邵佳嫻，郭健美，孫志紅

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，山東 濰坊 261053；2.煙臺(tái)山醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264000）

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是人口老齡化背景下解決失能老人照護(hù)問題的有效制度安排。我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度自2016年正式拉開帷幕，目前全國(guó)已有49個(gè)城市試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，報(bào)銷比例在70%以上[1]。試點(diǎn)城市根據(jù)自身發(fā)展情況,制定的政策也大有不同[2]。我國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)模式主要分為居家照護(hù)、機(jī)構(gòu)照護(hù)和社區(qū)照護(hù)3種。其中，機(jī)構(gòu)照護(hù)模式已覆蓋了人社部門2016年確定的全部試點(diǎn)城市，而居家照護(hù)模式和社區(qū)照護(hù)模式還在不斷的試點(diǎn)與探索中[3]。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度起步較晚，對(duì)居家照護(hù)方面的探索相對(duì)較少，居家照護(hù)服務(wù)的時(shí)間與頻次相對(duì)于老年人的護(hù)理需求來說相對(duì)碎片化[4]。

我國(guó)的家庭醫(yī)生制度是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為依托，以所轄社區(qū)為范圍并尊重轄區(qū)內(nèi)居民個(gè)人的居民“健康守門人”制度。家庭醫(yī)生制度與長(zhǎng)期居家照護(hù)制度結(jié)合能夠以專業(yè)、全面的醫(yī)學(xué)檢測(cè)與精準(zhǔn)照護(hù)對(duì)老年人的健康狀況起到調(diào)節(jié)和控制作用，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。依托簽約家庭醫(yī)生實(shí)施的老年人長(zhǎng)期居家照護(hù)模式，是以滿足老年人的居家護(hù)理需求和減輕家庭撫養(yǎng)負(fù)擔(dān)為主要目的,以個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、社會(huì)籌資相結(jié)合為主要籌資方式,以參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)并簽約家庭醫(yī)生的城鄉(xiāng)居民為主要對(duì)象的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。本文旨在通過SWOT分析法分析該模式的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)、實(shí)施中可能面臨的機(jī)會(huì)與挑戰(zhàn)，從而提出科學(xué)合理的發(fā)展建議。

1 優(yōu)勢(shì)

1.1 減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提供“雙重保障”

依托簽約家庭醫(yī)生的長(zhǎng)期居家照護(hù)由于其成本小、收費(fèi)低而具有普適性，尤其適用于那些經(jīng)濟(jì)狀況差、不能承擔(dān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)高額費(fèi)用、老人獨(dú)居且急需健康管理的家庭。在“獨(dú)生子女”和“全面二孩”政策的影響下，部分“70后、80后甚至90后”家庭成為了我國(guó)歷史上特別的“獨(dú)生子女家庭”，當(dāng)這些獨(dú)生子女們成立自己的家庭時(shí)，一對(duì)獨(dú)生子女夫婦可能要供養(yǎng)4個(gè)老人和1～2個(gè)孩子，形成所謂的“四二二”或“四二一”家庭結(jié)構(gòu)。一旦家庭中的某位成員出現(xiàn)失能就會(huì)給家庭帶來難以承受的壓力。在依托簽約家庭醫(yī)生的居家照護(hù)模式下，家庭醫(yī)生與護(hù)理人員上門服務(wù)既能滿足老年人居家照護(hù)的愿望又能提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。一方面，老年人有了健康的“守門人”，居家也能夠享受專業(yè)的治療；另一方面，相比養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的高額費(fèi)用所帶來的經(jīng)濟(jì)壓力，能夠在一定程度上減輕家庭負(fù)擔(dān)，從而實(shí)現(xiàn)“雙重保障”。

