陳 紅，余 華，范羅丹，楊雁涵，莫雅楠

（昆明醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南 昆明 650500）

我國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2016-2020年）中明確指出，各醫(yī)學(xué)院校要加強(qiáng)護(hù)理專業(yè)人文教育及職業(yè)素質(zhì)教育，全面提高護(hù)理人才培養(yǎng)質(zhì)量[1]。因此，各醫(yī)學(xué)院校作為護(hù)理人才培養(yǎng)的重要基地，必須不斷探索創(chuàng)新實(shí)踐有效的、體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)特色的教學(xué)方法，以提高教學(xué)效果及質(zhì)量，從而培養(yǎng)高質(zhì)量的護(hù)理人才，適應(yīng)我國護(hù)理事業(yè)發(fā)展的需要。敘事教育的引入為此提供了契機(jī)，敘事教育以其獨(dú)特的教育形式和極具人文色彩的特點(diǎn)，目前成為我國護(hù)理教育研究方法的熱點(diǎn)。在國外，以敘事教育為主的教學(xué)改革在護(hù)理教育中已成為一種新的趨勢[2]，國內(nèi)對于敘事教育應(yīng)用的報道也逐漸增多，但依然處于探索學(xué)習(xí)階段。因此，本文通過介紹敘事教育在國內(nèi)外護(hù)理教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀，以期發(fā)現(xiàn)自身的不足，借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，為探索適合我國國情和護(hù)理教育特點(diǎn)的敘事教育方法奠定基礎(chǔ)和提供參考。

1 敘事教育的內(nèi)涵

敘事教育于1993年由美國護(hù)理教育學(xué)家Diekelman[3,4]率先引入護(hù)理教育領(lǐng)域，她認(rèn)為敘事教育是教師通過收集故事素材，引導(dǎo)學(xué)生分析、解釋和理解故事內(nèi)涵，通過共同討論、溝通交流的形式，培養(yǎng)學(xué)生的同情心、關(guān)懷能力和評判性思維能力，從而實(shí)現(xiàn)教育目的的一種教學(xué)方法，是護(hù)理教育改革的創(chuàng)新選擇。作為護(hù)理人文教育領(lǐng)域中一種新興的教學(xué)方法，它借助敘事素材創(chuàng)造真實(shí)情境來幫助學(xué)生加深對關(guān)懷的理解和體驗(yàn)，從而促進(jìn)人文關(guān)懷能力的提升[5]。

本文在回顧文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對敘事教育的內(nèi)涵總結(jié)如下：敘事教育是基于解釋性現(xiàn)象學(xué)的哲學(xué)背景，從教師、臨床醫(yī)生和學(xué)生的生活經(jīng)驗(yàn)演變而來，促進(jìn)護(hù)理教育改革的一種教學(xué)方法[6]，強(qiáng)調(diào)對生活經(jīng)歷的分享、闡釋和傾聽，通過師生共同學(xué)習(xí)和思考，解釋和理解這些經(jīng)歷，探尋和挖掘其意義，從而達(dá)到教育的目的，是一種彌合科學(xué)和人文的新興教學(xué)方法，對護(hù)理教育的改革具有重要指導(dǎo)意義。

2 敘事教育在國外護(hù)理教育中的應(yīng)用

2.1 敘事教育的興起與發(fā)展

敘事教育源于解釋性現(xiàn)象學(xué)研究，是一種從護(hù)理研究中衍生而來的現(xiàn)象學(xué)方法[7]，20世紀(jì)90年代由美國威斯康星大學(xué)的護(hù)理學(xué)教授Diekelmann提出并發(fā)展其在護(hù)理中的應(yīng)用，隨后，加拿大、英國、澳大利亞、新西蘭、日本等國在護(hù)理教育中逐漸引入應(yīng)用并發(fā)展。

2.2 敘事素材的選擇

對于素材的選擇，起初是以臨床醫(yī)生、護(hù)士及護(hù)理教師的工作或生活經(jīng)驗(yàn)為主，如疾病經(jīng)歷的傳記故事，醫(yī)務(wù)人員的日記，學(xué)生的照護(hù)經(jīng)歷等[8,9]，隨著敘事教育的深入發(fā)展，素材的選擇呈現(xiàn)多樣性，如患者的自述，電影和文學(xué)作品，小說、散文、詩歌，攝影作品，美術(shù)作品如漫畫、油畫、兒童繪本等都可以用作敘事教育的素材[10-12]。

