河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心(河南 洛陽 471003)

宋海喬* 徐文杰 田 豪

終末期腎病是因多種原因造成的腎功能不可逆損害或完全喪失，同時(shí)伴有多系統(tǒng)代謝紊亂，發(fā)病期間會(huì)導(dǎo)致尿素氮、肌酐等物質(zhì)在體內(nèi)蓄積，進(jìn)而出現(xiàn)水、酸堿、電解質(zhì)紊亂等現(xiàn)象，臨床多采用維持性血液透析進(jìn)行治療[1]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，代謝廢物在體內(nèi)蓄積部位不同，導(dǎo)致的病變表現(xiàn)也不盡相同，其中顱腦蓄積較為常見，當(dāng)其在顱腦蓄積時(shí)會(huì)造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦損害[2]。終末期腎病腦損害發(fā)病機(jī)制及病因相對復(fù)雜，發(fā)病早期臨床癥狀不明顯，常規(guī)影像學(xué)檢查對早期診斷及病情評估價(jià)值有限[3]。隨著近年醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，現(xiàn)代功能型磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)技術(shù)對腦部疾病診斷優(yōu)勢日益凸顯，該技術(shù)可從不同維度反應(yīng)大腦神經(jīng)元活動(dòng)引起的血流動(dòng)力學(xué)改變及神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)改變[4]?；诖?，本研究對MRI成像對維持性血液透析患者腦損害的評估價(jià)值進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選擇我院2014年5月至2019年5月收治的維持性血液透析伴腦損害患者28例作為病例組，并根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果分為輕度組和中重度組，再選擇同期、同時(shí)間段、同性別健康體檢人群30例作為對照組。觀察組男性17例，女性=0.000)。結(jié)論維持性血液透析患者腦損傷使用MRI檢查能提供量化指標(biāo)，且病變程度與ADC值、FA值間相關(guān)性較好，為診斷提供客觀指標(biāo)的同時(shí)有助于疾病臨床診斷。11例；年齡30～65歲，平均年齡(45.53±12.36)歲。對照組男性18例，女性12例；年齡30～65歲，平均年齡(46.28±12.55)歲。兩組研究對象性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為右利手；年齡30～65歲間，性別不限；病例組均在我院實(shí)施維持性血液透析≥3月；病例組臨床基本資料、實(shí)驗(yàn)室資料、影像學(xué)數(shù)據(jù)均完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在MRI檢查禁忌癥，如幽閉恐懼癥、體內(nèi)有金屬植入物等；藥物成癮、酗酒；肢體功能障礙、認(rèn)知障礙等原因無法配合完成研究；精神及重要神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如嚴(yán)重顱腦損傷、腦內(nèi)有明顯病灶、癲癇、精神分裂等；病例組診斷為急性腎衰竭；病例組患者未實(shí)施規(guī)律透析，或周透析時(shí)間＜10h。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢測 受試人群入組后均采用3.0T飛利浦超導(dǎo)型核磁共振成像儀，仰臥位并使用頭顱正交線圈測量，分別進(jìn)行常規(guī)平掃、彌散加權(quán)像(diffusion weighted imaging，DWI)、彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)、磁共振波譜(MR spectroscopy，MRS)。常規(guī)序列：T1WI為TR 1700ms，TE 80ms；T2WI為TR 1500ms，TE 80ms；FLAIR為TR 9000ms，TE 140ms；矢狀位T2WI為TR 1700ms，TE 80ms，所有序列激勵(lì)次數(shù)均為1次，層厚5.0mm，間隔1.0mm，矩陣256×256，視野230mm×230mm。DWI-SEEPI序列為b=0、1000s/mm2，TR 2194ms，TE 95ms。DTI選16個(gè)彌散梯度進(jìn)行編碼，序列為TR 2767ms，TE 60ms。