1.2 及時(shí)健康管理，有效應(yīng)對(duì)疾病譜變化

隨著社會(huì)進(jìn)步，人們生活水平大幅提高，生活習(xí)慣發(fā)生了變化，疾病譜也隨之改變。如今，老年人慢性病患病率持續(xù)升高，且多個(gè)病種共存。到20世紀(jì)70年代末時(shí)，我國(guó)慢性病的致死率已經(jīng)居全國(guó)總病死率之首，慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占全國(guó)總死亡人數(shù)的86.6%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的7O%[5]。當(dāng)前，慢性病已成為我國(guó)突出的公共衛(wèi)生問題。慢性病具有病程長(zhǎng)、流行廣、費(fèi)用高、致殘致死率高等特點(diǎn)，長(zhǎng)期住院治療和傳統(tǒng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)療養(yǎng)效果欠佳且費(fèi)用昂貴，給社會(huì)、家庭及個(gè)人帶來沉重的負(fù)擔(dān)[6]。依托簽約家庭醫(yī)生的長(zhǎng)期居家照護(hù)模式不僅可以提供專業(yè)指導(dǎo)并及時(shí)監(jiān)測(cè)患者的病情，還可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理，免去往返醫(yī)院拿藥等復(fù)雜的流程，更具有便捷性、時(shí)效性、靈活性。

1.3 “雙線管理”各自分工，權(quán)責(zé)清晰

目前，我國(guó)的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為簽約居民提供服務(wù)，如上海市嘉定區(qū)在社區(qū)內(nèi)建立家庭醫(yī)生工作室，分別從硬件、軟件、服務(wù)內(nèi)容上提出標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)方案并進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范[7]。這使得接受居家照護(hù)服務(wù)的老人及其家屬有直接問責(zé)的渠道，一定程度上制約了衛(wèi)生工作人員的不規(guī)范行為，在優(yōu)化服務(wù)的同時(shí)提高了工作效率。失能老人作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)居家照護(hù)服務(wù)的接受者，其健康狀況是否改善是居家照護(hù)服務(wù)效果的核心體現(xiàn)[8]。?？谱o(hù)士或其他專業(yè)人員可以作為個(gè)案管理師在整個(gè)連續(xù)性照護(hù)過程中起關(guān)鍵作用，與傳統(tǒng)模式相比，能夠使病人住院和居家均得到很好的照護(hù)，從而縮短治療和康復(fù)時(shí)間，保證照護(hù)的連續(xù)性[9]。醫(yī)養(yǎng)并重，功能互補(bǔ)，并具備良好的轉(zhuǎn)診機(jī)制，同時(shí)照護(hù)人員接受照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理，家庭醫(yī)生服務(wù)與照護(hù)服務(wù)采用“雙線管理”，能夠避免責(zé)權(quán)不清、服務(wù)質(zhì)量不到位的情況出現(xiàn)?；颊叩慕】禉n案和護(hù)理檔案分別建立，方便監(jiān)管機(jī)構(gòu)的管理，為患者提供更精準(zhǔn)的“一對(duì)一”服務(wù)。

2 劣勢(shì)

