許曉蓮，劉 凱

衛(wèi)生隊(duì)作為部隊(duì)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要擔(dān)負(fù)起基層部隊(duì)官兵的健康和衛(wèi)生安全工作并發(fā)揮著重要作用[1]?；鶎有l(wèi)生隊(duì)藥品的采購(gòu)供應(yīng)、安全保管和合理用藥等藥事管理工作密切關(guān)系著保障質(zhì)量和官兵的身心健康[2]。在衛(wèi)生隊(duì)體制結(jié)構(gòu)、人員編制、采購(gòu)方式等方面發(fā)生一系列變化之際，為了解并規(guī)范基層衛(wèi)生隊(duì)藥事管理工作，筆者對(duì)7個(gè)支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)進(jìn)行了實(shí)地檢查和調(diào)研，旨在發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、提出對(duì)策。

1 主要問題

1.1 藥材采購(gòu)形式單一，不能保障及時(shí)供應(yīng) 集中采購(gòu)一般為每季度上報(bào)采購(gòu)計(jì)劃，藥供站按計(jì)劃根據(jù)其庫(kù)存情況進(jìn)行分次配送。目前的采購(gòu)方式存在的問題:一是藥供站組建時(shí)間短，藥材種類不夠齊全，尤其是耗材品種很少；二是采購(gòu)周期較長(zhǎng)，一次計(jì)劃量需要1個(gè)月左右的時(shí)間才能配送齊全，無(wú)法滿足應(yīng)急采購(gòu)需要；三是由于距離較遠(yuǎn)，藥供站為處于4家異地的基層衛(wèi)生隊(duì)配送藥品不夠便利，零散藥品采用快遞的方式至少也需要2天時(shí)間。由于基層部隊(duì)執(zhí)勤點(diǎn)較多，人員分散度大，維穩(wěn)處突任務(wù)形式多樣，因而對(duì)藥材的具體需求變化較大，按照上述采購(gòu)方式進(jìn)行保障，藥材供應(yīng)銜接不夠暢通，不能保證及時(shí)、足量供貨。

1.2 藥學(xué)專業(yè)人員缺乏 從檢查情況看，配備藥學(xué)專業(yè)人員的衛(wèi)生隊(duì)在藥品管理規(guī)范性和使用合理性上明顯優(yōu)于其它衛(wèi)生隊(duì)。從整體情況看，由于藥學(xué)專業(yè)人員缺乏，藥品管理和處方調(diào)劑多由士官衛(wèi)生員擔(dān)任，許多衛(wèi)生員的業(yè)務(wù)能力與崗位要求不匹配，滿足不了基層官兵對(duì)醫(yī)療保障的需求[3]，且沒有定期對(duì)衛(wèi)生員開展藥學(xué)管理知識(shí)培訓(xùn)，造成藥品在管理和使用上還存在不規(guī)范的情況:一是在藥材入庫(kù)信息登記上要素不全。有5個(gè)衛(wèi)生隊(duì)只登記了藥品名稱、數(shù)量，沒有登記生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號(hào)和有效期，出現(xiàn)問題不易追根溯源。二是在藥材的存放上沒有按規(guī)范進(jìn)行分類擺放。有3個(gè)衛(wèi)生隊(duì)口服制劑、注射劑、外用制劑存在混放現(xiàn)象，有2個(gè)衛(wèi)生隊(duì)沒有按照效期管理制度，單獨(dú)設(shè)置近效、滯銷藥材區(qū)。三是抗菌藥物使用不合理。被檢查的衛(wèi)生隊(duì)均沒有制定抗菌藥物分級(jí)管理制度，醫(yī)師使用不同級(jí)別抗菌藥物權(quán)限都是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。有4個(gè)衛(wèi)生隊(duì)在普通感冒的診治上使用抗菌藥物較普遍。四是存在患者“點(diǎn)藥”問題。檢查中發(fā)現(xiàn)有3個(gè)衛(wèi)生隊(duì)醫(yī)師礙于同事情面，而且沒有藥學(xué)專業(yè)人員做出全面、合理的解釋，按照患者“點(diǎn)藥”開具處方。五是重點(diǎn)患者用藥跟蹤和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)記錄不完善。用藥跟蹤和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)是保證藥品治療效果，及時(shí)干預(yù)藥品不良反應(yīng)，避免藥源性疾病發(fā)生的重要手段。被檢查的衛(wèi)生隊(duì)對(duì)于慢性病、特殊疾病及重癥患者都能夠及時(shí)登記姓名、單位、臨床診斷、是否在醫(yī)院治療等基本信息，但是對(duì)于目前的用藥情況、用藥療效、藥品調(diào)整、藥品不良反應(yīng)等信息登記不全，個(gè)別有記錄的也是被動(dòng)由患者反饋，導(dǎo)致患者用藥依從性不高，有效性和安全性得不到保障。

