常旭，李景榮通信作者)

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院EICU，安徽 合肥 230601）

0 引言

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是一種繼發(fā)于心臟功能異常而迅速發(fā)生心衰癥狀和體征的急性臨床綜合征，臨床表現(xiàn)是以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種癥狀及體征，其中15%～20%為新發(fā)心衰，主要為慢性心衰急性加重導(dǎo)致。AHF 預(yù)后很差，住院病死率為3%，5 年病死率為60%[1]。AHF 常危及生命，是急診室常見(jiàn)危重疾病之一，需要立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，但由于AHF 病情的急迫性及非特異性表現(xiàn)常常導(dǎo)致病情評(píng)估不足，所以臨床迫切需要一種適用于急診室對(duì)AHF 危險(xiǎn)分層的簡(jiǎn)單手段，從而盡可能避免不良事件發(fā)生。

國(guó)內(nèi)外關(guān)于AHF 風(fēng)險(xiǎn)分層模型多涉及住院患者，關(guān)于急診室短期風(fēng)險(xiǎn)分層模型的相關(guān)研究較少如：AHFI 評(píng)分[2]、EHMRG 評(píng)分[3]、OHFRS 評(píng)分[4]及MEESSI-AHF 評(píng)分[5]等，但這些模型變量存在不易獲取或模型計(jì)算復(fù)雜等情況，導(dǎo)致不適用于急診室。本研究旨在探索一種適用于急診室AHF危險(xiǎn)分層的方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用回顧性研究方法，選取2017 年1 月至2019 年12 月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診室患者，根據(jù)Framingham 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]、且符合下列條件的急性心衰患者：（1）入院后排除其他疾?。唬?）變量信息完整；（3）年齡大于18 周歲；（4）隨訪完成。

1.2 數(shù)據(jù)采集

所有入選患者在急診室就診時(shí)，根據(jù)門(mén)診系統(tǒng)記錄姓名、性別、年齡、是否120 送達(dá)、生命體征（心率、收縮壓及脈搏血氧飽和度）、生化指標(biāo)（C 反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血液尿素氮等）、基礎(chǔ)疾病及口服藥物史（ACEI、利尿劑、強(qiáng)心劑等）。通過(guò)入院記錄及電話(huà)隨訪等方法記錄患者轉(zhuǎn)歸，以患者是否7 天內(nèi)死亡作為研究終點(diǎn)，記錄死亡數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

分析所有病例年齡、性別、生命體征、生化指標(biāo)、基礎(chǔ)疾病、藥物史及病死率；統(tǒng)計(jì)脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、血液尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）及BUN/肌酐（creatinine，Cr）。分別對(duì)生存組與死亡組組間上述各變量進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)每日病例死亡情況，進(jìn)行生存分析。繪制SpO2、BUN 及BUN 聯(lián)合SpO23 種預(yù)測(cè)因子ROC 曲線(xiàn)；計(jì)算ROC 曲線(xiàn)下面積（AUC），對(duì)7 天死亡的預(yù)測(cè)能力進(jìn)行對(duì)比，同時(shí)通過(guò)統(tǒng)計(jì)對(duì)比是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 17.0 及MedCalc 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，連續(xù)變量資料呈正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)變量資料以百分?jǐn)?shù)(%)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)危險(xiǎn)因子分別進(jìn)行單因素和Logistic 回歸法進(jìn)行分析。繪制ROC 曲線(xiàn)，計(jì)算AUC 來(lái)反映7 天死亡率的識(shí)別能力，AUC 為0.5～0.7 時(shí)預(yù)測(cè)能力一般，0.7～0.9 時(shí)預(yù)測(cè)能力良好，0.9 以上時(shí)預(yù)測(cè)能力精準(zhǔn)。ROC 曲線(xiàn)比較時(shí)使用MedCalc 軟件比較是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，采用約登指數(shù)找出最佳截點(diǎn)，計(jì)算出各變量的敏感度及特異度。采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線(xiàn)，并對(duì)生存曲線(xiàn)進(jìn)行Log Rank 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選病例基本情況

研究觀察232 人，排除入院后明確診斷為非AHF 患者6例，信息不全及未能隨訪11 例。最終215 例患者完成研究，平均年齡（72.7±12.62）歲，其中男性108 例（50.2%），女性107 例（49.8%）；在7 天隨訪過(guò)程中，有28 例死亡。

2.2 死亡組和生存組相關(guān)指標(biāo)分析

AHF 患者7 天死亡組的年齡、性別、SpO2、C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、中性粒細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞比值、Cr和BUN 與生存組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中BUN 和SpO2死亡組與生存組具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）（見(jiàn)表1）。

2.3 Logistic 回歸分析

將表1 篩選出的與AHF 死亡相關(guān)的因素作為自變量建立多變量回歸模型，并校正年齡、性別、CRP、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比值等危險(xiǎn)因素。結(jié)果表明，BUN（OR=1.148，95%CI：1.081～1.220，P＜0.001）和SpO2（OR=0.938，95%CI：0.938～0.972，P＜0.001）是AHF 患者死亡的最強(qiáng)獨(dú)立危險(xiǎn)因 素，中 性 粒 細(xì) 胞 比 值（OR=1.009，95%CI：0.964～1.055，P＞0.05）及Cr（OR=0.999，95%CI：0.996～1.002，P＞0.05）不是預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.4 尿素氮，SpO2 和尿素氮聯(lián)合SpO2 短期預(yù)后價(jià)值分析