2.3 敘事教育的開展與實(shí)施

國外敘事教育的應(yīng)用發(fā)展較早，應(yīng)用方式、實(shí)施方法等比較靈活和多樣化，主要應(yīng)用于社區(qū)護(hù)理、助產(chǎn)護(hù)理、老年護(hù)理、精神護(hù)理、護(hù)理人際溝通、臨床實(shí)踐等學(xué)科的教學(xué)。

敘事教育法的核心過程之一是分享故事[10]。國外的敘事教育沒有流程化的實(shí)施程序，更加關(guān)注教育的過程和師生在此過程中的教學(xué)體驗(yàn)，且注重多學(xué)科之間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，教學(xué)方式自由靈活，尤其是發(fā)達(dá)國家。早期美國的許多護(hù)理院校進(jìn)行敘事教育改革，他們利用一年一度的“全校講故事日”，讓學(xué)生、老師和臨床醫(yī)生聚集在一起分享他們的故事，作為課程教學(xué)的一項(xiàng)核心活動[4]；在護(hù)理與遺傳學(xué)倫理教學(xué)時邀請臨床醫(yī)生或社區(qū)工作者進(jìn)入課堂，進(jìn)行合作教學(xué)，讓學(xué)生更好地思考和學(xué)習(xí)理論知識，發(fā)展解釋性思維[13]。新西蘭奧克蘭理工大學(xué)開展敘事教學(xué)時將孕產(chǎn)婦邀請到課堂上向?qū)W生敘述自己的經(jīng)歷和體驗(yàn)，助產(chǎn)學(xué)生中有孕產(chǎn)經(jīng)歷者也可以參與分享[14]。澳大利亞的護(hù)理院校在助產(chǎn)課程中通過教學(xué)團(tuán)隊(duì)間的合作，以各種形式使用敘事教育法，開發(fā)新穎的教學(xué)和學(xué)習(xí)活動，以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)體驗(yàn)和職業(yè)認(rèn)同感[15]，在老年護(hù)理課程的教學(xué)中，讓學(xué)生到社區(qū)與一對老年夫婦相處一整個學(xué)期，深入了解老年人的日常生活并參與老年人的健康評估與管理，以促進(jìn)思考，發(fā)展思維[16]。

國外進(jìn)行敘事教育改革強(qiáng)調(diào)彌合理論-實(shí)踐差距，重視理論與實(shí)踐的整合，以幫助護(hù)生獲得認(rèn)知，發(fā)展專業(yè)能力[17,18]。Louise 等[19]采用敘事教育在一個為期15周的本科課程中展開教育活動，每周上課3學(xué)時（40～50名學(xué)生），在課時的不同時間分別進(jìn)行分組練習(xí)，這些教學(xué)活動涉及護(hù)理中的慢性病自我管理和道德規(guī)范方面的經(jīng)歷，課堂教學(xué)時，教師在與學(xué)生講授慢性病自我管理知識后，要求學(xué)生每個人與患有慢性病的病人單獨(dú)探討自我管理策略，總結(jié)并撰寫與患者的交流、經(jīng)歷與想法，與理論的聯(lián)系，并可提出質(zhì)疑，然后在課堂上分組輪流分享工作內(nèi)容，相互傾聽，并進(jìn)行討論以尋求各種可能的護(hù)理方式；臨床實(shí)踐教學(xué)中，教師每周組織5～6名學(xué)生與臨床教師組成小組召開臨床會議，讓學(xué)生分享作為照護(hù)者以及所觀察到的榜樣經(jīng)歷，交流經(jīng)驗(yàn)，討論記錄，促進(jìn)自我成長。

2.4 敘事教育的應(yīng)用效果及其評價

經(jīng)過不斷深入發(fā)展的敘事教育實(shí)踐表明，敘事教育法可以有效培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維能力和人文關(guān)懷能力，提高同理心水平；有利于學(xué)生更好地學(xué)習(xí)和理解理論知識，創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，從而提高教學(xué)效果；有助于護(hù)生專業(yè)知識的發(fā)展及理論與實(shí)踐的彌合；促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)和思考能力；促進(jìn)師生共同成長和發(fā)展；幫助學(xué)生形成正確的道德價值觀及職業(yè)素養(yǎng)，提高職業(yè)認(rèn)同感，是一種有益的教學(xué)改革創(chuàng)新方法[9,15-23]。

