劉忠強(qiáng)

2015年1月～2017年7月，我科采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療41例老年A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組41 例，男23例，女18例，年齡73～88(79.3±6.1)歲。左側(cè)24例，右側(cè)17例。骨折AO/OTA分型均為A2型。合并癥:高血壓21例，糖尿病12例，冠心病20例，慢性肺源性心臟病9例。傷后至手術(shù)時(shí)間6 h～8 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，無手術(shù)禁忌證者48 h內(nèi)行手術(shù)治療;長期口服阿司匹林、華法林等抗凝藥物以及應(yīng)用利血平等抗高血壓藥物者應(yīng)停藥1周以上，選用其他藥物替代；早期出現(xiàn)靜脈血栓并發(fā)癥者，可先行骨牽引，行溶栓治療或行下肢靜脈濾器手術(shù)后再安排骨折復(fù)位固定手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或全身麻醉?；颊咂脚P于牽引床，持續(xù)牽引復(fù)位，32例采用經(jīng)典切口，6例采用長3 cm的小切口，3例采用微創(chuàng)小切口并克氏針輔助復(fù)位。復(fù)位成功后維持牽引患肢內(nèi)收10°～15°，消除股骨頸前傾角。于股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方約4 cm處，沿股骨縱軸做長約5 cm的縱向切口，牽開臀中肌，套入套筒，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向髓腔平行方向打入導(dǎo)針，C臂機(jī)確認(rèn)導(dǎo)針通過骨折端。擴(kuò)大大轉(zhuǎn)子處釘口，選取合適PFNA主釘行骨折端髓內(nèi)復(fù)位，C臂機(jī)透視下調(diào)整主釘插入遠(yuǎn)端的方向及深度。在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下沿股骨頸中軸打入導(dǎo)針至股骨頭下，C臂機(jī)透視下調(diào)整導(dǎo)針深度及位置，選擇合適長度的旋轉(zhuǎn)刀片于股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔，打入旋轉(zhuǎn)刀片，反螺紋旋轉(zhuǎn)擰入加壓，直至骨折端加壓對位。鎖緊遠(yuǎn)端鎖釘，拆除瞄準(zhǔn)器，旋緊尾帽。C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折端對位對線可，內(nèi)固定在位后沖洗切口，逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理進(jìn)行預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛等對癥治療。術(shù)后12 h開始應(yīng)用低分子肝素鈣，并應(yīng)用下肢靜脈泵預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。骨質(zhì)疏松者給予抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后第2天在床上行股四頭肌鍛煉及足踝活動(dòng);術(shù)后1周在助行器輔助下不負(fù)重活動(dòng);術(shù)后6～8周攝X線片復(fù)查，顯示骨折線模糊后逐漸下地負(fù)重行走；9個(gè)月后攝X線片復(fù)查，顯示骨折愈合后棄拐完全負(fù)重活動(dòng)。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間 20～90(55.6±21.7) min，術(shù)中出血量100～400(200.4±80.5) ml，術(shù)中透視次數(shù)22～36(29.5±6.4)次?；颊呔@得隨訪，時(shí)間 3～12 個(gè)月。骨折均愈合良好?；颊呔闯霈F(xiàn)切口感染、骨不連及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。隨訪期內(nèi)1例出現(xiàn)螺旋刀片退釘，但可行走，囑患者減少活動(dòng);1例術(shù)前停用阿司匹林的糖尿病患者出現(xiàn)螺旋刀片切出股骨頭，取出內(nèi)固定物后可行走。末次隨訪時(shí)采用Harris評分評價(jià)髖關(guān)節(jié)功能:優(yōu)32例，良6例，可2例，差1例，優(yōu)良率92.68%。

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，男，86歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO/OTA分型A2型，行PFNA內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中采用微創(chuàng)小切口閉合復(fù)位 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)前CT三維重建，顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折，遠(yuǎn)端向前移位；C．術(shù)后5 d X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置良好；D.術(shù)后75 d X線片，顯示骨折處有骨痂，內(nèi)固定無松動(dòng)、位置良好 圖2 患者，女，88歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO/OTA分型A2型，行PFNA內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中采用微創(chuàng)小切口閉合復(fù)位 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)前CT三維重建，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折錯(cuò)位明顯；C.術(shù)后1 d X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置良好；D.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示小轉(zhuǎn)子略有移位；E.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折處有骨痂，內(nèi)固定無松動(dòng)、位置良好；F.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置良好，骨折愈合良好 圖3 患者，女，75歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO/OTA分型A2型，行PFNA內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中采用微創(chuàng)小切口閉合復(fù)位 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折移位明顯；B.術(shù)后6 d X線片，顯示骨折復(fù)位良好；C.術(shù)后3個(gè)月X 線片，顯示骨折線模糊，骨折恢復(fù)良好；D.術(shù)后 12個(gè)月X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置良好，骨折愈合良好 圖4 患者，女，82歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO/OTA分型A2型，行PFNA內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中采用微創(chuàng)小切口閉合復(fù)位 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折錯(cuò)位明顯；B.術(shù)后1 d X線片，顯示骨折復(fù)位可；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置良好，骨折愈合良好；D.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折處有少量骨痂，對位對線可

