何多姣 史九波 荊菁華 安淑霞

宮頸癌作為女性生殖系統(tǒng)中發(fā)病率較高的疾病之一，是導(dǎo)致女性死亡的主要因素，尤其近年來隨著不良生活習(xí)慣增多及性觀念開放，宮頸癌發(fā)病率日益升高且呈現(xiàn)低齡化趨勢[1-2]。由于該病發(fā)病早期癥狀不典型，加之部分地區(qū)篩查技術(shù)落后，多數(shù)女性確診時往往已處于中晚期階段，喪失了最佳手術(shù)根治時機(jī)而不得不選取化療手段干預(yù)[3]。而化療常需靜脈給藥且周期長、藥物副作用大，化療過程中易出現(xiàn)藥物外滲誘發(fā)靜脈炎、感染等諸多并發(fā)癥，不利于提高患者治療依從性，因此合理選取靜脈通道至關(guān)重要[4-5]。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)具有留置時間長、可降低反復(fù)穿刺頻繁及靜脈炎等并發(fā)癥優(yōu)勢，被臨床廣泛使用[6]。但PICC終究屬于侵入性操作，尤其近年來隨著抗菌藥物大量使用，PICC導(dǎo)管多重耐藥菌感染日益顯現(xiàn)，增加了患者死亡風(fēng)險。近3年來相關(guān)研究僅集中于未耐藥病原菌研究及危險因素篩查，涉及宮頸癌患者PICC導(dǎo)管多重耐藥菌感染方面的分析寥寥無幾[7]，不利于宮頸癌PICC導(dǎo)管多重耐藥感染防控。本研究通過篩查宮頸癌患者PICC導(dǎo)管多重耐藥菌感染危險因素及監(jiān)測其病原學(xué)，旨在降低PICC導(dǎo)管多重耐藥感染率、提高感染控制效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年10月至2019年9月醫(yī)院宮頸癌PICC導(dǎo)管患者589例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次診斷為宮頸癌且初次接受化療。②具備PICC指征[8]。③導(dǎo)管留置時間>72 h且留置前48 h無明確潛伏期感染。④各項檢查和病歷資料完整且患者自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病及認(rèn)知、語言交流功能障礙。②合并其他惡性腫瘤和感染類型。③血液、免疫疾病。④中途病情變化或外院轉(zhuǎn)入。納入的589例患者年齡38～76歲，鱗癌415例、腺癌174例，分期：Ⅱ期112例、Ⅲ期447例、Ⅳ期30例，PICC導(dǎo)管部位：貴要靜脈375例、肘正中靜脈144例、頭靜脈70例，留置1～171 d。符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)委員會允準(zhǔn)。

1.2 方法

回顧性觀察納入的589例宮頸癌PICC導(dǎo)管患者相關(guān)資料，對PICC導(dǎo)管多重感染者加強(qiáng)監(jiān)測，著重分析、歸納感染危險因素；同時監(jiān)測和記錄感染者病原學(xué)特征。

樣本來源、采集與病原菌培養(yǎng)鑒定：無菌條件下拔除導(dǎo)管，距導(dǎo)管尖端5 cm部位剪斷導(dǎo)管，留取導(dǎo)管尖端置于無菌培養(yǎng)試管中，即刻送檢。樣本病原學(xué)鑒定流程嚴(yán)格遵循《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[9]，連續(xù)兩次以上培養(yǎng)出同一病原菌即可確認(rèn)為病原菌，或同一培養(yǎng)皿培養(yǎng)出2種以上病原菌且屬于優(yōu)勢生長也可作為病原菌；且采用美國臨床試驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)推薦的表型確證試驗進(jìn)行超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)表型檢測。結(jié)果評定參考2013年CLSI/美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)標(biāo)準(zhǔn)[10]和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐藥菌MDR、XDR、PDR的國際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議》[11]。菌株質(zhì)量控制采用金黃色葡萄球菌ATCC25923、表皮葡萄糖球菌ATCC12228、銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922等，所有菌株購自河南省衛(wèi)健委檢測中心。

1.3 統(tǒng)計處理

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌PICC導(dǎo)管患者感染率及感染類型

PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染94例、感染率15.96%；多重耐藥菌感染38例、感染率6.45%。多重耐藥菌感染類型中，局部感染21例(55.26%)，導(dǎo)管內(nèi)定植感染13例(34.21%)，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染4例(10.53%)。

2.2 宮頸癌PICC導(dǎo)管多重耐藥菌感染者病原菌檢出率及病原菌分布

多重耐藥菌感染的38例患者中共檢出多重耐藥菌株38株，其中：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌10株，占26.32%；耐甲氧西林表皮葡萄球菌12株，占31.58%；產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)腸桿菌科病原菌9株，占23.68%；耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌4株，占10.53%；多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌3株，占7.89%。

2.3 宮頸癌PICC導(dǎo)管多重耐藥菌感染單因素分析

單因素中糖尿病、置管穿刺數(shù)量>3次、導(dǎo)管滑動/滑出、置管時間>5個月、化療周期>5次、敷料更換>7天、中性粒細(xì)胞水平下降、CD4+/CD8+<1、抗菌藥物使用種類>3種、抗菌藥物使用時間>25 d與感染的發(fā)生相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 宮頸癌PICC導(dǎo)管多重耐藥菌感染單因素分析(例，%)