敘事教育方法應(yīng)用形式過于寬泛，無法可靠地衡量其有效性[24]。目前國外對于敘事教育的教學(xué)效果評價大多采用量性的評價方法，以課堂及臨床實(shí)踐成績、評判性思維能力、同理心水平、人文關(guān)懷能力等作為評價指標(biāo)。也有采用質(zhì)性方法來評價敘事教育的應(yīng)用效果的，通過電話會議或面對面的訪談，了解實(shí)施敘事教育改革的經(jīng)歷以及研究成果[25]；也有研究者通過訪談教師和學(xué)生來了解他們的學(xué)習(xí)體驗(yàn)及對敘事教育的看法[20,26,27]。少有質(zhì)性和量性相結(jié)合的方法來評價敘事教育應(yīng)用效果，Ironside[28]通過使用量表和半結(jié)構(gòu)化訪談相結(jié)合的方式評價課堂氛圍及學(xué)生的學(xué)習(xí)體驗(yàn)。

3 敘事教育在我國護(hù)理教育中的應(yīng)用

3.1 敘事教育的引入

2008年，香港理工大學(xué)教授Chan[29]率先將敘事教育引入應(yīng)用于護(hù)理教育中，用于教授護(hù)理專業(yè)研究生的關(guān)懷理論，促進(jìn)學(xué)生的自我成長與發(fā)展，提高其專業(yè)認(rèn)同。2011年，第二軍醫(yī)大學(xué)姜安麗教授[5]開始嘗試應(yīng)用敘事教育法，主要用于探討人文關(guān)懷品質(zhì)的提升。目前國內(nèi)還處于對敘事教育的學(xué)習(xí)探索階段，并逐步進(jìn)行實(shí)踐和深入發(fā)展。

3.2 敘事素材的選擇

目前國內(nèi)沒有形成完整的敘事素材體系，對于敘事素材的選擇主要是收集現(xiàn)有的與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的圖片、影視、電子故事、文學(xué)作品、日記等，或借鑒國外的素材，或通過訪談臨床護(hù)士、學(xué)生、患者，以他們的真實(shí)經(jīng)歷為基礎(chǔ)創(chuàng)造與教學(xué)內(nèi)容緊密相關(guān)的故事用于教學(xué)。周旭[30]通過網(wǎng)絡(luò)調(diào)查法和深入訪談臨床護(hù)士及本科護(hù)理專業(yè)學(xué)生收集了急危重癥護(hù)理相關(guān)的教學(xué)素材；還有學(xué)者根據(jù)生命周期，采用參與式觀察法、行為事件訪談法自主開發(fā)形成“生命伊始的相迎”“成長途中的相伴”“流金歲月的相依”“桑榆到晚的相守”和“臨別之際的相送”多個主題的敘事素材[31]。

3.3 敘事教育的開展與實(shí)施

目前，國內(nèi)護(hù)理教育中對于敘事教育的應(yīng)用形式主要包括以下幾種：以講故事的形式來開展敘事教育，可以由教師分享自我經(jīng)歷，也可以由護(hù)生敘述自己的故事；或者通過觀看影視、欣賞藝術(shù)作品、閱讀并分享文學(xué)作品的形式來開展敘事教育；通過自我日記或者學(xué)生的反思日記，師生之間進(jìn)行共同交流以促進(jìn)反思和成長來開展敘事教育；這三種形式可以單獨(dú)應(yīng)用，也可以互相結(jié)合應(yīng)用[32]。

國內(nèi)尚無具體標(biāo)準(zhǔn)化的敘事教育方案，護(hù)理學(xué)者們一直在努力探索適合我國文化背景、適用于護(hù)理學(xué)科的教學(xué)程序[33]。我國學(xué)者姜安麗[5]及其課題組成員在開發(fā)敘事護(hù)理素材的基礎(chǔ)上，有針對性地設(shè)計(jì)了敘事護(hù)理教學(xué)程序的5個階段，包括：選擇素材，設(shè)計(jì)教學(xué)；呈現(xiàn)素材，創(chuàng)設(shè)情境；啟發(fā)討論，共情體驗(yàn)；引導(dǎo)反思，分享感悟；拓展延伸，躬行實(shí)踐。郭瑜潔等[34]通過行動研究形成了關(guān)懷敘事教學(xué)模式的理論框架，即選擇敘事材料—呈現(xiàn)敘事材料—展開討論—記關(guān)懷日記—敘述實(shí)踐反思。目前我國敘事教育在護(hù)理教學(xué)中的開展主要以上述2個實(shí)施程序?yàn)橹?，已?yīng)用于老年護(hù)理學(xué)、院前急救課程教學(xué)、社區(qū)護(hù)理學(xué)、婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)、護(hù)理學(xué)導(dǎo)論、護(hù)理倫理學(xué)、護(hù)士人文修養(yǎng)等課程的教學(xué)中，不僅可以整合科學(xué)教育與人文教育，提升護(hù)生的人文關(guān)懷能力，還可以豐富課堂形式，提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，產(chǎn)生良好的教學(xué)效果[14,35-37]。

