韓吉晶，吳青青，王晶晶，王莉，張鐵娟，孫麗娟

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院超聲診斷科，北京 100026；

主動脈縮窄（coarctation of aortic，COA）指主動脈的狹窄性病變，多發(fā)生于主動脈峽部，占各類先天性心臟畸形的7%～14%[1-2]。目前本病產(chǎn)前超聲明確診斷非常困難，產(chǎn)前擬診的COA真陽性率低于50%[3]。本研究擬分析產(chǎn)前診斷COA病例，并隨訪妊娠結(jié)局，分析真陽性與假陽性胎兒超聲及臨床參數(shù)的差異，探討胎兒COA預(yù)警因素的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 聯(lián)合胎兒心臟右心增大、主動脈內(nèi)徑窄、主肺動脈比例不協(xié)調(diào)、主動脈弓走行紆曲或局部狹窄等預(yù)警征象作為產(chǎn)前診斷依據(jù)，回顧性分析2017年9月—2019年12月北京婦產(chǎn)醫(yī)院收治的21例胎兒COA病例（合并復(fù)雜畸形者除外），其中雙胎妊娠1例、單胎妊娠20例；孕婦年齡20～42歲，平均（29±5）歲；孕周21～39周，平均（29±5）周。所有COA胎兒根據(jù)隨訪結(jié)果分為真陽性組及假陽性組。

1.2 儀器與方法 采用GE VollusonE 8、E10型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號C5-1，頻率1～5 MHz。記錄首次發(fā)現(xiàn)異常的孕周，測量四腔心切面左、右心室橫徑，三血管切面肺動脈、升主動脈及上腔靜脈內(nèi)徑，冠狀切面動脈導(dǎo)管與主動脈峽部“Y”征顯示情況，計算左、右心室橫徑比值（RRV/LV）、肺動脈/升主動脈內(nèi)徑比值（RPA/AAO）以及升主動脈/上腔靜脈比值（RAAO/SVC）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件，計量資料以±s表示，符合正態(tài)分布者組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布者組間比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

真陽性組納入10例胎兒，6例經(jīng)產(chǎn)后證實，其中3例外科手術(shù)預(yù)后良好，1例術(shù)后死亡，2例未及手術(shù)新生兒期死亡；4例經(jīng)其他產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)診斷一致選擇引產(chǎn)。假陽性組納入11例胎兒，隨訪均經(jīng)超聲心動圖檢查排除，其中3例產(chǎn)前超聲卵圓孔內(nèi)徑<3 mm，2例合并永存左上腔靜脈，1例合并室間隔缺損，無名靜脈弓下走行 1例，無異常發(fā)現(xiàn) 4例，產(chǎn)后證實合并主動脈二瓣畸形1例。兩組胎兒首次診斷孕周、三血管切面RAAO/SVC、冠狀切面動脈導(dǎo)管與主動脈峽部連接“Y”征顯示率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組胎兒四心腔切面RRV/LV、三血管切面 RPA/AAO差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。正常及真陽性組胎兒圖像對比見圖 1～3。

表1 真陽性組及假陽性組首診孕周、RRV/LV、RAAO/SVC、RPA/AO及“Y”征顯示率比較

圖1 三血管切面血管比例關(guān)系。孕30+2周，胎兒肺動脈至上腔靜脈血管內(nèi)徑呈遞減關(guān)系（A）；真陽性組孕30周胎兒主動脈內(nèi)徑較上腔靜脈細(xì)窄（B）；箭示肺動脈；星號示主動脈；箭頭示上腔靜脈

圖2 主動脈弓長軸切面。正常孕25+0周胎兒，主動脈弓走行平滑，內(nèi)徑正常（A）；真陽性組孕25+3周胎兒，主動脈弓走行紆曲，局部狹窄（B）；星號示細(xì)窄的主動脈峽部

圖3 冠狀切面主動脈峽部與動脈導(dǎo)管連接呈“Y”征。正常孕25周胎兒主動脈峽部內(nèi)徑正常范圍（A）；真陽性組孕25+3周胎兒，主動脈峽部細(xì)窄（B）；箭頭示動脈導(dǎo)管；星號示主動脈峽部

3 討論

COA一直是產(chǎn)前診斷的難點，診斷準(zhǔn)確率較低。國內(nèi)外學(xué)者針對胎兒該類畸形進(jìn)行了大量研究，普遍認(rèn)為其具有左、右心室不對稱，右心室優(yōu)勢，主動脈內(nèi)徑及升主動脈內(nèi)徑小于相應(yīng)孕周，主動脈橫弓變窄、走行紆曲或峽部縮窄等征象[4-8]。本研究根據(jù)上述征象診斷胎兒COA，產(chǎn)后隨訪新生兒期嚴(yán)重COA的陽性預(yù)測結(jié)果低于50%，存在過度診斷。Familiari等[9]報道產(chǎn)前診斷COA假陽性率較高，產(chǎn)后真陽性率僅為30.69%。因此，產(chǎn)后真陽性診斷及假陽性干擾因素值得探討。本研究探討三血管切面主動脈與上腔靜脈的比值及冠狀切面主動脈峽部與動脈導(dǎo)管連接“Y”征形態(tài)對COA真陽性率的影響，分析引起假陽性的可能因素。