1.3 硬件設(shè)施不達(dá)標(biāo)，藥材儲(chǔ)存條件有限 7個(gè)衛(wèi)生隊(duì)地處關(guān)中平原，四季氣候分明，春季干燥、夏季炎熱、夏秋多雨濕潤(rùn)、冬季供暖干燥，必須配備空調(diào)、冰箱、除濕機(jī)、加濕器、溫濕度計(jì)、周轉(zhuǎn)冷藏箱、地臺(tái)等設(shè)備和用具調(diào)節(jié)儲(chǔ)存條件。在被檢查的7個(gè)衛(wèi)生隊(duì)中，除一個(gè)旅級(jí)支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)外，其他6個(gè)單位用于儲(chǔ)存藥材的場(chǎng)地面積有限，且建造之初沒有對(duì)藥庫(kù)和藥房進(jìn)行合理的規(guī)劃和布局，藥材擺放擁擠，沒有設(shè)置明顯的合格品區(qū)、近效區(qū)、滯銷區(qū)、不合格藥品區(qū)等，沒有配置地臺(tái)，整箱的藥材直接在地上堆碼。7個(gè)衛(wèi)生隊(duì)均未配備除濕機(jī)和加濕器，有3個(gè)衛(wèi)生隊(duì)的空調(diào)不具備除濕功能。5個(gè)衛(wèi)生隊(duì)未配備溫濕度計(jì)，冰箱冷藏室也無(wú)溫度顯示器，不能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)環(huán)境和冰箱溫度。藥材儲(chǔ)存的相對(duì)濕度為35%～75%，常溫保存30 ℃以下。需要冷藏保存的藥品溫度需控制在2～10 ℃，溫度過高易造成藥品失效變質(zhì)，溫度過低造成藥品結(jié)冰，質(zhì)量發(fā)生變化。上述藥品儲(chǔ)存中存在的問題易導(dǎo)致一些對(duì)溫濕度敏感的藥品發(fā)生質(zhì)量變化，影響用藥安全。

1.4 戰(zhàn)備藥材管理存在現(xiàn)實(shí)矛盾 戰(zhàn)備藥材保障是為戰(zhàn)時(shí)預(yù)防醫(yī)療，戰(zhàn)傷救治以及后送醫(yī)療任務(wù)，由衛(wèi)生人員實(shí)施的醫(yī)療物資供應(yīng)和技術(shù)保障活動(dòng)[4]。戰(zhàn)備藥材寧可備而不戰(zhàn)，不可無(wú)備而戰(zhàn)，必須為應(yīng)對(duì)突發(fā)事件和保障部隊(duì)遂行任務(wù)做好充分準(zhǔn)備。基層衛(wèi)生隊(duì)均能按照戰(zhàn)備管理規(guī)定和戰(zhàn)備藥品目錄，準(zhǔn)備好戰(zhàn)救藥材基數(shù)和戰(zhàn)時(shí)常備藥材。由于衛(wèi)生隊(duì)藥材消耗數(shù)量相對(duì)較小，藥材周轉(zhuǎn)頻率不高，尤其是個(gè)別急救藥材，如尼可剎米注射液、洛貝林注射液、腎上腺素注射液等平時(shí)應(yīng)用的可能性更小，本單位輪換更新不現(xiàn)實(shí)，往往使管理人員陷入兩難境地，造成部分戰(zhàn)備藥材滯銷、過期。雖然各衛(wèi)生隊(duì)都能夠按照藥材報(bào)廢管理規(guī)定按程序進(jìn)行處理，但藥材報(bào)廢畢竟不是初衷，除了浪費(fèi)資源還會(huì)影響環(huán)保。如何對(duì)戰(zhàn)備藥材科學(xué)管理、靈活處置是基層衛(wèi)生隊(duì)亟待解決的問題。