2.4 宮頸癌PICC導(dǎo)管多重耐藥菌感染多因素分析

logistic回歸分析以宮頸癌PICC導(dǎo)管多重耐藥菌感染為因變量，將糖尿病、置管穿刺數(shù)量、導(dǎo)管滑動/滑出、置管時間、化療周期、敷料更換、中性粒細(xì)胞水平下降、CD4+/CD8+<1、抗菌藥物使用種類、抗菌藥物使用時間作為自變量，結(jié)果證實化療周期、中性粒細(xì)胞水平下降、CD4+/CD8+<1、抗菌藥物使用種類、抗菌藥物使用時間是宮頸癌PICC導(dǎo)管多重耐藥菌感染的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 宮頸癌PICC導(dǎo)管多重耐藥菌感染危險因素logistic回歸分析

3 討論

近年來隨著抗菌藥物品種更新?lián)Q代，多數(shù)感染癥狀得以有效控制；但與之而來的多重耐藥菌大量產(chǎn)生，迫使抗菌藥物不斷升級，如三代以上頭孢類或碳青霉烯酶抗菌藥物，一旦再次耐藥則難以遏制病情進(jìn)展，造成感染播散，最終導(dǎo)致患者死亡[12-13]。耐藥菌產(chǎn)生與以下機(jī)制不無關(guān)系，如病原菌自身染色體固有耐藥性，即絕對耐藥性；以及病原菌遺傳基因變異而產(chǎn)生的耐藥性表型，致既往敏感的抗菌藥物產(chǎn)生耐藥，即獲得耐藥性[14-15]；而多重耐藥菌感染多為獲得性耐藥，由此多重耐藥菌感染是可防控的。

本研究監(jiān)測本地區(qū)宮頸癌PICC導(dǎo)管多重耐藥菌感染危險因素及病原學(xué)特征，旨在提高抗菌藥物合理使用率、降低宮頸癌PICC導(dǎo)管多重耐藥菌感染率，結(jié)果顯示宮頸癌PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染率15.96%、多重耐藥菌感染率6.45%，均低于部分文獻(xiàn)資料報道率[16]，與本地區(qū)宮頸癌PICC導(dǎo)管多重耐藥菌感染防控措施得當(dāng)及各項操作技術(shù)等因素密切相關(guān)。檢出的38株多重耐藥菌株，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)腸桿菌科細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌和多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌，尤以前三者檢出率最高且均是單株感染，與張長春等學(xué)者研究報道類似[17]，但也同部分研究結(jié)果存在一定差異[18]，與納入病例標(biāo)準(zhǔn)、地區(qū)性、抗菌藥物使用經(jīng)驗等因素不無關(guān)系。另外，本次病原學(xué)監(jiān)測結(jié)果提示對于宮頸癌PICC者而言，加強(qiáng)藥敏試驗，根據(jù)多重耐藥菌分布特點選取合理抗菌藥物至關(guān)重要，尤其需慎用碳青霉烯類藥物。進(jìn)一步分析宮頸癌PICC導(dǎo)管多重耐藥菌感染危險因素，結(jié)果顯示化療周期、中性粒細(xì)胞水平下降、CD4+/CD8+比值<1、抗菌藥物使用種類、抗菌藥物使用時間是宮頸癌PICC導(dǎo)管多重耐藥菌感染危險因素(P<0.05)，與部分研究文獻(xiàn)略有差異，如糖尿病、置管時間等，與患者血糖水平控制良好及導(dǎo)管護(hù)理工作有關(guān)。而化療周期、中性粒細(xì)胞水平下降、CD4+/CD8+比值<1、抗菌藥物使用種類、抗菌藥物使用時間是宮頸癌PICC導(dǎo)管多重耐藥菌感染危險因素與以下機(jī)制有關(guān)，如中晚期宮頸癌患者往往需要配合化療干預(yù)，化療雖能有效控制腫瘤細(xì)胞生長繁殖與擴(kuò)散，但也可致機(jī)體正常組織細(xì)胞功能喪失；且隨著化療周期延長，中性粒細(xì)胞匱乏及血紅蛋白、白蛋白水平持續(xù)下降，致使患者機(jī)體免疫力低下、貧血愈發(fā)嚴(yán)重，導(dǎo)致條件致病菌轉(zhuǎn)化、病原菌移位，從而誘發(fā)患者對自身固有菌群及外界致病菌感受性倍增，增加多重耐藥菌感染率?？咕幬镫m能有效控制宮頸癌PICC導(dǎo)管感染，但長時間、多品種聯(lián)合使用則會破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境微生物平衡狀態(tài)，易致病原菌基因突變、轉(zhuǎn)化、移位以及作用靶位變化、胞膜主動轉(zhuǎn)運(yùn)下降等改變[19]，從而誘發(fā)多重耐藥菌感染。

綜上所述，宮頸癌PICC導(dǎo)管多重耐藥感染危險因素復(fù)雜多樣，加強(qiáng)高危人群監(jiān)測、根據(jù)多重耐藥菌病原學(xué)特征選取合理抗菌藥物，有利于宮頸癌PICC導(dǎo)管多重耐藥菌感染的早期防控，避免耐藥菌株播散與流行。