柳月霞 康 凌 陳 蕾

宮頸癌是婦科常見的1種惡性腫瘤，在我國(guó)婦科惡性腫瘤發(fā)生率居首位。通常發(fā)病人群為30～55歲的女性群體，但是近年來發(fā)現(xiàn)宮頸癌的發(fā)病率逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，且臨床上妊娠合并宮頸癌的患者數(shù)量也逐漸增加，這對(duì)于一些想繼續(xù)妊娠的患者來說，由于病情管理方案設(shè)計(jì)到新生兒科、產(chǎn)科、病理學(xué)、放射科、腫瘤學(xué)、外科學(xué)和婦科學(xué)，甚至還設(shè)計(jì)到患者的宗教與信仰問題，所以治療的難度比較大[1-2]。當(dāng)前國(guó)際上并沒有對(duì)宮頸癌合并妊娠的統(tǒng)一治療方法，因此怎樣對(duì)這種疾病進(jìn)行治療還有著很大爭(zhēng)議[3]。然而足月妊娠合并宮頸癌的產(chǎn)婦在臨床上較為少見，易對(duì)母嬰的生命安全帶來嚴(yán)重威脅，在患者早期妊娠的治療中一般應(yīng)用手術(shù)根治性腫瘤切除術(shù)來對(duì)患者的病情進(jìn)行控制，并且手術(shù)治療的效果也比單純的化療或者放療效果更好。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，不同分期的宮頸癌妊娠期患者治療后，其妊娠結(jié)局存在差異[4]。但是目前對(duì)于足月妊娠合并宮頸癌的患者研究較少。因此本文選取我院2017年6月到2020年6月共收治的60例足月妊娠合并宮頸癌的患者，分析不同臨床分期的宮頸癌患者的母嬰結(jié)局影響，現(xiàn)將具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年6月到2020年6月共收治的60例足月妊娠合并宮頸癌的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均確診為足月妊娠合并宮頸癌患者；胎兒狀況良好；患者與家屬知情并簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤患者；宮頸癌無(wú)法符合手術(shù)治療指征的患者。將所有患者依照《國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟2018年宮頸癌新分期》方法對(duì)患者進(jìn)行分期，其中ⅠA期22例，ⅠB期21例，ⅡA期10例，ⅡB期5例，ⅢA期2例，各組患者的一般資料對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 各組患者一般資料對(duì)比

1.2 方法

對(duì)ⅠA期和ⅠB期且定期監(jiān)測(cè)病理無(wú)進(jìn)展的患者以剖宮產(chǎn)方式為其結(jié)束妊娠，然后對(duì)其行廣泛性全子宮切除術(shù)、擴(kuò)大全子宮切除術(shù)或擴(kuò)大筋膜外全子宮切除術(shù)治療。對(duì)ⅡA、ⅡB和病情持續(xù)進(jìn)展的ⅠB采用剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠或剖宮取胎，然后再對(duì)其行廣泛性全子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。妊娠合并Ⅲ～Ⅳ期宮頸癌的治療方案,目前暫無(wú)相關(guān)的診療指南對(duì)如何治療妊娠合并Ⅲ～Ⅳ期宮頸癌提出明確的建議。本文針對(duì)于2例ⅢA采取上述ⅡA、ⅡB相同的治療方法。手術(shù)之后，對(duì)所有患者進(jìn)行化療處理，并隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)

宮頸癌分期標(biāo)準(zhǔn)：依照《國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟2018年宮頸癌新分期》對(duì)足月妊娠合并宮頸癌的患者進(jìn)行分期，ⅠA期為癌灶嚴(yán)格局限于子宮頸(忽略擴(kuò)散至宮體)，且顯微鏡下診斷，最大浸潤(rùn)深度小于5 mm；ⅠB期病變局限于子宮頸，浸潤(rùn)深度≥5 mm(浸潤(rùn)深度>ⅠA期)；ⅡA期癌浸潤(rùn)超出子宮，浸潤(rùn)癌局限在陰道上2/3，無(wú)宮旁浸潤(rùn)；ⅡB期宮旁浸潤(rùn)未達(dá)盆壁；ⅢA期癌累及陰道下1/3，但未達(dá)盆壁。

