qiáng)調(diào)垂直軸，在治療中兼顧了全面并突出重點(diǎn)，貫穿著整體治療的理念[23]。在本研究中，采用體感誘發(fā)電位DSEP-P40 值、《中醫(yī)病證診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》、VAS、JOA 評(píng)分及ROM 評(píng)定等指標(biāo)評(píng)定治療效果，其效果取決于受壓神經(jīng)根的減壓。為了進(jìn)一步研究治療神經(jīng)根受突出椎間盤的壓迫情況，針對(duì)個(gè)別患者采取治療前后腰椎MRI 檢查，影像顯示腰椎間盤的突出部位明顯縮小，壓迫的神經(jīng)根得到有效緩解[24]。對(duì)于這種情況是由于治療效果，還是突出的腰椎間盤自然回縮，需要進(jìn)一步研究，以往研究認(rèn)為腰椎間盤突出的初期，具有吸收、回納的特點(diǎn)[25]。本研究中，部分患者處于腰椎間盤突出初期階段，其癥狀的減輕是由于其自然吸收，還是臨床康復(fù)治療的效果，需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證。本研究樣本量、治療療程時(shí)長(zhǎng)等方面仍需要進(jìn)一步的增加及延長(zhǎng)，而對(duì)于責(zé)任椎定點(diǎn)側(cè)扳手法的臨床系統(tǒng)研究和量化問(wèn)題，值得進(jìn)一步研究。