李 梅，邱文才，高 琦，楊 俊，賈震易

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院胃腸外科，上海 200233）

營(yíng)養(yǎng)不良是老年住院病人常見(jiàn)的合并癥之一。研究顯示，存在營(yíng)養(yǎng)不良的老人住院期間死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均高于無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良病人[1-2]。老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（geriatric nutritional risk index，GNRI）是美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）推薦用于老年住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具之一。Bouillanne等[3]的研究顯示，GNRI可較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)內(nèi)科住院老年病人的發(fā)病率和死亡率。外科領(lǐng)域的研究發(fā)現(xiàn)，GNRI可預(yù)測(cè)老年胰腺腫瘤病人早期死亡率和食管腫瘤術(shù)后并發(fā)癥[4-5]。為進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床價(jià)值，本研究分析老年胃腸腫瘤病人圍術(shù)期GNRI的應(yīng)用，研究其對(duì)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持合理實(shí)施的參考作用。

資料與方法

一、一般資料

采用連續(xù)抽樣方法，收集2019年4月至2019年8月在我院外一病區(qū)行胃腸腫瘤手術(shù)老年病人（≥60歲）的病例資料，排除急診手術(shù)、經(jīng)肛門(mén)局部切除及腫瘤姑息性手術(shù)的病例。共納入150例，其中男 86 例，女 64 例，平均年齡為（68.83±7.84）（60～95）歲，其中≥70歲有56例。

二、營(yíng)養(yǎng)篩查

病人入院后24 h內(nèi)應(yīng)用GNRI完成老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況篩查。GNRI=[1.489×白蛋白(g/L)]/[41.7×(實(shí)際體重/理想體重)]。理想體重根據(jù)洛倫茲方程計(jì)算：男性為身高-100-[（身高-150)/4]，女性為身高-100-[(身高-150）/2.5]。如果實(shí)際體重超過(guò)理想體重，則將實(shí)際體重/理想體重設(shè)置為1。GNRI≤98定義為存在老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[3]。同時(shí)應(yīng)用通用型工具營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）。當(dāng)NRS 2002≥3定義為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

三、研究?jī)?nèi)容

（1）基線(xiàn)資料：年齡、性別、疾病種類(lèi)（胃腫瘤、結(jié)腸直腸腫瘤或小腸腫瘤）、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、血清白蛋白、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)方式（是否腹腔鏡手術(shù)）。

（2）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持：定義為術(shù)前持續(xù)營(yíng)養(yǎng)治療≥3 d，達(dá)到每日營(yíng)養(yǎng)需求目標(biāo)量80%以上。營(yíng)養(yǎng)需求目標(biāo)量：熱能 104.5 kJ/(kg·d)，蛋白質(zhì) 1.2 g/(kg·d）。

（3）臨床結(jié)局指標(biāo)：包括術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥按照Clavien-Dindo標(biāo)準(zhǔn)[6]判斷。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（構(gòu)成比）表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。應(yīng)用麥克尼馬（McNemar）檢驗(yàn)對(duì)GNRI和NRS 2002評(píng)價(jià)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行差異分析，并應(yīng)用Kappa檢驗(yàn)分析其一致性。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、營(yíng)養(yǎng)篩查

采用GNRI評(píng)價(jià)的老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為60.00%（90/150），采用 NRS 2002 評(píng)價(jià)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為40.67%（61/150），兩者評(píng)價(jià)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率顯著不同（P=0.001）（見(jiàn)表 1）。一致性檢驗(yàn)提示Kappa 值為 0.062（P=0.415）。對(duì)于≥70 歲的病人，老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為66.07%（37/56）；而營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為 100%（56/56）（見(jiàn)表 2）。

表1 采用GNRI評(píng)價(jià)的老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與NRS 2002評(píng)價(jià)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比[n(%)]

表2 ≥70歲病人采用GNRI評(píng)價(jià)的老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與NRS 2002評(píng)價(jià)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比[n(%)]

二、基線(xiàn)資料

（1）有老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人的平均年齡明顯高于無(wú)老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者[(70.06±8.65)歲比(66.98±6.03)歲，P=0.017 8]。有老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人的BMI和血清白蛋白水平顯著低于無(wú)老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者[(22.76±3.58)比(24.15±2.85)，P=0.012 8；(33.00±4.07)g/L 比(41.92±2.80)g/L，P＜0.000 1]。兩組的性別、疾病種類(lèi)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式及術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持率和類(lèi)型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表3）。

（2）有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人的平均年齡明顯高于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者[(76.30±6.80)歲比(63.70±2.75)歲，P＜0.000 1]。有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人的血清白蛋白水平則顯著低于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者[(35.13±6.00)g/L 比(37.55±5.25)g/L，P=0.010 7]。有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持率明顯高于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者[63.93%（39/61）比 41.57%(37/89)，P=0.007]。兩組的性別、疾病種類(lèi)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表3）。