3 討論

3.1 A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的特點(diǎn)A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折是除頭頸骨塊、股骨干與小轉(zhuǎn)子骨之外，還存在其他轉(zhuǎn)子間的中間骨塊，外側(cè)壁易受累。A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的外側(cè)壁比較脆弱，采用髓外固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高，圍手術(shù)期容易發(fā)生破裂骨折，一般選擇髓內(nèi)系統(tǒng)固定。AO/OTA-2018版認(rèn)為A2型是有多個(gè)中間骨塊的粉碎轉(zhuǎn)子間骨折，順轉(zhuǎn)子間線粉碎骨折，外側(cè)壁受累(厚度≤20.5 mm)；A2.2型有2個(gè)中間骨塊，A2.3型有2個(gè)以上中間骨塊。如果中間骨塊尤其是內(nèi)下方的骨皮質(zhì)粉碎，骨折復(fù)位后將失去內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的接觸和支撐，失去承重能力，很難達(dá)到穩(wěn)定性復(fù)位，隨后頭頸骨塊易向外滑動(dòng)退縮，導(dǎo)致不穩(wěn)定。所以，內(nèi)下方骨皮質(zhì)粉碎是內(nèi)固定失敗的重要危險(xiǎn)因素。

3.2 PFNA治療A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)勢PFNA是微創(chuàng)髓內(nèi)固定系統(tǒng)，多采用閉合復(fù)位，手術(shù)切口小，對骨折端的骨膜和軟組織影響小，可以保護(hù)血運(yùn)，并能防止股骨側(cè)方移位，較髓外固定系統(tǒng)更具有生物力學(xué)優(yōu)勢[1-2]。對于不穩(wěn)定型骨折，如A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，可采用PFNA髓內(nèi)中心型固定，螺旋刀片堅(jiān)強(qiáng)的抗剪力在防止頭頸部向外滑動(dòng)、退縮以及維持頸干角、支撐內(nèi)側(cè)粉碎的骨皮質(zhì)方面都具有較強(qiáng)的生物力學(xué)特性，并體現(xiàn)了微創(chuàng)理念。本研究中，PFNA在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面均有明顯的優(yōu)勢，且并發(fā)癥較少，末次隨訪時(shí)采用 Harris 評分評價(jià)療效:優(yōu)32例，良6例，可2例，差1例，優(yōu)良率92.68%，顯示了PFNA治療老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)越性。

3.3 PFNA治療A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的注意事項(xiàng)① 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者大多有內(nèi)科疾病，入院后需積極評估，制定治療方案，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、控制血糖，調(diào)整心腦血管疾病等，盡早手術(shù)；長期口服阿司匹林、華法林等抗凝藥物以及應(yīng)用利血平等抗高血壓藥物的患者應(yīng)停藥1周以上，選用其他藥物替代；不能在48 h內(nèi)行手術(shù)者，應(yīng)皮下注射低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓，以保障圍手術(shù)期安全[3]。② A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折由于具有較多不穩(wěn)定因素，延遲手術(shù)的患者最好行骨牽引以緩解疼痛，糾正股骨短縮，為閉合復(fù)位提供良好條件。③ 行PFNA時(shí)，患者在牽引床上先行牽引復(fù)位，以患髖為中心將軀干向健側(cè)偏移10°～15°，牽引復(fù)位，通過內(nèi)旋患肢，腳尖朝上稍微內(nèi)旋以有效消除股骨頸前傾角，使股骨頸處于水平位置，C臂機(jī)正、側(cè)位透視，側(cè)位透視時(shí)顯露股骨頭、頸，然后旋轉(zhuǎn)C臂機(jī)10°～30°，獲得標(biāo)準(zhǔn)股骨頭、頸側(cè)位影像，良好的牽引是閉合復(fù)位成功的必要前提。④ 在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方約4 cm處，相當(dāng)于髂前上棘水平，做一縱向切口，切口位于股骨前弓近端延長線，在插入主釘時(shí)切口稍微偏上，以減少闊筋膜阻擋；理想進(jìn)針點(diǎn)位置應(yīng)在大轉(zhuǎn)子尖部前中1/3交界處；將“金手指”頭部折一弧度，插入時(shí)將弧度向內(nèi)，尾端稍壓低，在髓腔內(nèi)行進(jìn)時(shí)，弧度向后，同時(shí)向后壓“金手指”柄部，緩慢進(jìn)入，如遇頓挫、摩擦感，需經(jīng)C臂機(jī)正、側(cè)位透視確認(rèn)其在髓腔內(nèi)。⑤ 部分復(fù)位不夠理想者，可先用較粗的骨圓針經(jīng)皮穿刺骨折端，再輔助牽引，一般可以閉合復(fù)位；實(shí)在復(fù)位困難者盡量采用小切口復(fù)位。⑥ 術(shù)中根據(jù)最后使用鉸刀的型號選定適合的主釘。筆者建議一般采用比鉸刀型號小一號的主釘較為適合，同號置入會(huì)困難。⑦ 術(shù)后并發(fā)癥以預(yù)防為主，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，早手術(shù)和早期功能鍛煉可減少或預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，PFNA治療老年A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效肯定。