2.1 服務(wù)專業(yè)性不足

目前，我國(guó)全科醫(yī)生人數(shù)有限且東、西部分布不均衡，東部和南部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)與中、西部地區(qū)存在明顯的差異，家庭醫(yī)生水平差距明顯，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的居民更傾向于選擇家庭醫(yī)生。此外，家庭醫(yī)生普遍存在學(xué)歷和職稱不高、未接受過全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)、公共衛(wèi)生服務(wù)意識(shí)缺乏等問題[10]。在家庭醫(yī)生服務(wù)模式推行過程中，很多家庭醫(yī)生要在達(dá)成家庭醫(yī)生工作指標(biāo)的同時(shí)，兼顧門診和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，工作量較大，甚至要占用休息時(shí)間上門服務(wù)，往往沒有時(shí)間和精力為轄區(qū)內(nèi)居民提供跟蹤服務(wù)，加之社區(qū)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通常對(duì)其缺乏人文關(guān)懷，使他們身心俱疲，工作積極性降低，醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性難以進(jìn)一步提高[11]。此外，大部分享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的居家失能老人需要依賴照顧者提供照護(hù)服務(wù)，照顧者的照護(hù)知識(shí)知曉率、照護(hù)技能掌握率是保障照護(hù)服務(wù)效果的關(guān)鍵[12]。目前我國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理人員隊(duì)伍主要有兩類：一類是社會(huì)職業(yè)培訓(xùn)人員，是護(hù)理人員的主力軍，但極度缺乏專業(yè)知識(shí)，且流失非常嚴(yán)重；另一類是畢業(yè)于高校護(hù)理相關(guān)專業(yè)人員，占比很低。一方面，照護(hù)工作社會(huì)地位低，很多人不愿意從事這項(xiàng)工作；另一方面，照護(hù)工作強(qiáng)度大，工資卻普遍低于平均水平，且工作單一、缺乏繼續(xù)教育資源，難以向上晉升職稱。因此，人才流失使得照護(hù)人員整體素質(zhì)不高，護(hù)理人員隊(duì)伍呈現(xiàn)低素質(zhì)—低收入—工作強(qiáng)度高—人員流失的惡性循環(huán)[13]。此外，有組織的、市場(chǎng)化的正式有償護(hù)理和由家人或親屬提供的非正式無償照護(hù)，由于缺乏統(tǒng)一具體的服務(wù)專業(yè)性評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以及定期培訓(xùn)體系，也使得護(hù)理人員的專業(yè)性沒有保障。

2.2 服務(wù)質(zhì)量難以保證

在長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)中，保證服務(wù)質(zhì)量符合規(guī)范、規(guī)避誘導(dǎo)需求行為、降低道德風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要?；谖覈?guó)醫(yī)療環(huán)境的現(xiàn)實(shí)情況，由于全科醫(yī)生以及家庭護(hù)理人員相對(duì)匱乏，居家醫(yī)療服務(wù)設(shè)備不齊全，家庭醫(yī)生上門檢查可攜帶的設(shè)備有限，醫(yī)生難以獲得病人最全面、最準(zhǔn)確的健康信息，檢查的效果易受到影響。而且我國(guó)家庭醫(yī)生制度與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度起步較晚，各試點(diǎn)城市的發(fā)展進(jìn)程不一，制度具體要求不同，尚未形成統(tǒng)一的服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控體系，服務(wù)質(zhì)量缺乏保障。長(zhǎng)期居家照護(hù)人員、家庭醫(yī)生與患者之間信息不對(duì)等，服務(wù)提供者很容易產(chǎn)生誘導(dǎo)行為，降低服務(wù)質(zhì)量；服務(wù)人員魚龍混雜，水平不一，沒有統(tǒng)一的行業(yè)規(guī)范和操作指南，缺乏系統(tǒng)化的服務(wù)人員專業(yè)評(píng)定等級(jí)和培訓(xùn)體系，服務(wù)質(zhì)量難以保證。