表3 基線(xiàn)資料比較

三、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與臨床結(jié)局

有老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院時(shí)間分別為 13.33%（12/90）和（10.37±4.66） d，與無(wú)老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者 23.33%（14/60） 和（11.80±6.36） d 相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院時(shí)間分別為13.11%(8/61)和(10.56±4.58)d，與無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者的20.22%(18/89)和(11.20±5.95)d 相比，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表 4）。

表4 老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)/營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與臨床結(jié)局

四、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持與臨床結(jié)局

有老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人中，接受術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院時(shí)間分別為6.38%（3/47）和（8.85±2.58） d，顯著低于未接受術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持者的 20.93%（9/43） 和（12.02±5.78） d（P＜0.05）。無(wú)老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人中，接受術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持病人的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院時(shí)間與未接受術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表5）。有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人中，接受術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院時(shí)間與未接受術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人中，接受營(yíng)養(yǎng)支持者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院時(shí)間與未接受術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持者差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表 6）。

表5 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)有無(wú)老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人臨床結(jié)局的的影響

表6 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)有無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人臨床結(jié)局的的影響

討 論

GNRI通過(guò)采集血清白蛋白、身高和體重的數(shù)據(jù)并計(jì)算出具體的數(shù)值來(lái)評(píng)價(jià)老年病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，其易于計(jì)算和解釋?zhuān)瑴p少水化狀態(tài)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)的干擾[3]。本研究結(jié)果顯示，GNRI評(píng)價(jià)的老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與目前臨床通用的NRS 2002評(píng)價(jià)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并不一致?？傮w上，采用GNRI評(píng)價(jià)的老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高于采用NRS 2002評(píng)價(jià)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于≥70歲的病人則低于NRS 2002。筆者認(rèn)為，對(duì)于老年人群，由于存在年齡加分項(xiàng)，NRS 2002評(píng)分一般均≥3分，無(wú)法區(qū)別實(shí)際存在的個(gè)體差異。此時(shí)，采用GNRI評(píng)價(jià)的老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)可在一定程度上作補(bǔ)充和判斷。

圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的意義不僅在于評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，也可預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的不良結(jié)局。國(guó)內(nèi)、外已有研究顯示GNRI與病人臨床結(jié)局存在相關(guān)性。筆者[7]基于全美外科數(shù)據(jù)庫(kù)的回顧性隊(duì)列研究顯示，GNRI評(píng)價(jià)的老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是老年急診外科術(shù)后死亡率和并發(fā)癥升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。栗志磊等[8]研究發(fā)現(xiàn)，老年肝癌病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生組的GNRI明顯低于無(wú)并發(fā)癥發(fā)生組[（97.32±7.65）比（102.02±6.71），P＜0.05]。當(dāng) GNRI＜94.36 時(shí),老年肝癌病人術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的機(jī)會(huì)大幅升高。胡思聘等[9]評(píng)估術(shù)前GNRI評(píng)分是否可作為胰十二指腸切除術(shù)后胰腺導(dǎo)管腺癌病人預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)。結(jié)果顯示，GNRI與病人總體生存率顯著關(guān)聯(lián)（P=0.009）。此外，還有研究比較GNRI與微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（mini nutrition assessment,MNA）兩種評(píng)價(jià)老年病人營(yíng)養(yǎng)狀況的方法。結(jié)果顯示，GNRI在對(duì)住院老年病人的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行分類(lèi)和識(shí)別營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生方面優(yōu)于MNA[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，有老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和術(shù)后住院時(shí)間均低于無(wú)老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者，但未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這可能與本研究樣本量較小有關(guān)。另外從基線(xiàn)數(shù)據(jù)分析，有老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持率相對(duì)較高，也是原因之一。

采用NRS 2002評(píng)價(jià)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)可作為術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的參考依據(jù)，已被指南推薦[11-12]，但該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于特定的老年病人群體研究尚少。GNRI是否可作為術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療啟動(dòng)的參考依據(jù)，尚無(wú)研究報(bào)道。本研究對(duì)此作了初步觀察。結(jié)果顯示，采用GNRI評(píng)價(jià)的老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，并縮短術(shù)后住院時(shí)間；對(duì)于無(wú)老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持則不能改善這兩項(xiàng)結(jié)局。采用NRS 2002評(píng)價(jià)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人和非營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持均不能顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和縮短術(shù)后住院時(shí)間。本研究結(jié)果提示，對(duì)于老年胃腸腫瘤病人，以GNRI評(píng)價(jià)的老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)作為術(shù)前營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)的參考指標(biāo)，可能優(yōu)于NRS 2002。

綜上所述，GNRI作為評(píng)價(jià)老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的方法之一，簡(jiǎn)單易行。對(duì)于≥70歲病人，GNRI較通用型營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)工具NRS 2002能更好地判斷營(yíng)養(yǎng)狀況。在老年胃腸腫瘤病人圍術(shù)期，GNRI可單獨(dú)或與NRS 2002聯(lián)合應(yīng)用。此外，鑒于老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)于術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療啟動(dòng)有一定的參考作用，今后可通過(guò)更大樣本和更多病種的臨床研究，進(jìn)一步驗(yàn)證GNRI的臨床應(yīng)用價(jià)值。