1.5 信息化管理滯后 檢查發(fā)現(xiàn)，基層衛(wèi)生隊(duì)在藥材信息化管理方面嚴(yán)重滯后，賬物管理和各項(xiàng)登記均使用手工記錄，只有3個(gè)衛(wèi)生隊(duì)加用了計(jì)算機(jī)管理，而且應(yīng)用的是最基礎(chǔ)的Excel表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。信息化滯后帶來(lái)的弊端是工作量大，工作效率低，準(zhǔn)確度不高，不能實(shí)現(xiàn)藥材庫(kù)存和出入庫(kù)的快速查詢，藥材效期管理工作不能自動(dòng)提示，藥材的需求計(jì)劃更不可能實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)高效、準(zhǔn)確傳輸。目前，已有2個(gè)衛(wèi)生隊(duì)正在考察衛(wèi)生管理軟件HIS系統(tǒng)，準(zhǔn)備初步實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生隊(duì)本級(jí)的藥庫(kù)、藥房管理。信息化不但在藥品日常管理中發(fā)揮著較大作用，在合理用藥方面也日益突顯出強(qiáng)大的支撐作用，基層衛(wèi)生隊(duì)逐步實(shí)現(xiàn)藥品信息化管理勢(shì)在必行。

2 主要對(duì)策

2.1 健全采購(gòu)機(jī)制，充分保障藥材供應(yīng) 鑒于目前的單一采購(gòu)形式不能保障藥材的及時(shí)、充足供應(yīng)，可以從以下幾個(gè)方面健全采購(gòu)機(jī)制：一是根據(jù)執(zhí)勤特點(diǎn)、任務(wù)形式、訓(xùn)練方式、季節(jié)變化等因素，用前瞻性的眼光科學(xué)制定季度藥品采購(gòu)計(jì)劃，給藥供站的配送留出時(shí)間，盡量減少臨時(shí)計(jì)劃量。二是在堅(jiān)持藥供站主渠道供應(yīng)的基礎(chǔ)上，做到市場(chǎng)和計(jì)劃相結(jié)合，建立應(yīng)急采購(gòu)機(jī)制，通過競(jìng)爭(zhēng)性談判確定1～2家駐地醫(yī)藥公司，遇有臨時(shí)和應(yīng)急采購(gòu)時(shí)依托上述公司配送。三是以藥供站藥品供價(jià)為上限，依托醫(yī)藥公司采購(gòu)時(shí)不能超過此限，確保流程合法、合規(guī)，最大限度節(jié)約經(jīng)費(fèi)。

2.2 加強(qiáng)藥事管理培訓(xùn)，培養(yǎng)一專多能人才 針對(duì)藥學(xué)專業(yè)人員缺乏的問題，旅級(jí)支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)?wèi)?yīng)按編制要求盡快招錄藥學(xué)專業(yè)文職人員。無(wú)法實(shí)現(xiàn)增編的衛(wèi)生隊(duì)要鼓勵(lì)現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員，通過自學(xué)和培訓(xùn)，按程序參加執(zhí)業(yè)藥師考試，獲取專業(yè)資格，做到“一專多能”。要逐步健全藥事管理制度，不斷加強(qiáng)藥事管理培訓(xùn)：一是嚴(yán)格落實(shí)《藥品管理法》等相關(guān)的法律法規(guī)，建立健全藥事管理機(jī)構(gòu)，成立藥事管理小組。制定本單位抗菌藥物分級(jí)管理目錄，定期研究衛(wèi)生隊(duì)藥品使用情況，分析不合理用藥原因，制定改進(jìn)措施，促進(jìn)基層藥學(xué)服務(wù)的開展。二是定期邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院藥學(xué)專家開展講座，指導(dǎo)工作，對(duì)口幫扶，對(duì)基層衛(wèi)生隊(duì)在管藥、用藥方面提出合理化建議。三是分批次組織藥學(xué)人員和衛(wèi)生員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修、學(xué)習(xí)，增強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)療和藥事管理的認(rèn)知，把好的做法帶回去。四是定期對(duì)基層官兵進(jìn)行藥學(xué)知識(shí)的科普教育，建立官兵健康檔案，對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行跟蹤隨訪，隨時(shí)掌握用藥情況、療效和不良反應(yīng)，適時(shí)調(diào)整用藥方案，提高官兵用藥的安全性、有效性和依從性。