3.1 增加真陽性診斷因素分析 本研究發(fā)現(xiàn)，真陽性組與假陽性組間首次診斷孕周、三血管切面RAAO/SVC及冠狀切面動脈導(dǎo)管與主動脈峽部“Y”征顯示情況無顯著差異。預(yù)警征象出現(xiàn)在中孕期病例增加產(chǎn)后真陽性結(jié)果。Gómez-Montes等[6]報道，首診孕周對于COA產(chǎn)前診斷的敏感度與特異度較其他測量因素更有價值，截斷值為28周。本研究結(jié)果與該結(jié)果相符，可能與胎兒期血流動力學(xué)特點影響有關(guān)。三血管切面 RAAO/SVC既往鮮有文獻(xiàn)報道。Anuwutnavin等[3]報道升主動脈內(nèi)徑Z值≤-2是診斷COA的一個重要、實用的胎兒心臟篩查標(biāo)志物，可提高真陽性診斷率。本研究認(rèn)為非胎兒超聲診斷醫(yī)師Z值測量可能存在誤差，增加漏診誤診風(fēng)險；而二維超聲升主動脈與上腔靜脈比例關(guān)系比較直觀，容易發(fā)現(xiàn)陽性征象。當(dāng)三血管切面升主動脈內(nèi)徑較上腔靜脈內(nèi)徑小時，應(yīng)注意排查主動脈縮窄，可作為輔助診斷的間接表現(xiàn)。近年有研究認(rèn)為冠狀切面是主動脈弓畸形鑒別診斷的重要輔助切面[10]。本研究發(fā)現(xiàn)真陽性組該切面主動脈峽部與動脈導(dǎo)管連接的“Y”征成像較正常組困難，且該切面可成像病例峽部內(nèi)徑<1.5 mm，考慮“Y”征成像困難由主動脈弓走行異常且動脈導(dǎo)管優(yōu)勢干擾導(dǎo)致。

3.2 增加假陽性診斷因素分析 本研究結(jié)果顯示，假陽性組胎兒預(yù)警征象出現(xiàn)孕周較晚，提示晚孕期出現(xiàn)的預(yù)警征象增加假陽性風(fēng)險。多項研究證實胎兒心臟血流動力學(xué)表現(xiàn)為右心室占主導(dǎo)，并隨孕周增長主導(dǎo)作用更明顯[11-12]。晚孕期峽部發(fā)育減緩，會造成晚孕期右心室優(yōu)勢明顯及峽部狹窄的假象[12]。本研究右心室優(yōu)勢不增加真陽性預(yù)測結(jié)果，兩組RRV/LV無顯著差異。Sivanandam等[4]報道右心室優(yōu)勢在妊娠25周前對主動脈弓縮窄診斷最敏感，34周后假陽性率高。Ospina-García等[5]報道晚孕期右心室與左心室橫徑比值（RV/LV）>1.5更有意義。本研究假陽性組RRV/LV為1.38±0.19，可能為晚孕期血流動力學(xué)特點所致，因此出現(xiàn)右心室優(yōu)勢征象應(yīng)考慮孕周因素的影響。既往研究證實COA常表現(xiàn)為主動脈和肺動脈的比例關(guān)系異常[4,6]。Gómez-Montes等[7]報道肺動脈與主動脈比值（PA/AO）>1.6作為截斷值時，對產(chǎn)前診斷 COA最有價值。本研究中真陽性組RPA/AAO為1.81±0.44，假陽性組為1.58±0.22，但兩組無顯著差異，與結(jié)果不符，推測與樣本量較少或測量數(shù)據(jù)誤差等因素相關(guān)。假陽性組7例有合并癥，包括3例卵圓孔偏窄（卵圓孔內(nèi)徑<3 mm，其中1例合并主動脈瓣上流速增快，產(chǎn)后證實主動脈瓣二瓣畸形），2例合并永存左上腔靜脈（均回流入冠狀靜脈竇），1例合并室間隔缺損，1例無名靜脈弓下走行。既往研究報道持續(xù)性左上腔靜脈畸形、室間隔缺損和主動脈瓣二葉瓣不增加發(fā)生COA的風(fēng)險；相反，假陽性組 30%合并主動脈瓣二瓣畸形，提示主動脈瓣二瓣畸形可能是COA的誤診因素[9,12]。其他合并癥可能減少左心灌注量，繼發(fā)引起主動脈低容量性狹窄的假象，應(yīng)考慮是否作為假陽性的干擾因素。

3.3 本研究的局限性 本研究為回顧性分析，樣本量較少，在相關(guān)參數(shù)Z值、冠狀切面主動脈峽部內(nèi)徑及合并癥的干擾影響等尚未進(jìn)行深入討論。胎兒期上腔靜脈、主動脈生長發(fā)育及比例關(guān)系，以及其對主動脈縮窄的診斷價值有待增加樣本量進(jìn)行多模態(tài)多參數(shù)前瞻性研究。

總之，受胎兒血流動力學(xué)、個體差異、合并畸形等因素影響，目前COA產(chǎn)前診斷準(zhǔn)確率仍較低，出現(xiàn)主動脈弓縮窄的預(yù)警征象時應(yīng)考慮孕周因素，測量數(shù)值應(yīng)多項參數(shù)綜合分析。三血管切面升主動脈與上腔靜脈比值、冠狀切面主動脈峽部內(nèi)徑等因素可能有助于提高產(chǎn)后診斷真陽性結(jié)果。

志謝：感謝玄英華、張麗娜、馬雪松、孫夫麗及孫娟醫(yī)生對本研究提供的病例支持