李 毅 胡玉樂(lè) 趙唯含 于 勇 王捷虹

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽(yáng) 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化一科，陜西咸陽(yáng) 712000

功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）作為臨床最為常見的功能性胃腸疾病其發(fā)病機(jī)制尚未闡明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段除改變生活方式、調(diào)節(jié)心理因素外，藥物治療多從調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力、抑制胃酸等方面對(duì)癥處理，臨床療效不甚滿意，且目前尚未有公認(rèn)的特效藥物問(wèn)世[1]。故針對(duì)FD 患者進(jìn)行個(gè)體化治療的探索已然迫在眉睫。中醫(yī)藥依據(jù)“體質(zhì)辨識(shí)—調(diào)整體質(zhì)—論治功能性消化不良”這一思路，以“偏頗體質(zhì)”為抓手，通過(guò)一人一體質(zhì)，一人一證型的辨體辨證論治，不僅可以彌補(bǔ)早期FD 防治的不足，而且對(duì)反復(fù)發(fā)作的患者，通過(guò)糾正體質(zhì)，增強(qiáng)機(jī)體正氣，為再次治療打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。研究體質(zhì)與FD 的關(guān)系，是在整體上把握個(gè)體，掌握FD 發(fā)生、發(fā)展、演變的規(guī)律，從而對(duì)此類疾病的診斷、治療、預(yù)防、養(yǎng)生和康復(fù)等均極具指導(dǎo)意義。

本文通過(guò)系統(tǒng)論述中醫(yī)藥在調(diào)理FD 易患者的偏頗體質(zhì)及相關(guān)證候分型的研究成果，以期通過(guò)辨體辨證相結(jié)合，在預(yù)防FD 發(fā)生中形成一套切實(shí)可行、有效的方案，并通過(guò)匯總中醫(yī)藥個(gè)體化治療FD 方案，為其治未病和治已病的經(jīng)驗(yàn)方法提供新思路、新方案，從而達(dá)到未病先防、欲病早治、既病防變、病愈防復(fù)之效果。

1 中醫(yī)體質(zhì)與FD 的相關(guān)性

中醫(yī)認(rèn)為體質(zhì)稟賦于先天、攝養(yǎng)于后天，其形成的重要基礎(chǔ)離不開內(nèi)生潛質(zhì)，但是體質(zhì)又是多元、運(yùn)動(dòng)而又變化的，并非一生一體質(zhì)，后天攝養(yǎng)在很大程度上決定著體質(zhì)的轉(zhuǎn)化[2]。Wang 等[3]將體質(zhì)分為：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)（過(guò)敏質(zhì)）9 種。

根據(jù)現(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查研究，戴征浩等[4]采用中醫(yī)體質(zhì)量表，對(duì)572 例FD 患者進(jìn)行l(wèi)ogistics 回歸分析，發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)以及陰虛質(zhì)是FD 多發(fā)體質(zhì)。李善圭[5]對(duì)300 例中國(guó)FD 患者中醫(yī)體質(zhì)類型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示濕熱質(zhì)（13.6%）最為多見，其次為氣郁質(zhì)（12.7%）、痰濕質(zhì)（11.3%）、氣虛質(zhì)（11.3%）。張子涵等[6]收集663 例FD 患者病例資料，總結(jié)出消化不良癥狀人群的體質(zhì)特征總體以氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、氣郁質(zhì)為主，且與其他體質(zhì)比較，氣郁體質(zhì)消化不良的癥狀更為明顯且程度更重。曾志聰?shù)萚7]采用王琦標(biāo)準(zhǔn)化的9 種中醫(yī)體質(zhì)量表對(duì)200 例FD 人群進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)FD 患者明顯傾向于氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)，其中男性以濕熱質(zhì)為主，女性以氣郁質(zhì)為主。毛艷[8]選取523 例FD 患者作為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)虛質(zhì)（24.6%）、氣虛質(zhì)（19.4%）、氣郁質(zhì)（18.1%）是易患FD 的主要體質(zhì)類型。林蕙凝[9]分析150 例FD 患者中醫(yī)體質(zhì)，結(jié)果顯示陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)占比較高。王銘樟[10]通過(guò)調(diào)查128 例FD 患者，發(fā)現(xiàn)氣郁質(zhì)占64.84%，非氣郁質(zhì)占35.16%，從而得出氣郁質(zhì)是FD 患者的多發(fā)體質(zhì)。

綜上所述，F(xiàn)D 患者中醫(yī)體質(zhì)分布以陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)為主，但仍存在一定的地域局限性。對(duì)于中醫(yī)體質(zhì)的辨識(shí)，是繪制證候狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)曲線的基礎(chǔ)之一，體質(zhì)在很大程度上決定疾病證候的傾向，因而臨床中FD 患者多以脾胃虛寒證、脾虛氣滯證、肝胃不和證、脾胃濕熱證常見。

