李 娟，王 強

（1.山東省立醫(yī)院，山東 濟南 250021；2.吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，吉林 長春 130021）

十九大提出我國社會的主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。從供需理論出發(fā)，發(fā)現(xiàn)居民醫(yī)療服務(wù)有效需求不斷釋放，供給側(cè)改革相對滯后難以滿足突然釋放的醫(yī)療需求[1]。我國于2009年4月向社會公布新醫(yī)改方案，明確提出逐步改變公立醫(yī)院補償途徑由政府、醫(yī)療收入和藥品加成改為政府投入和醫(yī)療收入兩方面，取消藥品加成，理順醫(yī)療服務(wù)的價格，改善醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，降低衛(wèi)生總費用，保障公立醫(yī)院公益性。隨著《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)公布，北京5家醫(yī)院開始試點取消藥品加成，并收取藥事服務(wù)費；《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》(國辦發(fā)〔2015〕33號)，標(biāo)志著縣級醫(yī)院開始取消藥品加成；《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）、《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2017〕22號)等文件出臺，開始推進(jìn)各地城市公立醫(yī)院改革中取消藥品加成。在2017 年 12 月召開的“全國醫(yī)改傳播高峰論壇”上，國務(wù)院醫(yī)改發(fā)言人明確表示“我國所有的公立醫(yī)院已全部取消了藥品加成”。

1 我國取消藥品加成改革方案的現(xiàn)狀

1.1 綜合改革的框架

方案的制定主要考慮的因素就是醫(yī)院補償由三方改為兩方，藥品加成取消帶來的資金缺口如何補償。方案采取的模式為政府+醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整+醫(yī)院共同承擔(dān)的模式[2]；不同地區(qū)在政府補償比例方面具有差別，主要表現(xiàn)為東部經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)，政府補償比例較低，通常為10%；西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，政府通常采取較高的補償比例，用以彌補資金缺口，最高可達(dá)30%。多數(shù)地區(qū)執(zhí)行的方案是“8+1+1”的模式，即由醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整補償資金缺口的80%，政府財政補償10%，單位內(nèi)部解決10%，如：山東、廣東、重慶等。寧夏某地市屬公立醫(yī)院按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則，地區(qū)采取的是“6+3+1”，其中政府財政補償30%的比例[3]。

在補償方案確定的大框架下，出臺相應(yīng)的配套政策，保障改革的平穩(wěn)落地有序推進(jìn)。北京探索“兩個分開，三個機制”，即管辦分開、醫(yī)藥分開、財政價格補償調(diào)控機制、醫(yī)療保險調(diào)節(jié)機制和醫(yī)院法人治理運行機制[4]。深圳執(zhí)行醫(yī)藥分開改革“1+6”綜合方案，以取消公立醫(yī)院藥品加成政策為突破口，同步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)支付制度改革、完善公立醫(yī)院補償機制、建立藥品流通企業(yè)與醫(yī)院藥房競爭機制、改進(jìn)藥品采購方式、查處醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為和健全公立醫(yī)院監(jiān)管機制等6項措施[5]。

1.2 醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整模式

北京模式：設(shè)立新項目—藥事服務(wù)費；山東模式：對現(xiàn)有幾個項目進(jìn)行價格調(diào)整，提高手術(shù)費、護(hù)理費、掛號費等；三明模式：現(xiàn)有價格體系重新定價，突破定價制度的壟斷，自行調(diào)整了392 項醫(yī)療收費價格，提高了醫(yī)療收入的含金量，為實施藥品零差率和醫(yī)生年薪制奠定了基礎(chǔ)[6]。

2 取消藥品加成改革中存在的問題

2.1 資金缺口補償不到位

在各省的改革方案中，取消藥品加成產(chǎn)生的資金缺口是基于改革前3年藥品加成收入及業(yè)務(wù)量，模擬測算補償加成缺口的80%或90%的資金量，資金量與業(yè)務(wù)量的比值確定診療項目定價。藥品使用及門診出入院人次屬于可變變量，影響因素較多，在測算過程中不能有效預(yù)測未來可能發(fā)生的變化，因此資金缺口的補償不到位。整體的補償率為60%～70%，只有西藥占比不高的中醫(yī)院等?？漆t(yī)院虧損較輕。湖南省城市醫(yī)院的改革方案，價格調(diào)整應(yīng)補償資金缺口的 80%，但實際補償率僅為 60%左右[7]，醫(yī)療服務(wù)項目費用調(diào)整對藥品零差率的補償力度有限[8]，缺口補償不足導(dǎo)致的醫(yī)院自付對醫(yī)院財務(wù)結(jié)余產(chǎn)生重大不利影響，出現(xiàn)虧損風(fēng)險，不利于醫(yī)院的長期發(fā)展[9]。

