陳 星，萬(wàn) 躉，梅國(guó)龍,石華剛,鄧軒賡,顧 韜,熊小明

腰椎滑脫癥是腰椎結(jié)構(gòu)退變、椎間隙不穩(wěn)、周圍韌帶松弛、椎弓峽部裂等導(dǎo)致的椎體移位，對(duì)于嚴(yán)重滑脫伴頑固性腰背部疼痛、間歇性跛行者，采用經(jīng)椎間孔椎體間融合(TLIF)治療，但術(shù)后存在鄰椎退變及腰部疼痛、內(nèi)固定松動(dòng)、手術(shù)部位感染等并發(fā)癥。如果術(shù)中切除棘突韌帶復(fù)合體，鄰近椎體的黃韌帶可能向前壓迫或打摺，并會(huì)引起或加重馬尾神經(jīng)、脊髓的壓迫，但保留棘突韌帶復(fù)合體是否會(huì)影響手術(shù)效果尚無(wú)明確定論[1-4]。本研究分析2015年2月～2016年1月我科采用TLIF治療的108例腰椎滑脫癥患者資料，對(duì)術(shù)中保留與不保留棘突韌帶復(fù)合體的療效進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效或持續(xù)加重的Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫；② Ⅲ度及以上的嚴(yán)重腰椎滑脫；③ 伴腰椎間盤突出或椎管狹窄；④ 經(jīng)X線、CT或者M(jìn)RI等檢查確診，并采用TLIF治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 脊椎嚴(yán)重畸形、手術(shù)部位感染、重度骨質(zhì)疏松；② 滑脫椎體合并惡性腫瘤；③ 有凝血功能障礙、心腦血管疾病、心理疾病及其他不耐受手術(shù)的疾病；④ 臨床及隨訪資料不全。本研究共納入108例，根據(jù)治療方式不同將患者分為觀察組(術(shù)中保留棘突韌帶復(fù)合體，55例)和對(duì)照組(術(shù)中不保留棘突韌帶復(fù)合體，53例)。① 對(duì)照組：男33例，女20例，年齡38～75 (62.1±7.5)歲。滑脫節(jié)段：L4～529例，L5～S121例，其他3例。病程3個(gè)月～20年。② 觀察組：男31例，女24例，年齡47～76 (61.8±7.3)歲。滑脫節(jié)段：L4～531例，L5～S122例，其他2例。病程4個(gè)月～18年。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法氣管插管全身麻醉下手術(shù)。患者俯臥位，腋下、各關(guān)節(jié)與手術(shù)臺(tái)接觸面墊軟墊，腹部懸空。以滑移椎體為中心做后正中切口，在棘突韌帶復(fù)合體兩側(cè)骨膜下剝離骶棘肌到關(guān)節(jié)突外緣，向兩側(cè)牽開。以L4椎滑脫為例：在C臂機(jī)透視下，以L4～5雙側(cè)上關(guān)節(jié)突外緣與橫突中點(diǎn)水平線交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，經(jīng)L4，5椎弓根置入4枚椎弓根螺釘，L4進(jìn)釘點(diǎn)略向外下并指向上終板，以減少椎弓根螺釘對(duì)L3～4關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)的破壞。切除雙側(cè)L4～5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板、黃韌帶、峽部增生的瘢痕骨贅囊后，充分顯露出口神經(jīng)根、行走神經(jīng)根，一側(cè)置入適當(dāng)塑形的鈦棒，試行撐開、提拉復(fù)位滑脫的L4椎體并予以臨時(shí)固定。① 對(duì)照組：切除L4的椎板、棘突及棘突韌帶復(fù)合體；同樣切除雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、黃韌帶、增生瘢痕，充分松解和顯露神經(jīng)根并予以保護(hù)。用不同型號(hào)鉸刀依次擴(kuò)大L4～5椎間隙，清除髓核及纖維環(huán)，刮除椎體的上下終板軟骨，恢復(fù)正常椎間隙高度；將切除的椎板、關(guān)節(jié)突等咬成碎骨粒，植入椎間隙，并置入填滿骨粒的椎間融合器；在C臂機(jī)透視下加壓固定，確定無(wú)創(chuàng)面出血點(diǎn)。② 觀察組：切除滑脫節(jié)段間隙兩側(cè)椎板、黃韌帶、瘢痕組織后需完整保留棘突韌帶復(fù)合體。其余操作同對(duì)照組。確定無(wú)創(chuàng)面出血點(diǎn)后，將腰背筋膜縫合至棘突韌帶復(fù)合體，如部分患者棘突韌帶復(fù)合體組織薄弱，可先行棘突間及棘突上韌帶緊縮修復(fù)后再行腰背肌筋膜解剖學(xué)重建。③ 兩組均放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后24～48 h視情況拔除引流管，常規(guī)進(jìn)行預(yù)防感染治療，術(shù)后第2天開始抬腿運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1周在腰圍保護(hù)下活動(dòng)，并根據(jù)自身情況逐漸增加鍛煉量。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)① 術(shù)后24個(gè)月依據(jù)美國(guó)食品藥品管理局制定的椎間融合的影像學(xué)判定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)椎間融合情況：伸、屈位X線片上椎體間角度變化小于 5°，融合器周圍不透亮, 沒有偏移；否則為不融合。② 比較兩組術(shù)后3、6、12個(gè)月的腰椎JOA評(píng)分，評(píng)分越低功能障礙越明顯。③ 術(shù)后并發(fā)癥。④ 末次隨訪時(shí)比較兩組鄰椎退變情況，鄰椎退變判定標(biāo)準(zhǔn)：與術(shù)前比較，術(shù)椎相鄰節(jié)段椎間隙高度降低>3 mm，或腰椎過伸、過屈、側(cè)位椎間隙角度變化>10°，或腰椎動(dòng)力位X線片鄰近節(jié)段前后滑移范圍>3 mm。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間36～47(40.2±5.3)個(gè)月。