2 辨體——調(diào)治FD 偏頗體質(zhì)

中醫(yī)認(rèn)為體質(zhì)的特殊性是在先天稟賦基礎(chǔ)上，加之緩慢的、潛在的環(huán)境因素共同作用下，從而在生長(zhǎng)發(fā)育和衰老過(guò)程中逐漸形成的，這也決定了體質(zhì)的可調(diào)性。通過(guò)指導(dǎo)偏頗體質(zhì)者開展相應(yīng)的食療、藥膳、干預(yù)其情志、行為生活方式，以及運(yùn)用中藥、針灸等，進(jìn)行系統(tǒng)而規(guī)范的調(diào)治，可預(yù)防性消除疾病發(fā)生的內(nèi)在危險(xiǎn)因素，故臨床當(dāng)辨體為先，調(diào)體為本，正所謂攘外必先安內(nèi)。

2.1 醫(yī)食同源，調(diào)陽(yáng)虛

正所謂“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰”，陽(yáng)虛體質(zhì)者在春夏之季要注意培補(bǔ)陽(yáng)氣，提高冬季的耐寒力。還應(yīng)加強(qiáng)體育鍛煉，如太極拳、五禽戲等[11]，通過(guò)“外練筋骨皮”以達(dá)到陰陽(yáng)平衡狀態(tài)。膳食對(duì)調(diào)理偏頗體質(zhì)亦有重要意義，正如《內(nèi)經(jīng)》言：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充”，合理科學(xué)的膳食搭配，有助于體質(zhì)處于平和狀態(tài)。宜食韭菜、南瓜、平菇、生姜、牛肉、羊肉以及當(dāng)歸生姜牛肉湯等具有溫陽(yáng)健脾暖腎功效的食物。對(duì)于陽(yáng)虛偏頗體質(zhì)者當(dāng)以補(bǔ)腎溫陽(yáng)，益火之源為用藥法則，可用補(bǔ)骨脂、仙靈脾、巴戟天、淫羊藿等，猶如春日之暖。選方常用金匱腎氣丸、右歸丸等，但在溫壯陽(yáng)氣的同時(shí)，當(dāng)佐入少量滋陰之品，例如熟地、山茱萸等[12]，正所謂“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”。針灸方面[13]：常選具有溫陽(yáng)作用之穴神闕、氣海、關(guān)元、中極等，亦可在三伏天或三九天自然界陽(yáng)氣最充盛時(shí)，配合艾條溫灸足三里[14]，以溫中散寒，調(diào)節(jié)胃腸功能。

2.2 醫(yī)食同源，調(diào)氣虛

氣虛體質(zhì)者喜靜懶動(dòng)，不利于氣血的運(yùn)行輸布，當(dāng)以柔緩運(yùn)動(dòng)為主，尤適宜慢跑、健步走等，當(dāng)循序漸進(jìn)，則可補(bǔ)益肺脾、固攝腎氣、強(qiáng)壯筋骨，逐漸改善氣虛體質(zhì)狀態(tài)[15]。宜食山藥、紅薯、紅棗、雞肉、牛肉等，通過(guò)飲食調(diào)養(yǎng)來(lái)補(bǔ)氣、益氣、行氣。亦可用生谷芽、生麥芽（去皮為宜）之類，補(bǔ)益胃氣，幫助消化和輸布營(yíng)養(yǎng)。對(duì)氣虛體質(zhì)的藥物調(diào)理當(dāng)以健脾益氣行氣為法則，選用人參、黨參、黃芪、黃精、白術(shù)等藥，臨證時(shí)對(duì)于清陽(yáng)下陷之人，方用補(bǔ)中益氣湯；對(duì)于中焦之氣不足之人，方用四君子湯[16]。針灸方面：選用扶正祛邪之穴涌泉、足三里、神闕等，以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，增強(qiáng)抗病能力。

2.3 醫(yī)食同源，調(diào)氣郁

氣郁體質(zhì)者應(yīng)保持心情愉快，順情解郁，培養(yǎng)開朗、豁達(dá)的心境。通過(guò)增加戶外活動(dòng)調(diào)理氣機(jī)，舒暢肝氣[17]，如練習(xí)“六字訣”中的“噓”字功。飲食調(diào)養(yǎng)方面，可食用理氣作用的食物（蕎麥、韭菜、茴香等）；亦可少量飲酒，疏通血脈，條暢情緒。中藥調(diào)理當(dāng)以疏肝理氣，開郁散結(jié)為法，常用橘皮、青皮、枳實(shí)、木香、香附等，但要掌控用藥的法度，防其過(guò)燥之性，損傷陰液。臨證時(shí)可用柴胡疏肝散、逍遙散等。針灸方面[18]：擇經(jīng)以任脈、胃經(jīng)和脾經(jīng)為主；選穴以“新十針”為主，倡導(dǎo)內(nèi)外兼治，疏理氣機(jī)。