生活評(píng)分：以患者的精神狀態(tài)、活力和心理狀態(tài)為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者生產(chǎn)后的生活狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的精神狀態(tài)、活力和心理狀態(tài)越好[5]。記錄各組新生兒出生后1 min、5 min和10 min的Apgar評(píng)分[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 足月妊娠不同宮頸癌分期患者不良結(jié)局

對(duì)比不同宮頸癌分期患者生產(chǎn)之后的不良結(jié)局發(fā)現(xiàn)，ⅠA患者的不良率為27.2%，ⅠB期患者的不良率為38.1%，ⅡA患者的不良率為50.0%，ⅡB患者的不良率為60.0%，ⅢA患者的不良率為100%，對(duì)比差異顯著(P<0.05)，如表2所示。

表2 足月妊娠不同宮頸癌分期患者不良結(jié)局(例，%)

2.2 足月妊娠不同宮頸癌分期患者生育后的生活評(píng)分

通過對(duì)足月妊娠不同宮頸癌分期患者生育后的生活評(píng)分對(duì)比發(fā)現(xiàn)，各組患者的精神狀態(tài)、活力和心理情況對(duì)比差異顯著，即患者生活評(píng)分隨腫瘤分期程度增加而降低(P<0.05)，見表3。

表3 足月妊娠不同宮頸癌分期患者生育后的生活評(píng)分分)

2.3 足月妊娠不同宮頸癌分期患者新生兒結(jié)局

通過對(duì)足月妊娠不同宮頸癌分期患者新生兒結(jié)局對(duì)比發(fā)現(xiàn)，新生兒窒息情況無(wú)明顯差異(P>0.05)，新生兒Apgar評(píng)分和新生兒體重都隨著不同宮頸癌分期顯示差異顯著，即患者新生兒Apgar評(píng)分和新生兒體重均隨腫瘤分期程度增加而減少(P<0.05)，見表4。

表4 足月妊娠不同宮頸癌分期患者新生兒結(jié)局

3 討論

當(dāng)前大多數(shù)妊娠合并惡性腫瘤(例如宮頸癌、乳腺癌、甲狀腺癌、肺癌和白血病等)的患者發(fā)病時(shí)間均處于生育年齡之時(shí)。而宮頸癌是當(dāng)前生育年齡期內(nèi)婦女發(fā)病率最高的1種惡性腫瘤，最初對(duì)于妊娠合并宮頸癌的治療方式是終止妊娠，且患者也會(huì)因?yàn)橹委煆亩鴨适Я松芰7]。隨著臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展，對(duì)于妊娠合并宮頸癌的處理原則需要多種臨床手段和倫理決策參與進(jìn)來，也與患者的宮頸癌分期、妊娠時(shí)間以及患者對(duì)繼續(xù)妊娠的堅(jiān)持性等[8]。

對(duì)于妊娠合并宮頸癌的患者來說，要在選擇繼續(xù)妊娠之前進(jìn)行活檢病理、陰道鏡檢查以及細(xì)胞學(xué)篩查等，排除患者浸潤(rùn)癌的情況，可以將治療推遲到患者生產(chǎn)之后再對(duì)宮頸進(jìn)行評(píng)估。依照《2013年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)宮頸癌臨床實(shí)踐指南》指出[9]，當(dāng)前足月妊娠合并宮頸癌多為早期癌癥，以Ⅰ期為主。對(duì)有生育要求者可進(jìn)行以下治療：①ⅠA1期無(wú)淋巴血管間隙浸潤(rùn)者，可行宮頸錐切，切緣陰性者術(shù)后隨訪觀察；有淋巴血管腔隙浸潤(rùn)者，可行宮頸廣泛切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除。②ⅠA2期和ⅠB1期腫瘤直徑≤2 mm患者，可行根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移在病情評(píng)估中是十分重要的，陽(yáng)性淋巴結(jié)的存在可以改變治療方案及妊娠結(jié)局。Framarino等[10]曾經(jīng)做過統(tǒng)計(jì)，76例早期患者可平均推遲治療時(shí)間16周，只有4例患者死亡。對(duì)于ⅠA期患者，推遲治療至胎兒成熟者往往具有良好的預(yù)后，這被認(rèn)為是此期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，ⅠB1期患者可推遲治療時(shí)間6周。法國(guó)的指南提出，ⅠB1期、腫瘤直徑<2 cm并且淋巴結(jié)陰性的患者可暫不予治療至胎兒成熟。