2.2 醫(yī)院費用結(jié)構(gòu)優(yōu)化程度有限

取消藥品加成改革政策的目標(biāo)是將醫(yī)院藥品收入的占比降至30%以下，檢查類收入降至20%以下，隨著改革的不斷深入，醫(yī)院層面也加大了管理力度，安徽實行改革后，“大處方”現(xiàn)象得到一定程度改善、緩解了“看病貴”現(xiàn)象[10]。在費用結(jié)構(gòu)方面，呈現(xiàn)優(yōu)化趨勢，藥品收入在醫(yī)院的費用結(jié)構(gòu)中有下降，但是下降程度有限。李顯文、馬桂峰、荊麗梅等人對多家公立縣級醫(yī)院取消藥品加成前后的費用結(jié)構(gòu)分析均呈現(xiàn)上述變化，但在減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)方面的表現(xiàn)不盡如人意，門急診的次均費用和住院每床日平均費用漲幅高于全國水平[11-13]。

2.3 醫(yī)療服務(wù)缺乏科學(xué)系統(tǒng)的定價機制

醫(yī)院收入補償?shù)囊粋€重要途徑來自醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)增，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整是衛(wèi)生體制改革的重點和難點，同時也是取消藥品加成改革的初衷，關(guān)系到改革是否成功。我國自90年代末開始在文件中提出醫(yī)療服務(wù)價格制定的相關(guān)規(guī)定，2001年8月和10月分別頒布了《醫(yī)療服務(wù)項目成本分?jǐn)倻y算辦法（試行）》和《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（試行版）》2個基礎(chǔ)性規(guī)范文件，執(zhí)行統(tǒng)一政策，分級管理，即國家發(fā)改委會同衛(wèi)生相關(guān)部門制定全國統(tǒng)一的政策，具體的項目和水平由發(fā)改委和物價部門根據(jù)各地實際情況確定。本次取消藥品加成后價格的調(diào)整從實際來看是對原有政策的修修補補，價格調(diào)整、價格公示和價格監(jiān)測缺乏科學(xué)系統(tǒng)的機制，在“如何降低大型設(shè)備檢查的費用”“如何提高技術(shù)勞務(wù)費費用”“如何從政策上杜絕以藥養(yǎng)醫(yī)”等方面沒有突破性進(jìn)展。

2.4 藥品回扣普遍存在

取消藥品加成只取消了藥品購銷鏈條的最后一環(huán)，藥品成本及出廠價之間還有極大的空間，這是“藥品回扣”存在的前提和基礎(chǔ)?！八幤坊乜邸笔钱?dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域“看病難、看病貴”問題的主要根源，嚴(yán)重影響醫(yī)患關(guān)系的和諧，是阻礙醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展最大的毒瘤。只有解決了“藥品回扣”問題，我國醫(yī)改才能走上正軌[6]。有研究者測算藥價虛高的水分平均在60%（保守估計）以上。據(jù)此測算，如果全國推行三明市的政策，每年至少可以釋放6936億元的衛(wèi)生費用（2012 年全國衛(wèi)生總費用為2.89萬億元），這將是一個巨大的改革紅利，這些經(jīng)費足以使醫(yī)療服務(wù)價格恢復(fù)到與其價值相符的水平[6,14]。

3 討論和建議

3.1 資金缺口按醫(yī)院類別或項目進(jìn)行財政補償

醫(yī)療衛(wèi)生是基本民生，健康是每個公民的基本權(quán)利，公立醫(yī)院需要保持公益性，尤其在2020年初爆發(fā)的新冠疫情救治中，更是體現(xiàn)了公立醫(yī)院的責(zé)任和擔(dān)當(dāng)，政府應(yīng)當(dāng)給予公立醫(yī)院財政補助，以保障公立醫(yī)院的發(fā)展，為實現(xiàn)“健康中國”目標(biāo)奠定堅實的基礎(chǔ)。取消藥品加成產(chǎn)生資金缺口部分應(yīng)由財政補償[15]。財政補償需按照保障性補償（基建、設(shè)備、人員經(jīng)費）、技術(shù)性補償（藥事費和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格）、競爭性補償（學(xué)科建設(shè)和技術(shù)創(chuàng)新）、公益性支出補償4個不同項目進(jìn)行[16]。對醫(yī)院級別（省屬、市屬和縣屬）、醫(yī)院類型（西醫(yī)綜合、中醫(yī)、專科）等因素制定差異化的補償政策[17]。另外醫(yī)院的職能定位也是財政補償?shù)目紤]因素，財政補償應(yīng)該制度化、常態(tài)化，從而保障醫(yī)院公益性及其發(fā)展。

