簡曉莉，劉 超，尹思源，張德綢

(1西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；2瀘州市納溪區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科；3西南醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處，四川瀘州 646000)

蛭龍活血通瘀膠囊是我院自制的純中藥院內(nèi)制劑，前期研究證明蛭龍活血通瘀膠囊能夠降血脂、改善血液流變學(xué)、腦保護(hù)、具有免疫調(diào)節(jié)等作用[5-6]。本研究擬探討蛭龍活血通瘀膠囊對風(fēng)痰瘀阻型腦卒中患者外周血TNF-α、IL-1β、IL-6 及NIHSS 評分，BI評分的影響，通過上述指標(biāo)變化，初步探討該藥在腦卒中治療中的機(jī)理。

1 材料與方法

1.1 病例來源

選取對象為2018 年10 月至2019 年8 月入住西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院心腦病科的急性缺血性腦卒中且辨證屬風(fēng)痰瘀阻型的60例患者作為病例組。將60 例病例隨機(jī)分組為蛭龍組30 例，非蛭龍組30例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③經(jīng)頭顱CT/MRI顯像證實(shí)有新鮮梗死灶，且為24 小時(shí)內(nèi)首次發(fā)病的患者；④年齡在18～80歲以下。

1.22 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血，或由外傷、顱腦占位、血液代謝疾病、靜脈病變引起的神經(jīng)功能障礙患者；②患有免疫性疾病，平素在服用免疫制劑、激素等藥物；③合并嚴(yán)重慢性疾病，嚴(yán)重感染者；④既往有腦梗死病史者；⑤患者或家屬不同意參加。

1.3 實(shí)驗(yàn)試劑、儀器及藥物

1.3.1 實(shí)驗(yàn)試劑及儀器

TNF-α分析藥盒（北京北方生物技術(shù)研究所）；IL-6測定試劑盒、IL-1β測定試劑盒（英國SHDPL公司）；全自動(dòng)脫帽離心機(jī)（長沙鑫奧）；2～8℃冰箱（星星集團(tuán)）。

肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式，是僅次于顱腦創(chuàng)傷致死的第二大病因，其死亡率在2%～20%[1]。肋骨骨折的診斷主要靠影像學(xué)檢查，而骨折的定位和診治往往涉及到肋骨的分段。為此，臨床提出了肋骨的“解剖學(xué)分段”，而影像也提出了肋骨的“影像學(xué)分段”。我院從2015年CT運(yùn)行以來便開始總結(jié)并提出了“肋骨CT四段法”。本研究通過對肋骨CT分段的應(yīng)用，以及對各區(qū)段肋骨骨折發(fā)生率和臨床術(shù)后診斷符合率的統(tǒng)計(jì)分析，來探討肋骨的CT分段在肋骨骨折診治中的應(yīng)用價(jià)值。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)藥物

蛭龍活血通瘀膠囊（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院制劑室，批號：Z20070528）；拜阿司匹林腸溶片（德國拜爾醫(yī)藥公司）；阿托伐他汀鈣片（北京嘉林藥業(yè)公司）。

1.4 方法

1.4.1 干預(yù)方法

兩組患者均予以基礎(chǔ)治療：二級預(yù)防（口服拜阿司匹林腸溶片100 mg qd+阿托伐他汀鈣片40 mg qn）+康復(fù)治療，蛭龍組在基礎(chǔ)治療上加用蛭龍活血通瘀膠囊1.6 g tid 口服治療。治療過程中當(dāng)注意控制血壓、血糖、腦水腫等。

1.4.2 指標(biāo)檢測

在第1、3、7 d，抽取患者空腹靜脈血5 mL，4 000 r/min 離心10 min 分離保存血清，采取放免法檢測血清TNF-α，化學(xué)發(fā)光法檢測IL-1β、IL-6；所有指標(biāo)在西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)。由同一名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)醫(yī)師評估患者NIHSS評分、BI評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。主要采用k-s檢驗(yàn)；對于正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用均值加減標(biāo)準(zhǔn)差來表示，檢驗(yàn)不同組的差異用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析；對于非正態(tài)數(shù)據(jù)，檢驗(yàn)不同組的差異用u 檢驗(yàn)或H 檢驗(yàn)；其中檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，當(dāng)P ＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

在治療過程中，蛭龍組1 例病人因要求自動(dòng)出院未能完成本研究；非蛭龍組1 例病人在治療過程中因病情較重死亡，1例病人要求轉(zhuǎn)院而未能完成本研究。故再次選擇3 例合格病例按照隨機(jī)分組以補(bǔ)充。最終病例組為60例。蛭龍組、非蛭龍組兩組研究對象在年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓病、糖尿病、高脂血癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組研究對象一般資料

