黃 彬，湯 健，孟慶豐，黃俠善，屠培培

中老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折比較常見，采用非手術(shù)治療的致死率、致殘率較高，臨床一般采用手術(shù)治療，但手術(shù)方式的選擇存在較大爭(zhēng)議[1]。2016年1月～2019年8月，我們采用解剖型鎖定鋼板(LCP)和股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療86例中老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，本研究比較兩種術(shù)式的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組86例，男46例，女40例，年齡58～94歲。均為新鮮閉合骨折。按照手術(shù)方式的不同將患者分為LCP組(采用LCP治療,47例)和PFNA組(采用PFNA治療，39例)。① LCP組：男25例，女22例,年齡58～90歲；致傷原因：跌倒傷33例，交通事故傷10例，墜落傷4例；骨折Evans-Jensen分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型12例，Ⅲ型15例，Ⅳ型10例，Ⅴ型5例；合并癥：心血管疾病2例，腦血管疾病2例，呼吸系統(tǒng)疾病1例，糖尿病1例；受傷至手術(shù)時(shí)間1～5 d。② PFNA組：男21例，女18例,年齡62～94歲；致傷原因：低能量損傷34例，交通事故傷3例，高處墜落傷2例;骨折Evans-Jensen分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型14例，Ⅲ型9例，Ⅳ型8例，Ⅴ型3例；合并癥：糖尿病4例，高血壓6例，冠心病3例，慢性阻塞性肺氣腫1例；受傷至手術(shù)時(shí)間1～6 d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備入院后進(jìn)行詳細(xì)全面的體格檢查，積極治療基礎(chǔ)疾病，控制血紅蛋白>100 g/L，血清蛋白>30 g/L，血壓<18.7/12.0 kPa，空腹血糖<8.0 mmol/L，維持電解質(zhì)平衡，排除手術(shù)禁忌證，全身狀況綜合評(píng)估較好者可盡快手術(shù)。術(shù)前30 min常規(guī)靜脈滴注抗生素1次。

1.3 手術(shù)方法硬膜外麻醉。① LCP組：患者平臥位，臀部墊薄枕。取股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方2 cm向遠(yuǎn)端做長約12 cm的縱向切口，顯露股骨大轉(zhuǎn)子及骨折處，直視下牽引復(fù)位。C臂機(jī)透視下確認(rèn)骨折復(fù)位滿意，頸干角、前傾角均正常。將LCP貼附在股骨近端外側(cè)最佳位置，擰緊螺釘。對(duì)極不穩(wěn)定的骨折復(fù)位后應(yīng)采用克氏針、鋼絲臨時(shí)固定或單獨(dú)螺釘永久固定，將不穩(wěn)定骨折變?yōu)榉€(wěn)定骨折，將復(fù)雜骨折變?yōu)楹?jiǎn)單骨折，然后再置入LCP固定。C臂機(jī)透視下確認(rèn)內(nèi)固定位置滿意后，沖洗切口并置入1根引流管，逐層縫合。② PFNA組：患者仰臥位于牽引床上，健側(cè)屈髖、屈膝外展90°位固定，方便行持續(xù)牽引。按照患肢骨折情況、骨折類型施加牽引力予以閉合復(fù)位，先外展、外旋，后內(nèi)收、內(nèi)旋，C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意。取股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向上做長約4 cm的縱向切口，逐層分離直達(dá)骨質(zhì)，用手指探查觸及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，確認(rèn)前1/3或后2/3稍偏內(nèi)側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，置入導(dǎo)針，在導(dǎo)針指引下擴(kuò)大骨髓腔至合適大小，置入長短、直徑適宜的PFNA主釘，拔出導(dǎo)針。然后在C臂機(jī)透視下置入股骨頸導(dǎo)針，觀察導(dǎo)針位置及股骨頸頸干角、前傾角均良好，順導(dǎo)針置入螺旋刀片至股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm處，C臂機(jī)透視導(dǎo)針正位在股骨頸正中或稍偏下1/3，側(cè)位在股骨頸軸線正中時(shí)擰入螺旋刀片，拔出導(dǎo)針，分別置入遠(yuǎn)端防旋鎖釘、主釘近端尾帽。沖洗切口并置入1根引流管，逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理患肢保持外展45°中立位，“丁”字鞋固定。術(shù)后2 h應(yīng)用抗生素1次預(yù)防感染，術(shù)后8 h應(yīng)用低分子肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓及肺栓塞，并積極有效治療內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，加強(qiáng)營養(yǎng)，保持電解質(zhì)平衡，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。密切觀察患者生命體征，24 h內(nèi)心電監(jiān)測(cè)。術(shù)后24～72 h拔除引流管。麻醉作用消失后，兩組患者均應(yīng)盡早行股四頭肌主動(dòng)收縮鍛煉及膝、踝關(guān)節(jié)鍛煉，足趾屈、伸活動(dòng)鍛煉，每天3次，每次不少于10 min。術(shù)后4周扶雙拐不負(fù)重行走；術(shù)后6～8周X線片顯示骨折線模糊，可扶單拐逐漸負(fù)重行走。

1.5 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，骨折愈合時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生情況。② 末次隨訪時(shí)采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