2.4 醫(yī)食同源，調(diào)濕熱

濕熱體質(zhì)者，適合做一些高強(qiáng)度、大運(yùn)動(dòng)量的鍛煉，例如長(zhǎng)跑、爬山等，消耗散發(fā)體內(nèi)熱量，排除多余水分，清除體內(nèi)濕熱邪氣[19]。飲食調(diào)養(yǎng)：忌暴食暴飲，少吃大熱大補(bǔ)及肥膩、甜味之品；宜多食清化利濕的食品，如蓮子、赤小豆；多吃富含膳食纖維的果蔬，如冬瓜、絲瓜、苦瓜、黃瓜等，有助于通便，防治濕熱郁積。調(diào)體的主藥[20]，可用苦寒泄降祛濕熱，徹上徹下盡可除的黃芩、黃連；甘寒淡滲利濕熱，表里上下三焦消的滑石；微苦微辛微寒法，內(nèi)外濕熱皆可化的茵陳。臨證選方常用甘露消毒丹、藿樸夏苓湯、連樸飲等。針灸方面：選用內(nèi)關(guān)、合谷、中脘、天樞等，濕蘊(yùn)中焦加豐隆、內(nèi)庭。

3 辨證——論治FD

體質(zhì)狀態(tài)反映正氣強(qiáng)弱，體質(zhì)的差異性對(duì)致病因素有著不同的易感性，對(duì)某些疾病有著不同的易患性、傾向性，而表現(xiàn)出不同的證候類型，即陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)這四種偏頗體質(zhì)，在FD 發(fā)病中多見于脾胃虛寒證、脾虛氣滯證、肝胃不和證、脾胃濕熱證。體質(zhì)是某些疾病、證候發(fā)生的基礎(chǔ)，并且影響著證候的類型、性質(zhì)以及從化，故臨床當(dāng)辨因人、因證之別，人者為本，證者為標(biāo)，證隨人見。

3.1 脾胃虛寒證

脾為陰土而用陽(yáng)，主運(yùn)化，胃為陽(yáng)土而用陰，主納食消谷，脾胃居中焦，陰陽(yáng)相配，升降相濟(jì)，為氣機(jī)升降出入的樞紐。若素體中焦虛寒，再過(guò)食生冷，損傷中陽(yáng)，陰寒內(nèi)生，則腹中冷痛、喜溫喜按，食谷不化，或納少腹脹諸癥叢生。緩中膠囊具備多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)、多方位的作用特點(diǎn)，治療脾胃虛寒型FD 患者，臨床療效顯著[21]，并且此中藥復(fù)方中白術(shù)、木香的現(xiàn)代藥理明確表明兩藥可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)以及消化液的分泌[22-23]。廣西名中醫(yī)黃貴華教授的經(jīng)驗(yàn)方加味理中湯聯(lián)合韋氏整脊手法，治療FD 脾胃虛寒證療效優(yōu)于單種手段治療，此方法既以內(nèi)治法改善了患者的體質(zhì)，又可使外周血胃動(dòng)素含量增高，膽囊收縮素降低，從而加快胃排空，減輕餐后上腹部飽脹感[24]。陳敏軍等[25]使用隔藥餅?zāi)毦膶?duì)脾胃虛寒型FD 的治療作用是多種因素參與發(fā)揮的“綜合效應(yīng)”，亦是一種有效的治療方法。

3.2 脾虛氣滯證

脾胃為中焦及氣機(jī)升降樞紐，脾升則健，胃降則和，若脾胃受損，升降失常，其腐熟食物功能降低，則表現(xiàn)為脹而不能食，噯氣等。杵針聯(lián)合六君子湯[26]治療脾虛氣滯型FD 效果確切，且單用杵針治療也可有效改善其癥狀，促進(jìn)胃排空，增強(qiáng)胃竇收縮，為臨床治療提供新思路。健脾理氣的中藥可以調(diào)節(jié)血清胃動(dòng)素（MTL）、胃促生長(zhǎng)素（Ghrelin）水平，改善患者近端胃排空率及半排空時(shí)間，降低內(nèi)臟敏感性，從而顯著改善患者臨床癥狀[27-28]。名老中醫(yī)付燦鋆治療功能性胃腸病用藥遣方時(shí)，脾虛氣滯多用《外臺(tái)》茯苓飲，脾虛不運(yùn)多用香砂六君子湯，臨床療效顯著[29]，五磨飲[30]可以改善脾虛氣滯型FD 大鼠胃腸動(dòng)力，其作用機(jī)制與調(diào)節(jié)腦-腸軸一氧化氮合酶（iNOS）、P 物質(zhì)、5-羥色胺密切相關(guān)。依據(jù)以上相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，其健脾理氣組方均以香砂六君子湯為基礎(chǔ)，并從相關(guān)檢查及癥候評(píng)分進(jìn)行佐證，健脾理氣組方是治療脾虛氣滯型FD 的可靠選擇。