采用ROC 曲線(xiàn)分析比較三者預(yù)測(cè)事件的特異性顯示：SpO2 預(yù)測(cè)AHF 患者7 天內(nèi)死亡事件AUC 為0.709（95%CI：0.644～0.769）；尿素氮AUC 為0.773（95%CI：0.711～0.827）；尿 素 氮 聯(lián) 合SpO2AUC 為0.833（95%CI：0.776～0.880）。根據(jù)較高敏感度和特異度，SpO2預(yù)測(cè)急性心衰患者7 天內(nèi)死亡事件危險(xiǎn)性的最佳分界點(diǎn)為87%（敏感度71.4%，特異度68.5%）；尿素氮的最佳分界點(diǎn)為11.35mmol/l（敏感度82%，特異度63.6%）。通過(guò)將3 個(gè)變量的ROC 曲線(xiàn)兩兩比較發(fā)現(xiàn)，尿素氮聯(lián)合SpO2更具有預(yù)測(cè)價(jià)值（P＜0.05）（見(jiàn)圖1，表2，表3）。

2.5 尿素氮聯(lián)合SpO2 分析

根據(jù)尿素氮和SpO2的最佳分界點(diǎn)值將215 例患者分為4 組。第一組為尿素氮＞11.35mmol/L+SpO2＜87%；第二組為尿素氮＞11.35mmol/L+SpO2≥87%；第三組為尿素氮≤11.35mmol/L+SpO2＜87%；第四組為尿素氮≤11.35mmol/L+SpO2≥87%。

Kaplan-Meier 生存曲線(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，第一組尿素氮＞11.35mmol/L+SpO2＜87%的AHF 患者7 天內(nèi)發(fā)生死亡事件的危險(xiǎn)性顯著高于其他分組（P＜0.001）（見(jiàn)圖2）。

表1 生存組與死亡組各指標(biāo)比較

表3 兩兩ROC 面積比較

表2 ROC 面積

圖1 ROC 曲線(xiàn)

圖2 Kaplan-Meier 生存曲線(xiàn)

3 討論

AHF 是心臟功能終末階段，以高死亡率與高住院率為特點(diǎn)。國(guó)外多地建立各種急性心衰風(fēng)險(xiǎn)分層模型[2-5]，運(yùn)用于臨床來(lái)篩選心衰低危及高危人群，以避免增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及不良事件的發(fā)生，但我國(guó)仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分低危及高危人群。為了更好的針對(duì)患者個(gè)體化治療，需對(duì)低危與高危心衰患者進(jìn)行劃分，因此我們展開(kāi)了此試驗(yàn)研究。通過(guò)研究顯示死亡組中男性與高齡患者明顯多于生存組，并且與生存組相比，死亡組中CRP、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比值、Cr、BUN 明顯升高，且SpO2降低多見(jiàn)于死亡組。進(jìn)一步研究表明性別、年齡、CRP、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、BUN、SpO2是AHF 獨(dú)立危險(xiǎn)因子，中性粒細(xì)胞比值及Cr 非AHF 獨(dú)立危險(xiǎn)因子，獨(dú)立危險(xiǎn)因子中BUN 及SpO2 更好的預(yù)測(cè)患者預(yù)后。

BUN 是人體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物，通常經(jīng)腎臟排泄。在AHF 患者中由于其血容量不足及腎血流量減少灌注不足，從而神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)（RAAS）活性增加，導(dǎo)致水鈉儲(chǔ)留及尿素的分泌減少、重吸收增加，從而B(niǎo)UN 升高明顯。國(guó)內(nèi)外均有研究表明尿素氮可作為預(yù)測(cè)急性心力衰竭患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素[7,8,9]，BUN 與AHF 預(yù)后呈正相關(guān)，與本研究一致；還有相關(guān)研究提示BUN/Cr 對(duì)急性心力衰竭具有預(yù)測(cè)價(jià)值[10]，但本研究數(shù)據(jù)提示BUN 較BUN/Cr 更具有短期預(yù)后價(jià)值（BUN/Cr AUC 為0.614，與BUN 相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P=0.032）。

SpO2 是利用還原血紅蛋白及血紅蛋白對(duì)光的不同應(yīng)答，從而無(wú)創(chuàng)反應(yīng)機(jī)體氧合情況，是反應(yīng)呼吸循環(huán)狀態(tài)的重要生理參數(shù)。在急性心衰病理生理中，其肺淤血、體循環(huán)淤血和組織灌注減少，均能導(dǎo)致組織缺氧，從而SpO2降低。已有相關(guān)研究表明，SpO2對(duì)AHF 具有一定診斷及預(yù)后效果[11]，SpO2與AHF 預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，BUN 及SpO2能良好地預(yù)測(cè)AHF 患者的短期不良預(yù)后，其兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)時(shí)預(yù)測(cè)效果顯著優(yōu)于兩者獨(dú)立預(yù)測(cè)，可以為臨床評(píng)估急性心力衰竭患者預(yù)后提供客觀的依據(jù)。