2.1 術(shù)后24個(gè)月椎間融合情況見表1。術(shù)后24個(gè)月，椎間融合率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 術(shù)后24個(gè)月兩組椎間融合情況比較[例(%)]

2.2 腰椎JOA評(píng)分兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腰椎JOA評(píng)分比較見表2。腰椎JOA總分術(shù)后3個(gè)月兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6、12個(gè)月對(duì)照組均低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥見表3。術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)照組高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組腰椎JOA評(píng)分比較[分，

2.4 末次隨訪時(shí)鄰椎退變情況末次隨訪時(shí)，對(duì)照組L3～4退變5例，L4～5退變2例，S1相對(duì)移位1例，鄰椎退變發(fā)生率8/53(15.09%)；觀察組L3～4退變2例，L4～5退變1例，鄰椎退變發(fā)生率3/55(5.45%)；鄰椎退變發(fā)生率觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.042，P<0.05)。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.5 觀察組典型病例見圖1。

3 討論

TLIF治療腰椎滑脫癥既可解除椎管狹窄及神經(jīng)根壓迫，又能穩(wěn)定腰椎形態(tài)，達(dá)到椎體承重負(fù)荷的重新分配。其減壓徹底，融合率高，對(duì)神經(jīng)干擾較少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，是目前治療腰椎退變性疾病標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式之一，廣泛應(yīng)用于臨床。但腰椎椎間融合術(shù)能改變整個(gè)腰椎的生物力學(xué)分布，節(jié)段融合引起的局部腰椎僵硬、鄰近節(jié)段退變也嚴(yán)重影響了手術(shù)的遠(yuǎn)期療效及患者的生活質(zhì)量。究其原因，主要是棘突、棘間、棘上韌帶的切除使得鄰近節(jié)段在應(yīng)力作用下易出現(xiàn)超范圍的活動(dòng)[4-5]；其次，鄰近節(jié)段抗剪力作用下降，后方小關(guān)節(jié)負(fù)荷升高，導(dǎo)致椎間盤壓力增強(qiáng)[6]。甘霖 等[7]也明確指出椎體后方結(jié)構(gòu)的破壞會(huì)加重術(shù)后腰痛。