2.2 蛭龍組與非蛭龍組患者血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平變化

第1 d，2 組患者外周血TNF-α、IL-1β、IL-6 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，2 組患者TNF-α、IL-1β、IL-6 均 逐漸降低；蛭龍組血清TNF-α、IL-1β、IL-6 水平明顯降低（P ＜0.05），且較非蛭龍組顯著降低（P ＜0.05），見表2-4。

表2 兩組患者不同時(shí)間TNF-α 水平比較(pg/mL，)

表2 兩組患者不同時(shí)間TNF-α 水平比較(pg/mL，)

注：蛭龍組組內(nèi)比較aP ＜0.05；與非蛭龍組比較bP ＜0.05

表3 兩組患者不同時(shí)間IL-1β 水平比較(ng/mL，)

表3 兩組患者不同時(shí)間IL-1β 水平比較(ng/mL，)

注：蛭龍組組內(nèi)比較aP ＜0.05；與非蛭龍組比較bP ＜0.05

表4 兩組患者不同時(shí)間IL-6水平比較(ng/mL，)

表4 兩組患者不同時(shí)間IL-6水平比較(ng/mL，)

注：蛭龍組組內(nèi)比較aP ＜0.05；與非蛭龍組比較bP ＜0.05

2.3 蛭龍組與非蛭龍組患者NIHSS評分及BI評分比較

第1d，2 組患者NIHSS 評分及BI 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，2患者NIHSS評分降低，BI 評分升高（P ＜0.05）；第7 d，蛭龍組NIHSS評分明顯低于非蛭龍組，BI評分明顯高于非蛭龍組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表5-6。

表5 兩組患者不同時(shí)間NIHSS水平比較()

表5 兩組患者不同時(shí)間NIHSS水平比較()

注：組內(nèi)比較aP ＜0.05；組間比較bP ＜0.05

表6 兩組患者不同時(shí)間BI水平比較()

表6 兩組患者不同時(shí)間BI水平比較()

注：組內(nèi)比較aP ＜0.05；組間比較，第7 dbP ＜0.05

3 討論

“中風(fēng)”之名始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其有“大厥、偏枯、偏風(fēng)”等記載，是對中風(fēng)癥狀的早期認(rèn)識(shí)[9]。東漢張仲景在《金匱要略》中首次提出了“中風(fēng)”病名，同時(shí)確立了“內(nèi)虛邪中”理論[10]。綜合當(dāng)代對中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)，指出本病以突然昏仆、半身不遂、肢麻、舌強(qiáng)語謇等為主要臨床表現(xiàn)[11]；基本病機(jī)是臟腑失調(diào)，氣血逆亂，痰瘀兼雜互結(jié)，從而導(dǎo)致腦部脈絡(luò)痹阻[8]；病因以風(fēng)、火、痰、瘀、虛為多見，認(rèn)為氣虛為本，痰濁瘀血為標(biāo)，急性期又以風(fēng)、痰、瘀多見[12]；治以祛風(fēng)化痰、活血通絡(luò)。中醫(yī)玄府理論認(rèn)為腦病為“腦玄府郁閉、氣血不暢、神機(jī)失用”所致，故當(dāng)“補(bǔ)氣、化瘀、除痰、通絡(luò)”。蛭龍活血通瘀膠囊是我院研發(fā)的純中藥制劑，方由黃芪、水蛭、地龍、桂枝等藥物組成，其強(qiáng)調(diào)“重用補(bǔ)氣、輔以化痰通絡(luò)，佐以祛風(fēng)”[5]?；凇澳X之玄府-血腦屏障”理論，臨床用于風(fēng)痰瘀阻型腦卒中患者適宜。董麗、王蔚等[6，13]在AIS臨床及大鼠模型中研究指出，蛭龍活血通瘀膠囊對AIS 患者有腦保護(hù)作用，能夠改善腦出血大鼠血腦屏障的通透性，對血腦屏障起保護(hù)作用。其他相關(guān)動(dòng)物研究還顯示，蛭龍活血通瘀膠囊能降低大鼠血清IL-6、TNF-α及CRP，上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子，具有一定的抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用[14]。

TNF-α在腦缺血早期主要由激活的小膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)元生成，后期主要由巨噬細(xì)胞分泌[15]。TNF-α的釋放為雙相模式，在缺血后1 h即表達(dá)于腦梗死組織內(nèi)，第一個(gè)峰在1～3 h，第二個(gè)峰在24～36 h，后逐漸下降[16]。TNF-α可增加細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，刺激谷氨酸釋放，引起神經(jīng)膠質(zhì)增生和釋放神經(jīng)毒性介質(zhì)破壞血腦屏障，導(dǎo)致腦水腫。激活免疫系統(tǒng)并促進(jìn)白細(xì)胞向病灶轉(zhuǎn)移從而加重局部免疫炎癥反應(yīng)，刺激內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，增加腦梗死體積[17]。