影像學(xué)圖像感興趣區(qū)(region of interest，ROI)選擇應(yīng)為T2WI或FLAIR高信號(hào)區(qū)域，若無異常信號(hào)則選任意白質(zhì)部位，區(qū)域大小約15～46mm2，同時(shí)需避開腦溝、腦室，防止出現(xiàn)容積效應(yīng)。選取區(qū)域應(yīng)分別進(jìn)行3次表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)、各向異性分?jǐn)?shù)(fractional anisotropy，F(xiàn)A)值測量，取均值作為最終結(jié)果，左右對稱部位取均值。診斷結(jié)果均由我院3名以上低年資主治進(jìn)行雙盲閱片，并對有異議圖像進(jìn)行協(xié)商，待結(jié)論一致后予以采納。

1.2.2 病例組分組方案 參照年齡相關(guān)白質(zhì)改變(age-related white matter change，ARWMC)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]對顱腦按解剖學(xué)分區(qū)進(jìn)行單獨(dú)積分，其中0分為無異常信號(hào)；1分為點(diǎn)狀病灶且邊界清晰；2分為斑片狀病灶且病變開始融合；3分為片狀彌漫性病灶。計(jì)算各區(qū)域總分并根據(jù)得分情況進(jìn)行分組，其中輕度組為0～5分，中重度組為≥6分。

1.3 觀察指標(biāo)觀察病例組和對照組顱腦額葉、頂枕葉、顳葉、幕下、基底節(jié)、半卵圓中心區(qū)域ADC、FA均值，并分析ADC、FA值與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采取雙人不交流錄入EXCEl表格，采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料以(±s)表示，2組間采取t檢驗(yàn)分析，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采取例數(shù)(%)表示，無序分類資料采用χ2檢驗(yàn)；ADC、FA值與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)性采用spearman相關(guān)性分析。所有檢測均為雙側(cè)檢驗(yàn)，并以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病例組與對照組顱腦各區(qū)域ADC值比較病例組、輕度組、中重度組與對照組顳葉、幕下區(qū)域ADC值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，病例組、輕度組、中重度組與對照組額葉、頂枕葉、基底節(jié)、半卵圓中心區(qū)域ADC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 病例組與對照組顱腦各區(qū)域FA值比較病例組、輕度組、中重度組與對照組幕下區(qū)域FA值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，病例組、輕度組、中重度組與對照組額葉、頂枕葉、顳葉、基底節(jié)、半卵圓中心區(qū)域FA值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 病例組與對照組顱腦各區(qū)域ADC值比較(x-±s)

表2 病例組與對照組顱腦各區(qū)域FA值比較(x-±s)

2.3 ADC、FA值與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)性分析ADC值與額葉、頂枕葉、基底節(jié)、半卵圓中心區(qū)域病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(P＜0.05)，F(xiàn)A值與額葉、頂枕葉、顳葉、基底節(jié)、半卵圓中心區(qū)域病變嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，見表3。

表3 ADC、FA值與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)性分析

2.4 影像學(xué)特征分析圖1為輕度腦白質(zhì)變性患者影像圖。該患者為男性，35歲，T2WI序列顯示雙側(cè)額葉高信號(hào)，DWI序列顯示等強(qiáng)度信號(hào)，病灶區(qū)域ADC值＞周圍正常白質(zhì)，F(xiàn)A值＜周圍正常白質(zhì)。

圖1 輕度腦白質(zhì)變性。

圖2為中度腦白質(zhì)變性患者影像圖?；颊邽榕裕?4歲，F(xiàn)LAIR序列顯示雙側(cè)半卵巢高信號(hào)，存在多個(gè)點(diǎn)狀斑點(diǎn)，局部對稱分布且邊界清晰；DWI序列顯示低強(qiáng)度信號(hào)，病灶區(qū)域ADC值＞周圍正常白質(zhì)，F(xiàn)A值＜周圍正常白質(zhì)。

圖2 中度腦白質(zhì)變性。

圖3為重度腦白質(zhì)變性患者影像圖?；颊邽榕?，51歲，T2WI序列顯示雙側(cè)大腦半球的白質(zhì)多個(gè)高信號(hào)，且呈彌漫性、對稱性分部，邊界不清；DWI序列顯示低強(qiáng)度信號(hào)，病灶區(qū)域ADC值＞周圍正常白質(zhì)，F(xiàn)A值＜周圍正常白質(zhì)。