2.3 缺乏資金支持

對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的分類，目前普遍認(rèn)可的是社會(huì)保險(xiǎn)模式、商業(yè)保險(xiǎn)模式及財(cái)政津貼模式（亦叫作財(cái)政普惠模式）。我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度起步晚，主要采取的是依托醫(yī)保的籌資模式，保障對(duì)象是社會(huì)醫(yī)保的參保者[14]。試點(diǎn)城市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資有單一渠道，也有多元渠道。單一渠道籌資指資金來源單一，如長(zhǎng)春、廣州和寧波3市的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金主要由醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)，長(zhǎng)春和廣州是按照一定比例從個(gè)人賬戶或統(tǒng)籌賬戶基金中劃轉(zhuǎn)，寧波則一次性從醫(yī)保歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)2000萬元作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的啟動(dòng)資金。多元籌資渠道指資金來源有兩種及以上途徑，如安慶、荊門、南通、石河子、承德等12市的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金的主要渠道是劃轉(zhuǎn)醫(yī)保基金、財(cái)政補(bǔ)助、個(gè)人繳費(fèi)、彩票公益資金等。盡管我國(guó)一些試點(diǎn)城市在實(shí)踐中探索多渠道籌資，但是大部分城市個(gè)人和單位均未繳費(fèi)，且只有少數(shù)城市有明確的財(cái)政補(bǔ)貼支持[15]。此外，長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的資金來源結(jié)構(gòu)較為單一，社會(huì)支持力度小，難以引入社會(huì)資金，造成資金短缺難以滿足培訓(xùn)需求，管理也變得十分困難。李紅等認(rèn)為，鼓勵(lì)和支持子女提供非正式照護(hù)，減少正式護(hù)理需求能夠有效應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[16]，然而提供非正式照護(hù)的子女在全職照護(hù)老人的情況下，沒有政策和經(jīng)濟(jì)支持，經(jīng)濟(jì)來源無法保障。而且由于缺乏在繳納社會(huì)保險(xiǎn)方面的優(yōu)待和培訓(xùn)補(bǔ)助等資金的支持，從業(yè)人員難以接受系統(tǒng)的培訓(xùn)，服務(wù)水平受到限制，降低了非正式護(hù)理的可持續(xù)性。由此可見，資金支持不足制約著老年人長(zhǎng)期居家照護(hù)的發(fā)展。

3 機(jī)會(huì)

3.1 國(guó)家政策支持，發(fā)展前景可觀

2015年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等九部委在《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕84號(hào)）中提出，要推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員與社區(qū)、居家養(yǎng)老結(jié)合，與老年人家庭建立簽約服務(wù)關(guān)系，為老年人提供連續(xù)性的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。2016年《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào)），從開展地區(qū)范圍、簽約覆蓋率等方面就簽約服務(wù)的階段性目標(biāo)進(jìn)行了闡述，要求到2016年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)在200個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市開展；到2017年，30% 以上的人群應(yīng)簽約家庭醫(yī)生服務(wù)，60% 以上的重點(diǎn)人群應(yīng)簽約家庭醫(yī)生服務(wù)；到2020年，力爭(zhēng)將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群[17]。2019年，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)了《國(guó)家積極應(yīng)對(duì)人口老齡化中長(zhǎng)期規(guī)劃》，為應(yīng)對(duì)老齡化帶來的挑戰(zhàn)進(jìn)行了戰(zhàn)略性的部署。其中也強(qiáng)調(diào)了要健全以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)充分發(fā)展、醫(yī)養(yǎng)有機(jī)結(jié)合的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系，為依托社區(qū)簽約家庭醫(yī)生進(jìn)行長(zhǎng)期居家照護(hù)提供了很好的發(fā)展機(jī)會(huì)。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)基層衛(wèi)生健康司于2019年9月發(fā)布的《關(guān)于做好2019年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2019〕52號(hào)）中明確指出，從2019年起將原重大公共衛(wèi)生服務(wù)和計(jì)劃生育項(xiàng)目中的婦幼衛(wèi)生、老年健康服務(wù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、衛(wèi)生應(yīng)急、孕前檢查等內(nèi)容納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)。老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)等由國(guó)家衛(wèi)生健康委提供工作規(guī)范和績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，由各省結(jié)合本地實(shí)際實(shí)施并做好銜接工作。國(guó)家鼓勵(lì)不斷探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式，明確家庭醫(yī)生發(fā)展目標(biāo)并鼓勵(lì)新興健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，居家養(yǎng)老的政策環(huán)境正在不斷地優(yōu)化，建立對(duì)失能人員或者需要長(zhǎng)期照護(hù)人群提供醫(yī)療服務(wù)和護(hù)理服務(wù)的長(zhǎng)期照護(hù)制度前景明朗。