IL-1β在腦缺血早期主要由激活的小膠質(zhì)細(xì)胞生成，其次為星形膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)元和內(nèi)皮細(xì)胞，后期主要由巨噬細(xì)胞分泌[18]。IL-1β的釋放亦為雙相模式，在缺血30 min內(nèi)即以前體形式（Pro-IL-1β）表達(dá)于梗死的腦組織，第一個(gè)峰值在再灌注后1 h，第二個(gè)峰值在6～24 h，后逐漸下降[16]。腦缺血后，IL-1β在外周及中樞濃度均升高，其作為內(nèi)熱原，通過多條促炎機(jī)制而加重腦卒中后病理過程，可促進(jìn)小膠質(zhì)細(xì)胞活化，增加TNF-α、IL-6 表達(dá)，協(xié)同作用于腦梗死部位而加重神經(jīng)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而損傷血腦屏障，加重腦水腫[19]。腦梗死周圍神經(jīng)元因缺血時(shí)間過長未得到血液供應(yīng)，IL-1β可通過激活氨基酸介導(dǎo)的興奮性毒性及啟動(dòng)凋亡級聯(lián)反應(yīng)而促進(jìn)細(xì)胞凋亡[20]。

IL-6 在腦缺血早期可由激活的小膠質(zhì)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)元產(chǎn)生，后主要由巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生[18]。急性腦缺血后，血液和腦脊液中IL-6 表達(dá)水平均增高，在腦卒中后4 h 即可檢測到，在1 d 后達(dá)到峰值濃度，后逐漸下降，并可持續(xù)14 d內(nèi)[18]。IL-6作為內(nèi)熱原，在各種炎性反應(yīng)中發(fā)揮多重效應(yīng)，可吸引T 淋巴細(xì)胞聚集，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞表達(dá)TNF-α，從而加重炎癥反應(yīng)[21]。

在AIS 的早期，腦梗死部位血流被阻斷導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧而出現(xiàn)損傷、壞死，損傷或壞死的神經(jīng)元釋放損傷相關(guān)分子模式（damage associated mo?lecular patterns，DAMPs）導(dǎo)致小膠質(zhì)細(xì)胞的激活。受損神經(jīng)元和激活的小膠質(zhì)細(xì)胞釋放炎性細(xì)胞因子TNF-α、IL-1β、IL-6及黏附分子[22]，相應(yīng)因子使外周血中大量的循環(huán)炎癥細(xì)胞通過受損的血腦屏障到達(dá)缺血性腦區(qū)[23]，幾小時(shí)內(nèi)局部腦組織出現(xiàn)免疫炎癥過度反應(yīng)，使得TNF-α、IL-1β、IL-6 等促炎細(xì)胞因子進(jìn)一步增加。同時(shí)，腦卒中后，損傷的腦組織引起神經(jīng)源性通路的激活，通過下丘腦-垂體-腎上腺軸、交感神經(jīng)支配和副交感神經(jīng)支配這3種途徑導(dǎo)致免疫抑制，而免疫抑制可減輕腦卒中局部免疫炎癥反應(yīng)，使得TNF-α、IL-1β、IL-6 等炎性因子分泌減少。本研究結(jié)果顯示，AIS 后1～7 d，腦卒中患者血清TNF-α、IL-1β、IL-6 在第1 d 最高，后逐漸降低，這與此前免疫因子在腦卒中后先升高后降低相一致。

此外，蛭龍組患者血清TNF-α、IL-1β、IL-6 較非蛭龍組患者更低，結(jié)合此前對蛭龍活血通瘀膠囊的相關(guān)研究可知，其可促進(jìn)AIS 患者的免疫抑制而減輕免疫炎癥反應(yīng)，對腦組織有保護(hù)作用。經(jīng)治療后，兩組患者NIHSS 評分均降低，BI 評分均升高；在第7 d，蛭龍組NIHSS、BI評分較非蛭龍組變化明顯。本研究選擇風(fēng)痰瘀阻型AIS 患者，經(jīng)蛭龍活血通瘀膠囊治療患者其在肢體功能活動(dòng)上改善明顯，結(jié)合AIS患者在急性期以風(fēng)、痰、瘀多見，而蛭龍活血通瘀膠囊可活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)，故經(jīng)治療后蛭龍組患者NIHSS評分、BI評分較基礎(chǔ)組改善明顯。由此可證明蛭龍活血通瘀膠囊可改善AIS 患者神經(jīng)功能缺損，提高患者的日常生活能力，對患者的預(yù)后有益。

4 結(jié)論

經(jīng)該研究可知，蛭龍活血通瘀膠囊可降低AIS患者外周血中TNF-α、IL-1β、IL-6 水平，降低患者NIHSS 評分，升高BI 評分。其可減輕免疫炎癥反應(yīng)，保護(hù)腦組織，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)及日常生活能力的提高，改善患者的預(yù)后。