圖3 輕度腦白質(zhì)變性。

3 討 論

終末期腎病期是各種慢性腎病的終末期階段，隨著腎功能進(jìn)行性下降，體內(nèi)毒素累積量逐漸增加，盡管采取維持性血液透析進(jìn)行治療，患者體內(nèi)仍存在大量有毒代謝物質(zhì)，根據(jù)毒素累積部位不同，全身多器官功能損害也各不相同[6]。終末期腎病期腦損害臨床發(fā)病率相對較高，發(fā)病原因可能與毒素潴留、內(nèi)分泌功能改變、電解質(zhì)和酸堿失衡導(dǎo)致各種酶代謝紊亂等有關(guān)[7]。終末期腎病期腦損害早期無明顯的臨床癥狀，臨床診治及常規(guī)影像學(xué)檢出率有限，導(dǎo)致臨床治療效果欠佳。

MRI作為臨床常用影像學(xué)診斷技術(shù)之一，隨著技術(shù)及設(shè)備不斷更新，使其在顱腦診斷中的應(yīng)用相對較廣，其中DWI、DTI技術(shù)均是在常規(guī)MRI基礎(chǔ)上發(fā)展的無創(chuàng)定量核磁共振技術(shù)，兩種技術(shù)均能在得到水分子擴(kuò)散信息的同時(shí)觀察腦白質(zhì)圍觀結(jié)構(gòu)，并通過ADC和FA值進(jìn)行定量分析[8]。本研究結(jié)果顯示，維持性血液透析腦損害患者采用DWI檢測后額葉、頂枕葉、基底節(jié)、半卵圓中心區(qū)域ADC值均高于正常人群，且各區(qū)域ADC值與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；而采用DTI技術(shù)檢測患者額葉、頂枕葉、顳葉、基底節(jié)、半卵圓中心區(qū)域FA值均低于正常人群，且各區(qū)域FA值與疾病嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，這與朱剛明等[9]的研究結(jié)果一致。

DWI技術(shù)主要是通過組織中水分子擴(kuò)散狀態(tài)變化進(jìn)行檢測，對病變組織范圍檢測較敏感，可通過ADC值定量反映疾病情況，且ADC值越高水分子彌散運(yùn)動(dòng)越強(qiáng)[10]。DTI技術(shù)則是現(xiàn)階段較為先進(jìn)的MRI診斷技術(shù)，現(xiàn)階段多用于腦白質(zhì)纖維素脫髓情況的研究，并在此功能基礎(chǔ)上對患者腦功能、腦疾病病理變化進(jìn)行研究，同時(shí)還能評估腦部手術(shù)術(shù)前及術(shù)后腦白質(zhì)纖維束損傷程度及功能變化情況[11]。FA值作為DTI技術(shù)定量分析指標(biāo)，不僅能體現(xiàn)水分子擴(kuò)散特點(diǎn)，還可對彌散各項(xiàng)異性進(jìn)行評價(jià)，因水分子擴(kuò)散不僅受細(xì)胞本身特征影響，還受與其內(nèi)部結(jié)構(gòu)有關(guān)，導(dǎo)致其更易沿神經(jīng)纖維束彌散[12]。FA值上升說明組織內(nèi)各項(xiàng)結(jié)構(gòu)均呈完整緊密排列，且遭受明顯破壞，各項(xiàng)異性相對較高；當(dāng)FA值減少時(shí)表明微組織結(jié)構(gòu)發(fā)生一定變化，其可能遭到不同程度損傷，導(dǎo)致各項(xiàng)異性相對較低，顯示腦白質(zhì)纖維素喪失完整性。

綜上所述，使用MRI成像對血液透析患者腦損傷腦白質(zhì)變性病變敏感度較高，有助于在病變早期發(fā)現(xiàn)腦細(xì)胞損害，同時(shí)還可通過ADC值、FA值進(jìn)行定量分析，提供客觀量化指標(biāo)診斷疾病。