隨訪中，LCP組2例死于腦血管意外，PFNA組1例死于糖尿病并發(fā)癥，1例死于交通意外；82例患者獲得隨訪，時(shí)間6～36個(gè)月。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量PFNA組明顯短(少)于LCP組(P<0.05)；骨折愈合時(shí)間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。LCP組2例切口脂肪液化延期愈合，其余患者切口均一期愈合。無骨折移位、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、螺旋刀片退出、髖內(nèi)外翻畸形、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時(shí)采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能：LCP組優(yōu)29例，良9例，可5例，差2例，優(yōu)良率84.4%(38/45)；PFNA組優(yōu)30例，良5例，可2例，優(yōu)良率94.6%(35/37)；兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較

兩組典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇中老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者由于髖部解剖及運(yùn)動(dòng)功能的特殊性，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高。長期臥床導(dǎo)致的褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥是導(dǎo)致死亡的最主要原因。研究[2]顯示，骨折早期采取內(nèi)固定手術(shù)治療可有效降低病死率。對(duì)綜合評(píng)估全身?xiàng)l件較好、無手術(shù)禁忌證的患者，筆者建議應(yīng)盡可能在72 h內(nèi)手術(shù)。因?yàn)樾迈r骨折解剖層次清楚、解剖復(fù)位效果好，早期手術(shù)不僅能減輕患者疼痛及精神負(fù)擔(dān)，而且更利于護(hù)理。對(duì)合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的患者，術(shù)前必須進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，并積極治療基礎(chǔ)疾病，控制血紅蛋白>100 g/L，血清蛋白>30 g/L，血壓<18.7/12.0 kPa，空腹血糖<8.0 mmol/L，待各項(xiàng)指標(biāo)基本穩(wěn)定后再行手術(shù)。雖然中老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折血供特殊，骨折后容易愈合，但傷后至手術(shù)時(shí)間應(yīng)盡可能不超過1周，否則極易發(fā)生墜積性肺炎、尿路感染等并發(fā)癥，甚至危及患者生命。

圖1 患者，女，60歲，交通事故傷致左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen Ⅳ型，采用LCP治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，骨折端分離移位;B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好;C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折端骨痂形成，內(nèi)固定無松動(dòng);D.術(shù)后1年X線片，顯示骨折愈合良好 圖2 患者，男，58歲，交通事故傷致右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen Ⅳ型，采用LCP治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折端分離移位;B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好;C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折端骨痂形成，內(nèi)固定無松動(dòng);D.術(shù)后1年X線片，顯示骨折愈合良好 圖3 患者，女，81歲，低能量損傷致左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen Ⅲ型，采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好;C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折端骨痂形成，內(nèi)固定無松動(dòng);D.術(shù)后7個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好 圖4 患者，女，75歲，交通事故傷致右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen Ⅲ型，采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)后2 d X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定在位;C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊，可見骨痂生成;D.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好

3.2 手術(shù)方式的選擇中老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式可分為髓內(nèi)固定和髓外固定，其方式的選擇一直存在較大爭(zhēng)議。任何一種內(nèi)固定術(shù)式都有絕對(duì)適應(yīng)證和相對(duì)適應(yīng)證，臨床上應(yīng)根據(jù)患者自身?xiàng)l件、骨折類型、近期身體狀況等具體情況選擇合適的治療方案[3]。但各種方法均有可能發(fā)生鋼板斷裂、螺釘折斷、螺旋刀片松動(dòng)退出、穿出股骨頭形成髖內(nèi)外翻及嚴(yán)重的短縮旋轉(zhuǎn)畸形等手術(shù)失敗的情況。目前，髓內(nèi)固定為手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選方式[4]。筆者體會(huì)，對(duì)于Evans-Jensen Ⅰ、Ⅱ型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用PFNA內(nèi)固定治療屬于手術(shù)絕對(duì)適應(yīng)證。PFNA內(nèi)固定錨合力優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板固定，適用于骨質(zhì)疏松及骨折不穩(wěn)定患者。而且，PFNA髓內(nèi)釘系統(tǒng)屬于軸心固定，符合生物力學(xué)基本原理，具有極強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)負(fù)重作用，同時(shí)能提供側(cè)向應(yīng)力，更利于患者的早期負(fù)重訓(xùn)練，減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]。對(duì)于Evans-Jensen Ⅲ～Ⅴ型極不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用LCP或PFNA內(nèi)固定屬于手術(shù)相對(duì)適應(yīng)證。術(shù)者需要詳細(xì)分析判斷骨折移位、復(fù)雜程度，個(gè)體化選用合適的LCP或PFNA內(nèi)固定，才能獲得滿意效果。但PFNA內(nèi)固定為微創(chuàng)切口，手術(shù)方式簡(jiǎn)單，無需過多地剝離骨膜及深層軟組織，可明顯減少出血量，最大限度地保護(hù)了骨折端的血液供應(yīng)，促進(jìn)骨折愈合，并且PFNA有強(qiáng)大的抗旋轉(zhuǎn)性，不受股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)骨皮質(zhì)缺損的影響，更適用于Evans-Jensen Ⅲ～Ⅴ型極不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折[2]。本研究中，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量PFNA組明顯短(少)于LCP組(P<0.05)；骨折愈合時(shí)間及末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分優(yōu)良率兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。需要注意的是，術(shù)后早期功能鍛煉對(duì)骨折的恢復(fù)很重要，對(duì)于穩(wěn)定骨折無論采用髓內(nèi)還是髓外固定都應(yīng)鼓勵(lì)患者早期下床；對(duì)于不穩(wěn)定骨折可延長下床活動(dòng)時(shí)間，一般不超過4周。

綜上所述，中老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用LCP或PFNA內(nèi)固定治療均可獲得滿意效果，但PFNA 內(nèi)固定具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢(shì)。