敘事教育在我國臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用相對理論教學(xué)廣泛，多用于臨床帶教和查房，神經(jīng)科應(yīng)用較多。秦艷麗等[38]將敘事教育應(yīng)用到心臟外科護(hù)理實(shí)習(xí)生的帶教中，實(shí)驗(yàn)組同學(xué)的人文關(guān)懷能力、批判性思維能力及綜合訓(xùn)練能力均高于對照組，從而驗(yàn)證了敘事教育應(yīng)用的有效性。劉婷[39]在神經(jīng)外科護(hù)生的帶教中，得出敘事教育有助于提高護(hù)生的人文關(guān)懷能力、批判性思維能力,并提升其職業(yè)認(rèn)同感的結(jié)論。

3.4 敘事教育的應(yīng)用效果及其評價

敘事教育在我國護(hù)理教育中的初步探索應(yīng)用已經(jīng)取得不錯的教學(xué)效果，對豐富授課形式，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)積極性，促進(jìn)師生共同發(fā)展，提升人文關(guān)懷能力、共情能力及同理心水平，樹立正確的專業(yè)價值觀及職業(yè)認(rèn)同感有著積極作用[14,34-39]。

國內(nèi)護(hù)理教育中對敘事教育應(yīng)用效果的評價主要以量性評價為主，以課程學(xué)習(xí)成績、人文關(guān)懷能力、同理心水平、共情能力、臨床綜合能力、職業(yè)認(rèn)同等為評價指標(biāo)，采用相關(guān)量表進(jìn)行評價[14,36,40,41]；質(zhì)性評價主要以學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)積極性、課堂氛圍、教學(xué)滿意度、教學(xué)體驗(yàn)等為主，通過對教師或?qū)W生進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，或者對學(xué)生課后書寫的反思日記進(jìn)行主題詞內(nèi)容分析來了解敘事教育的應(yīng)用效果[35,42]；對于質(zhì)性和量性相結(jié)合的評價方式比較缺乏，僅少數(shù)研究將兩者結(jié)合來評價敘事教育的應(yīng)用效果，黃皓蓮等[37]將敘事教育應(yīng)用于本科精神科護(hù)理學(xué)課程的教學(xué)，結(jié)合質(zhì)性和量性的方法對敘事教學(xué)效果進(jìn)行評價，以學(xué)生課程卷面考核成績及人文關(guān)懷能力為量性評價指標(biāo)，對任課教師進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談提取出兩個主題：開展敘事教育的體會及對敘事教育的評價。

4 小結(jié)

敘事教育在我國護(hù)理教育中的應(yīng)用和發(fā)展是教學(xué)改革的必然趨勢，雖然目前還處于學(xué)習(xí)和初步嘗試階段，但是正在被推廣應(yīng)用到各門課程的教學(xué)中，也取得了不錯的教學(xué)效果，并不斷向深度擴(kuò)展。綜上所述，敘事教育在國內(nèi)應(yīng)用和開展存在的困難和不足在于：應(yīng)用形式和實(shí)施方法缺乏多樣性；在選擇敘事素材時大多是根據(jù)教學(xué)內(nèi)容尋找相符合的故事、視頻或文學(xué)作品等，無法完全確保素材的準(zhǔn)確度和可用性；對于敘事教育應(yīng)用效果的評價，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且多以量性的方式來進(jìn)行評價。因此，在護(hù)理教育中實(shí)踐敘事教育是有較高研究價值的，研究者們應(yīng)根據(jù)我國國情和護(hù)理教育特點(diǎn)探索更多的可能性，形成適合我國護(hù)理教育發(fā)展的敘事教育體系，并采用質(zhì)性和量性相結(jié)合的方法準(zhǔn)確全面地評價其應(yīng)用效果，不斷完善敘事教育在國內(nèi)護(hù)理教育中的應(yīng)用，為培養(yǎng)牢固掌握護(hù)理學(xué)科知識并具備過硬專業(yè)能力及良好職業(yè)素養(yǎng)的高質(zhì)量護(hù)理人才提供有效途徑和方法。