本研究結(jié)果表明，對(duì)比不同宮頸癌分期患者生產(chǎn)之后的不良結(jié)局發(fā)現(xiàn)，ⅠA患者的不良率為27.2%，ⅠB期患者的不良率為38.1%，ⅡA患者的不良率為50.0%，ⅡB患者的不良率為60.0%，ⅢA患者的不良率為100%，對(duì)比差異顯著(P<0.05)，眾所周知，妊娠影響了對(duì)腫瘤的處理，腫瘤同時(shí)也改變了妊娠的進(jìn)程，但是目前仍有多種數(shù)據(jù)顯示妊娠婦女合并宮頸癌的疾病發(fā)展和預(yù)后與非妊娠婦女一致，即妊娠對(duì)于宮頸癌的進(jìn)展沒有負(fù)面的影響[11]。相關(guān)研究表明[12-13]，由于患者需要繼續(xù)妊娠，放療和化療等會(huì)產(chǎn)生一定限制，所以分期越高的宮頸癌患者在生產(chǎn)之后出現(xiàn)不良結(jié)局的情況也比較高，而且隨著宮頸癌加重，也會(huì)對(duì)患者本身產(chǎn)生一定影響。與本研究中患者分期越高，不良率也越高的結(jié)果相符合；通過對(duì)足月妊娠不同宮頸癌分期患者生育后的生活評(píng)分對(duì)比發(fā)現(xiàn)，各組患者的精神狀態(tài)、活力和心理情況對(duì)比差異顯著(P<0.05)，相關(guān)研究顯示[14]，隨著宮頸癌患者疾病的發(fā)展會(huì)對(duì)患者生活上產(chǎn)生很大影響，導(dǎo)致患者的精神狀態(tài)、活力和心理情況都有所降低。與本研究結(jié)果相符；通過對(duì)足月妊娠不同宮頸癌分期患者新生兒結(jié)局對(duì)比發(fā)現(xiàn)，新生兒窒息情況無(wú)明顯差異(P>0.05)新生兒Apgar和新生兒體重都隨著不同宮頸癌分期顯示差距明顯(P<0.05)，惡性腫瘤一般不直接影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，若在早期或晚期妊娠施行手術(shù)探查，可誘發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)。相關(guān)研究表明[15]，腫瘤的某些臨床癥狀如惡心、嘔吐、厭食等影響進(jìn)食，腫瘤的消耗增多和孕婦發(fā)現(xiàn)腫瘤后的精神壓力加劇等均可能造成孕婦的營(yíng)養(yǎng)不良，加上放療和化療等治療也會(huì)影響到患者的身體，從而影響胎兒在宮內(nèi)的發(fā)育，嚴(yán)重時(shí)誘發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、低體重兒的出生，而且隨著癌癥進(jìn)展其影響程度加重。與本研究結(jié)果相符。

總之，足月妊娠合并宮頸癌患者ⅠA和ⅠB期患者發(fā)生不良結(jié)局情況和對(duì)新生兒的影響也比較低，但是隨著患者病情的加重，分型也越高，對(duì)患者發(fā)生不良結(jié)局情況和對(duì)新生兒的影響也越大。