3.2 調(diào)整醫(yī)保支付方式，建立科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整機制

3.2.1 三醫(yī)聯(lián)動改革中，及時調(diào)整醫(yī)保支付政策

提高基層診治能力，統(tǒng)一基層及醫(yī)院的藥品目錄，提高在基層的報銷比例，從而引導(dǎo)診斷明確的慢性病患者就診流向基層，緩解城市三甲醫(yī)院壓力，防止輕癥患者對危重癥患者醫(yī)療資源的擠兌，改變患者大病小病都到大醫(yī)院扎堆掛專家號的就醫(yī)習(xí)慣[18]，更好地實現(xiàn)分級診療。參照我國臺灣地區(qū)的支付方式，給予醫(yī)院某種藥品的固定支付價格，由醫(yī)院確定以什么方式、什么價格采購藥品，讓醫(yī)院有動力去壓縮藥品的進(jìn)價[7]。對于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，及時調(diào)整醫(yī)保報銷制度以調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員開展新技術(shù)的積極性[19]。規(guī)范并擴大按病種付費，同種疾病在相同療效下，基于確定結(jié)果的醫(yī)保支付價格應(yīng)該相同[20]。

3.2.2 醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整具有重要的現(xiàn)實意義

首先可以規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，參照我國臺灣地區(qū)的經(jīng)驗，逐步建立門診及住院電子病歷，所有醫(yī)院電子病歷信息接入醫(yī)保系統(tǒng)，建立診斷明確的疾病診療臨床路徑，對于異常的醫(yī)療行為運用大數(shù)據(jù)系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)控，出現(xiàn)偏離即提出警告，直至吊銷執(zhí)業(yè)資格，從立法角度遏制不規(guī)范的醫(yī)療行為。醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整可以激勵醫(yī)務(wù)人員，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，從根本上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“看病貴”的問題[12]。

醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整要與醫(yī)保支付緊密結(jié)合[21]，建立動態(tài)調(diào)整機制，取消藥品加成為醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整騰出空間，但醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整存在技術(shù)難關(guān)，因此在調(diào)整中充分考慮醫(yī)療技術(shù)因素，監(jiān)控檢查及材料收費，避免將醫(yī)院藥品加成收入的損失平移到檢查和材料收費，失去取消藥品加成改革的意義，在醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整中綜合考慮醫(yī)療服務(wù)項目成本和技術(shù)難度、風(fēng)險程度等因素，提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的項目價格，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)，最終建立起全面、科學(xué)、合理的醫(yī)療服務(wù)價格體系[22-25]，逐步實現(xiàn)醫(yī)院參與醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整[26]。

強化媒體引導(dǎo)和宣傳作用，改變公眾寧可為藥物及檢查項目付費，不愿為知識付費的思維方式和習(xí)慣，在公眾中形成尊重知識，愿意為知識付費的共識[27]。

3.3 徹底解決“藥品回扣”問題

3.3.1 加強藥品定價管理

借鑒日本經(jīng)驗，政府監(jiān)管藥品最高零售價，將零售價在藥品包裝盒上標(biāo)明[28]。設(shè)立藥品定價、核價、審批一體化的綜合評審委員會，國務(wù)院直接領(lǐng)導(dǎo)，實施垂直管理和監(jiān)督，形成“控制兩頭，監(jiān)督中間” 的格局，加強法制建設(shè)，構(gòu)建藥品定價法規(guī)及責(zé)任人追究制度。改革現(xiàn)行的藥品、耗材集中招標(biāo)采購方式，將藥品、耗材集中招標(biāo)采購平臺改為省級或國家級藥品、耗材采購平臺[29,30]，實行陽光采購。此外藥房提高內(nèi)部管理效率減少醫(yī)院的損失[31]。此外加大對藥品回扣的查處力度，從法律角度約束醫(yī)藥代表及醫(yī)生，為患者和國家節(jié)省醫(yī)療資源，從而降低整個醫(yī)療費用。

3.3.2 設(shè)立藥事服務(wù)費

藥事服務(wù)費自20世紀(jì)80年代開始在西方國家出現(xiàn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為收取藥事費是較好的解決藥品回扣的辦法[32,33]。日本、我國臺灣地區(qū)以及南非近年開始收取藥事服務(wù)費。加拿大藥事服務(wù)費收取范圍包括調(diào)劑、藥劑管理、藥品儲運和合理用藥指導(dǎo)等；南非衛(wèi)生部界定的藥事服務(wù)費包括人員、日常開支和相關(guān)設(shè)備等[34-37]。這些藥事服務(wù)費的實施經(jīng)驗都將為我國設(shè)立藥事服務(wù)費提供有益的經(jīng)驗。