2.3 改善藥材存儲(chǔ)條件，提高藥材安全管理水平 做好藥品的管理儲(chǔ)存工作，才能保證患者用藥安全[5]。藥材庫(kù)室的設(shè)置、布局和配置應(yīng)參照《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》(GSP)的標(biāo)準(zhǔn)，在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上，增加藥材的存放面積，做到依規(guī)存放、有序擺放。關(guān)于硬件設(shè)備、用具的配備要結(jié)合目前條件加以改進(jìn)和完善。如配置加濕器、溫濕度計(jì)、周轉(zhuǎn)冷藏箱、地臺(tái)等。不具備除濕功能空調(diào)和自動(dòng)顯示溫度冰箱的衛(wèi)生隊(duì)，應(yīng)增配除濕機(jī)、加裝冰箱冷藏室溫度計(jì)。藥材日常養(yǎng)護(hù)工作還要從細(xì)節(jié)入手，如每天登記環(huán)境溫濕度和冰箱溫度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)查找原因并加以解決；對(duì)拆封的避光、遮光藥品及時(shí)放置在有標(biāo)簽的黑色儲(chǔ)物盒中。通過硬件設(shè)施的完善，保證藥材質(zhì)量，提高安全管理水平。

2.4 加強(qiáng)戰(zhàn)備藥材科學(xué)管理，最大限度保證物盡其用 戰(zhàn)備藥材要按照“三分四定”原則，建立健全驗(yàn)收檢查制度，單獨(dú)存放，分類存儲(chǔ)，發(fā)舊儲(chǔ)新，及時(shí)輪換。在此基礎(chǔ)上，針對(duì)部分不常用的戰(zhàn)備藥材存儲(chǔ)和滯銷的現(xiàn)實(shí)矛盾，可以通過以下方式靈活解決：一是戰(zhàn)救藥材基數(shù)按量配置，時(shí)刻保持應(yīng)急狀態(tài)。戰(zhàn)時(shí)常備藥材中不常用的品種可以采用“以企代儲(chǔ)”的方式，由簽訂協(xié)議的醫(yī)藥公司按量?jī)?chǔ)備，平時(shí)輪換更新，戰(zhàn)時(shí)緊急配送。二是衛(wèi)生隊(duì)赴中隊(duì)及執(zhí)勤點(diǎn)例行巡診時(shí)，結(jié)合官兵實(shí)際治療需求，及時(shí)消耗舊批號(hào)戰(zhàn)備藥材。三是和總隊(duì)醫(yī)院保持密切聯(lián)系，利用醫(yī)院藥材消耗大、周轉(zhuǎn)快的優(yōu)勢(shì)，以舊換新并做好登記。通過上述原則和方式保證戰(zhàn)備藥材的長(zhǎng)儲(chǔ)長(zhǎng)新，最大限度保證物盡其用。

2.5 加強(qiáng)藥事管理信息化建設(shè)，提高工作效率 首先基層衛(wèi)生隊(duì)可根據(jù)自身建設(shè)需求，選用合適的藥品管理軟件，對(duì)藥品管理實(shí)行全程監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)藥品的智能科學(xué)管理，并可逐步延伸至基層中隊(duì)衛(wèi)生室的藥品管理；其次，可根據(jù)需求安裝合理用藥軟件，便于醫(yī)師在開具處方時(shí)參考藥品使用信息，如適應(yīng)癥、藥物配伍禁忌、藥物相互作用，禁忌證等，從而合理選擇藥品；再次，可充分利用現(xiàn)有的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)和總隊(duì)醫(yī)院、其他衛(wèi)生隊(duì)的互聯(lián)互通，開展合理用藥講座等網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)和藥物治療會(huì)診，擴(kuò)大藥學(xué)服務(wù)范圍。

基層衛(wèi)生隊(duì)擔(dān)負(fù)著為基層官兵提供就醫(yī)用藥等醫(yī)療服務(wù)的重要使命，同時(shí)也是旅團(tuán)級(jí)單位執(zhí)行各項(xiàng)任務(wù)的后勤醫(yī)療保障，規(guī)范基層衛(wèi)生隊(duì)藥品管理，是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生保障能力的重要途徑[6]。在鍛造打仗衛(wèi)勤的軍改號(hào)召下，在規(guī)范藥事管理的基礎(chǔ)上，藥學(xué)人員既要做好救護(hù)員，也要做好戰(zhàn)斗員。日常軍事訓(xùn)練除了與建制連隊(duì)有同樣的訓(xùn)練科目外，還需要進(jìn)行衛(wèi)勤保障訓(xùn)練[7]，積極探索野戰(zhàn)條件下的單兵急救藥材保障，研究藥材短缺時(shí)如何因地制宜尋求替代品等。讓藥事管理工作充分服務(wù)于衛(wèi)生隊(duì)的醫(yī)療工作，服務(wù)于部隊(duì)的維穩(wěn)、處突任務(wù)，服務(wù)于廣大官兵的身心健康。