3.2 老齡化持續(xù)加深，長(zhǎng)期照護(hù)需求上漲

根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)，截至2018年，我國(guó)65歲及以上的人口數(shù)超1.6億，占總?cè)丝跀?shù)的11.9%，并以同比3個(gè)百分點(diǎn)的速度上漲。此外，總撫養(yǎng)比已達(dá)到了40.4%，呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，老年撫養(yǎng)比達(dá)16.8%，增長(zhǎng)速度逐漸加快[18]。老齡化程度不斷加深，老齡人口的撫養(yǎng)壓力越來越大，解決養(yǎng)老問題迫在眉睫。伴隨著老齡化的加重，失能、失智的老年人數(shù)也逐年攀升，根據(jù)《第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果》顯示，我國(guó)的失能、半失能老人總數(shù)約為4063萬人，占老年人口總數(shù)的18.3%，失能老人對(duì)日常生活照料幫助的訴求高于醫(yī)療保健護(hù)理，日常生活中對(duì)代辦陪同的需求率高達(dá)61%[19]?？梢娎夏耆藢?duì)健康服務(wù)的需求十分迫切，為依托簽約家庭醫(yī)生的居家照護(hù)模式發(fā)展提供了基礎(chǔ)。

3.3 現(xiàn)代科技發(fā)展，助力居家照護(hù)模式發(fā)展

隨著現(xiàn)代科技和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+智慧養(yǎng)老”逐步建立并獲得運(yùn)行，類似“社村通”的智慧養(yǎng)老平臺(tái)不斷建立起來，成為居家養(yǎng)老的重要載體。智能化的養(yǎng)老平臺(tái)以社區(qū)為載體，依托簽約家庭醫(yī)生，下設(shè)政府監(jiān)控子系統(tǒng)、社區(qū)服務(wù)中心系統(tǒng)、遠(yuǎn)程健康檢測(cè)子系統(tǒng)、用戶及親屬自助平臺(tái)等多個(gè)子系統(tǒng)，平臺(tái)功能強(qiáng)大，監(jiān)管到位，服務(wù)精準(zhǔn)。除此之外，平臺(tái)涉及到包括政府、醫(yī)生、志愿者、家屬、服務(wù)商等多個(gè)角色，成為信息的中間站，也能作為第三方及時(shí)的進(jìn)行監(jiān)控?？萍嫉陌l(fā)展使得居家照護(hù)老人變得便捷起來，操作行為有準(zhǔn)則，服務(wù)質(zhì)量有保障，使得老人及家屬更加放心。同時(shí)，依托社區(qū)，私人健康檔案的管理更加規(guī)范，健康狀況一目了然，方便日后的轉(zhuǎn)診與疾病的治療。隨著我國(guó)科技水平的快速發(fā)展，將科技化的管理與居家照護(hù)模式結(jié)合起來，會(huì)成為依托簽約家庭醫(yī)生的老年人長(zhǎng)期居家照護(hù)模式發(fā)展的重要方向。

4 挑戰(zhàn)

4.1 法律不健全，制度存在漏洞

醫(yī)療關(guān)乎生命，牽連著整個(gè)家庭，一旦運(yùn)行過程中出現(xiàn)了問題，將會(huì)造成不可挽回的損失，唯有依據(jù)法律制度才能夠明確相關(guān)責(zé)任，規(guī)范操作流程，為制度運(yùn)行保駕護(hù)航。至今我國(guó)把老年人的護(hù)理服務(wù)只作為一項(xiàng)“老齡事業(yè)”，而非社會(huì)保險(xiǎn)法律制度的一部分。由于各地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的具體規(guī)定不一，目前仍有許多地區(qū)還是僅針對(duì)醫(yī)保職工的護(hù)理，對(duì)于居民長(zhǎng)期護(hù)理方面的實(shí)施較少，存在制度漏洞和法律漏洞。雖然國(guó)家大力支持養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，但是就目前來說，我國(guó)仍然缺少規(guī)范其具體實(shí)施過程的法律條文。因此，“指導(dǎo)意見”“相關(guān)辦法”終究是方向指引，法律條文才是強(qiáng)有力的“武器”，如何在碎片化的制度模式和廣泛多樣的試點(diǎn)中設(shè)置一個(gè)宏觀層面上的法律總章程是相當(dāng)有難度的，不僅是簽約家庭醫(yī)生的長(zhǎng)期居家照護(hù)模式保障，也是我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域里的重要挑戰(zhàn)。