圖1 患者，女，50歲，L4雙側(cè)椎弓峽部裂伴Ⅰ度滑脫，行L4滑脫癥后路椎管減壓，雙側(cè)L4～5神經(jīng)根管減壓、復(fù)位及椎間融合器植骨融合內(nèi)固定術(shù)，L4～5椎板橫突間植骨融合術(shù)(術(shù)中保留棘突韌帶復(fù)合體) A.術(shù)前正位、側(cè)位、過屈位、過伸位X線片，顯示L4椎體Ⅰ度滑脫；B.術(shù)前CT，顯示雙側(cè)椎弓峽部裂；C.術(shù)前MRI，顯示L4～5椎間隙高度降低，神經(jīng)根受壓；D.術(shù)后2年前屈、后屈位X線片，顯示復(fù)位良好，無(wú)鄰近椎間隙改變；E.術(shù)后3年正、側(cè)位X線片，顯示手術(shù)椎體復(fù)位、穩(wěn)定、融合滿意

3.1 兩組椎間融合率比較本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24個(gè)月椎間融合率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種治療方式在椎間融合率上無(wú)差異，可見棘突韌帶復(fù)合體的保留并不會(huì)影響椎間融合效果。棘突韌帶復(fù)合體由棘突、棘間、棘上韌帶共同組成，發(fā)揮了限制脊柱過度前屈、后屈、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)的作用，對(duì)預(yù)防融合內(nèi)固定周圍結(jié)構(gòu)發(fā)生鄰椎退變十分重要[8]。研究表明[9-11]，L4～5節(jié)段融合后活動(dòng)的喪失會(huì)以鄰近節(jié)段運(yùn)動(dòng)范圍的增加作為代償，進(jìn)而推動(dòng)鄰椎退變的發(fā)生發(fā)展，甚至影響內(nèi)固定效果，加重神經(jīng)根刺激癥狀。而保留棘突韌帶復(fù)合體，可在一定程度上限制鄰近節(jié)段的活動(dòng)，防止腰椎過伸、過屈運(yùn)動(dòng)下椎間隙擴(kuò)大或椎體移位。但需要注意的是，老年患者骨密度較低，術(shù)后腰椎平均承重力更小，其穩(wěn)定性受破壞的風(fēng)險(xiǎn)更大，隨著時(shí)間的推移，可出現(xiàn)椎體間植骨不融合、復(fù)位椎體再滑脫現(xiàn)象[12]。因此，對(duì)于骨質(zhì)疏松性腰椎滑脫癥患者，棘突韌帶復(fù)合體的保留對(duì)提高椎間融合率及維持復(fù)位是否更具有價(jià)值，由于本研究納入該類病例數(shù)不多，還需進(jìn)一步隨訪研究。

3.2 兩組腰椎JOA評(píng)分比較下腰部棘上韌帶是纖維束帶狀腱性組織，它的深部纖維與棘突相連，淺部纖維跨越棘突，除了加強(qiáng)脊椎間的牢固性，也保證了椎體后方結(jié)構(gòu)的完整性[13-15]。本研究觀察組術(shù)中將腰背筋膜縫合至棘突韌帶復(fù)合體，達(dá)到了解剖學(xué)重建，后方結(jié)構(gòu)的張力帶效應(yīng)在腰椎屈伸活動(dòng)時(shí)能更好地維持脊柱穩(wěn)定性，促進(jìn)術(shù)后軟組織修復(fù)及功能恢復(fù)。術(shù)后3個(gè)月腰椎JOA總分兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后6、12個(gè)月腰椎JOA總分對(duì)照組低于觀察組，表明保留棘突韌帶復(fù)合體對(duì)于中后期腰骶部術(shù)后功能恢復(fù)有積極的意義。