3.3 肝胃不和證

本病病位在胃，但與肝脾關(guān)系密切。正如《景岳全書·痞滿》：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”，木曰曲直，其性疏泄，情志不暢，氣機(jī)阻滯，肝失條達(dá)，橫逆犯胃，胃失和降，故見脅脹竄痛，痞滿不適，噯氣則舒等癥。疏肝和胃方（四逆散加味）[31]治療FD 肝胃不和證，可有效改善患者的消化不良癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。原絡(luò)配穴法結(jié)合四磨湯治療FD 肝胃不和證效果顯著[32]，以沖陽(yáng)穴和公孫穴調(diào)理胃經(jīng)脾經(jīng)，四磨湯疏肝和胃，兩者相輔相成，促進(jìn)患者胃腸蠕動(dòng)，提高生活質(zhì)量。周麗等[33]通過(guò)電針治療肝胃不和型FD 患者，療效較佳，并且通過(guò)調(diào)節(jié)血清胃動(dòng)素、胃泌素以增強(qiáng)胃動(dòng)力，改善胃腸功能。

3.4 脾胃濕熱證

李東垣《蘭室秘藏》曰：“脾濕有余，腹?jié)M食不化?！嘤懈嗔恢藵駸嵊粲趦?nèi)而成脹滿者?！睗駸醿?nèi)蘊(yùn)脾胃，氣機(jī)不利，清氣不升，濁氣不降，濕濁郁而化熱，故見脘腹痞滿不舒，口中黏膩不適等。三仁湯治療脾胃濕熱型FD 效果確切，可有效調(diào)節(jié)患者胃腸道激素紊亂，改善患者胃腸道功能障礙，且安全性高[34]。清胃消痞方治療FD 脾胃濕熱證的效果優(yōu)于枸櫞酸莫沙必利分散片，能夠有效緩解患者的臨床癥狀，改善中醫(yī)癥候，降低復(fù)發(fā)率[35]。楊蓓等[36]運(yùn)用清胃散加減治療FD 脾胃濕熱證，癥狀改善及中醫(yī)證候療效均優(yōu)于對(duì)照組（多潘立酮）。郭彥清等[37]運(yùn)用自擬清熱化濕方治療FD 脾胃濕熱證，集芳化、清燥、淡滲、和中為一體，調(diào)節(jié)胃腸激素和細(xì)胞因子，明顯改善患者臨床癥狀，從多方位整體調(diào)理胃腸功能。

4 結(jié)語(yǔ)

研究體質(zhì)與FD 的臨床觀察類文獻(xiàn)較多，但多為相關(guān)性研究，而FD 發(fā)病傾向與體質(zhì)及相關(guān)證候類型的相關(guān)性研究較少，而且對(duì)于FD 早期進(jìn)行易患體質(zhì)調(diào)節(jié)的系統(tǒng)調(diào)理方案少有涉及。中醫(yī)藥治療FD 在傳統(tǒng)療法基礎(chǔ)上，又沿襲了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該病的優(yōu)勢(shì)，并且形成了現(xiàn)代中醫(yī)治療FD 的新模式[38]，另外就預(yù)防調(diào)治FD 來(lái)說(shuō)，醫(yī)食同源、中醫(yī)特殊技術(shù)療法越來(lái)越受歡迎，積極探尋此類中藥、膳食、中醫(yī)技術(shù)療法將是防治FD 的新契機(jī)。

本文期望通過(guò)對(duì)中醫(yī)體質(zhì)和FD 的探討，深化對(duì)辨體調(diào)體與辨證論治的認(rèn)識(shí)，使遣方用藥更具個(gè)體性、針對(duì)性。對(duì)FD 偏頗體質(zhì)人群進(jìn)行早期調(diào)體干預(yù)，將會(huì)降低FD 的發(fā)病率。并且對(duì)于慢性、反復(fù)發(fā)作性FD，可以將中醫(yī)辨證論治與食療、藥膳結(jié)合，干預(yù)其情志、行為生活方式、針灸有機(jī)結(jié)合，采用綜合療法，緩解患者癥狀的同時(shí)，改變體質(zhì)偏頗狀態(tài)，使之趨向平衡?！绑w質(zhì)辨識(shí)—調(diào)整體質(zhì)—論治功能性消化不良”三位一體，度人體之本，審邪氣之要，抓當(dāng)下之關(guān)鍵，以達(dá)論治之精準(zhǔn)，為FD 的治療提供新的思路與方法。