4.2 衛(wèi)生人才短缺，長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)資源匱乏

充足的人力資源是制度運(yùn)行的必要條件，而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源短缺則是老年人居家照護(hù)發(fā)展的瓶頸。2011年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào)）指出，到2020年基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民擁有2～3名合格的全科醫(yī)生。2013-2015年我國(guó)全科醫(yī)生總數(shù)不斷增加，增長(zhǎng)趨勢(shì)較好，截至2015年底，我國(guó)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)有3,039,135人，全科醫(yī)生僅占其中的6.21%,每萬人口全科醫(yī)生數(shù)為1.37人。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)，2018年，我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次超6億次，以平均每年0.4億次的增長(zhǎng)速度持續(xù)增長(zhǎng)。同年，我國(guó)每萬人擁有的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師僅26人，每萬人擁有的注冊(cè)護(hù)士?jī)H29人，衛(wèi)生人力資源的供給量難以滿足日益增長(zhǎng)的需求量[18]。因衛(wèi)生人員不足導(dǎo)致的護(hù)理服務(wù)供不應(yīng)求可能會(huì)成為依托簽約家庭醫(yī)生居家照護(hù)模式發(fā)展的障礙。

4.3 支付機(jī)制不成熟，待遇需求難以滿足

家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付方式主要包括3種，即按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)、工資制。而長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的支付方式主要有按日支付，按服務(wù)項(xiàng)目支付等。根據(jù)目前我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)運(yùn)行來看，大部分試點(diǎn)城市多采用按日結(jié)算的支付方式，且沒有設(shè)置起付線[20]。這使護(hù)理服務(wù)的提供方很容易產(chǎn)生行為選擇的風(fēng)險(xiǎn)，影響護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，難以確保居家患者對(duì)于服務(wù)的需求。此外，供方為了達(dá)到更多天數(shù)的照護(hù)可能產(chǎn)生不必要的浪費(fèi)。在現(xiàn)有的制度基礎(chǔ)下，建立一個(gè)滿足患者需求，避免誘導(dǎo)行為的支付方式，需有充足的衛(wèi)生人力資源和完善的護(hù)理評(píng)價(jià)體系支撐，目前我國(guó)仍缺乏明確的方向和有力的建設(shè)。

5 完善策略

5.1 及時(shí)總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，加快制度建設(shè)

由于我國(guó)地區(qū)之間發(fā)展不平衡，各地區(qū)具體情況差異較大，試點(diǎn)探索是極其必要的。根據(jù)探索中掌握的經(jīng)驗(yàn)，政府應(yīng)首先承擔(dān)起責(zé)任，成為制度探索的指路人，以國(guó)家層面的要求和策略為主，落實(shí)相應(yīng)的措施，及時(shí)反思和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化策略，提升思想，鞏固制度基礎(chǔ)，并從宏觀上把控各地的進(jìn)程，積極鼓勵(lì)、引導(dǎo)各地區(qū)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)平衡、綜合發(fā)展；各地政府應(yīng)本著以人為本的原則，將制度公開透明，并根據(jù)各地發(fā)展的實(shí)際情況制定辦法，循序漸進(jìn)地探索發(fā)展。強(qiáng)調(diào)多元化的主體參與，政府、企業(yè)、社會(huì)、公眾各主體之間既相互聯(lián)系又相互獨(dú)立，共同參與公共事務(wù)的治理。有效促進(jìn)合理競(jìng)爭(zhēng)，通過談判、協(xié)商、簽訂一致合同，從而保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。此外隨著養(yǎng)老需求的不斷加大，靠政府單一的力量已無法滿足逐漸多樣化的需求，多中心治理可以使得更多服務(wù)主體參與進(jìn)來并提供有針對(duì)性的服務(wù)，提升服務(wù)的質(zhì)量與居民的滿意度[21]。

5.2 積極培養(yǎng)照護(hù)人員，實(shí)現(xiàn)資源的有效供給

5.2.1 增加來源，防止流失

醫(yī)學(xué)院校要響應(yīng)國(guó)家政策方針的指示，大力培養(yǎng)全科醫(yī)生等高水平醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域人才，并建立照護(hù)人員的教育和培訓(xùn)體系，以此來解決照護(hù)人員的輸入。除了專業(yè)技能的培訓(xùn)之外，應(yīng)當(dāng)盡快提升醫(yī)護(hù)人員的社會(huì)地位，提高其工資待遇，建立職稱評(píng)價(jià)體系，統(tǒng)一管理辦法來防止人才流失，保障人力充足的資源。

5.2.2 完善既有人才的培養(yǎng)

對(duì)于已經(jīng)在職的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員定期進(jìn)行培訓(xùn)與進(jìn)修，政府要鼓勵(lì)衛(wèi)生領(lǐng)域人才終身學(xué)習(xí)，完善獎(jiǎng)懲機(jī)制，合理分配醫(yī)療資源，將重點(diǎn)放到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)上，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的下沉，積極引導(dǎo)居民到基層首診；將宣傳工作落實(shí)到各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常工作中，加強(qiáng)醫(yī)院制度建設(shè)，以提高待遇等方式鼓勵(lì)醫(yī)生向基層流動(dòng)。

5.2.3 加強(qiáng)監(jiān)管

通過政策激勵(lì)社會(huì)力量介入，政府可引導(dǎo)照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)上各個(gè)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)有序競(jìng)爭(zhēng)；通過統(tǒng)一的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系進(jìn)行質(zhì)量控制；通過三方協(xié)議和法律保障實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)管，引導(dǎo)各照護(hù)機(jī)構(gòu)提供水平適宜，價(jià)格合理，質(zhì)量可靠的服務(wù)。對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行分層培訓(xùn)、職業(yè)培訓(xùn)，有效提升護(hù)理人員的專業(yè)性，根據(jù)其素質(zhì)水平、文化修養(yǎng)、年齡等方面有針對(duì)性地進(jìn)行培養(yǎng)。

5.3 激勵(lì)“互聯(lián)網(wǎng)+”探索，推進(jìn)智慧居家護(hù)理

隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步，互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)成為人們?nèi)粘Ｉ钪胁豢苫蛉钡闹匾糠?，“互?lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生”等模式被逐漸開發(fā)出來，將互聯(lián)網(wǎng)運(yùn)用到“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”領(lǐng)域已成為發(fā)展趨勢(shì)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”是硬件，包括各機(jī)構(gòu)之間的大數(shù)據(jù)資源共享平臺(tái)，也包括目前可穿戴的醫(yī)療和遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控等智能信息化手段形成的網(wǎng)絡(luò)（例如遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)攝像頭、智能手表、遠(yuǎn)程血壓計(jì)、遠(yuǎn)程血糖儀和遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)等），能夠在促進(jìn)醫(yī)患雙方無縫對(duì)接的同時(shí)增加醫(yī)療服務(wù)的人性化和即時(shí)性。要有效整合家庭資源，運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng) +”建立“云平臺(tái)”，將家庭、社區(qū)、醫(yī)院、照護(hù)機(jī)構(gòu)互聯(lián)共通，通過撥打熱線、登錄網(wǎng)站、使用手機(jī)APP、微信等方式，就能預(yù)約掛號(hào)、網(wǎng)上咨詢、遠(yuǎn)程會(huì)診和網(wǎng)上購(gòu)藥等，讓患者足不出戶就能享受互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)帶來的便捷服務(wù)[22]，利用互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)造社區(qū)的養(yǎng)老環(huán)境。