李 霞,胡素琴,翁志強(qiáng),王桂玲

(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院門診部，南京 210000)

隨著病程的發(fā)展，2型糖尿病患者胰島β細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)功能性衰退，對(duì)機(jī)體多系統(tǒng)和器官造成損害，引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的健康。胰島素可控制血糖，改善糖尿病病情。近年來(lái)，胰島素泵在臨床上被大量應(yīng)用。需要用胰島素治療的2型糖尿病患者，先給予胰島素泵持續(xù)皮下注射，血糖達(dá)標(biāo)后再進(jìn)行皮下胰島素注射，這是目前最常用的治療模式[1]。為了給糖尿病患者提供更好的血糖控制方法，本研究給予經(jīng)胰島素泵治療后血糖達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者3種不同胰島素皮下注射治療方案，觀察血糖的變異性及低血糖的發(fā)生率，旨在探討3種不同胰島素皮下注射方案對(duì)血糖治療達(dá)標(biāo)后2型糖尿病患者血糖的變異性及低血糖發(fā)生率的影響。

1 資料和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選取2017年3月至2019年6月于東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院確診的81例2型糖尿病患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分A組、B組、C組，每組27例患者。其中A組男15例，女12例，年齡為42～70歲，平均年齡(62.36±4.38)歲，平均病程(4.12±1.65)年。B組男16例，女11例，年齡為43～68歲，平均年齡(63.89±4.32)歲，平均病程(4.21±1.72)年。C組男18例，女9例，年齡為45～72歲，平均年齡(61.96±2.05)歲，平均病程(5.11±1.53)年。3組患者上述一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合1997年世界衛(wèi)生組織(WHO)2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)所有患者使用胰島素泵后血糖均達(dá)標(biāo)；(3)患者通過運(yùn)動(dòng)及飲食管理仍需要服用2種以上的降糖藥；(4)本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書；(5)經(jīng)胰島素治療后胰島素用量在30～70 U。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)本研究所用胰島素藥物過敏者；(2)嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全者；(3)孕期及哺乳期患者；(4)不能遵守本研究規(guī)定的患者；(5)有糖尿病急性并發(fā)癥及嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥者。

1.2 治療方法 所有患者住院后停服口服藥，接受糖尿病健康宣教，并進(jìn)行飲食控制與運(yùn)動(dòng)。所有患者均用Mini Med 508型胰島素泵皮下注射門冬胰島素30來(lái)控制血糖。開始劑量按0.4～0.6 U·kg-1·d-1計(jì)算，根據(jù)患者的年齡、血糖控制情況等適量加減總數(shù)的10%。其中，當(dāng)天所需總胰島素劑量的50%為基礎(chǔ)劑量，剩余50%為3餐前所需要的總量，根據(jù)血糖控制情況來(lái)調(diào)整胰島素劑量，目標(biāo)血糖為空腹血糖(FBG)≤8.0 mmol/L,餐后2 h血糖(2hPG)≤10 mmol/L。胰島素泵總劑量為30～70 U,使用胰島素泵治療，血糖平穩(wěn)后保持3 d。根據(jù)不同治療方法將患者分為A組、B組、C組。A組為使用門冬胰島素30聯(lián)合地特胰島素患者，共27例，3餐前門冬胰島素30量不變，地特胰島素量為每天基礎(chǔ)胰島素量。B組為使用門冬胰島素30組患者，共27例，3餐前皮下注射，早餐前用量=用泵時(shí)早餐前的量+6:00～12:00的基礎(chǔ)量總和+兩者之和的10%～20%，午餐前用量=用泵時(shí)午餐前的量+12:00～18:00的基礎(chǔ)量總和+兩者之和的10%～20%，晚餐前用量=用泵時(shí)晚餐前的量+18:00～次日6:00的基礎(chǔ)量總和+兩者之和的10%～20%。C組為使用精蛋白生物合成人胰島素的患者，共27例，bid，早餐前用量=用泵時(shí)早餐前用量+用泵時(shí)中餐前用量+6:00～18:00的基礎(chǔ)量總和+兩者之和的10%～20%，晚餐前用量=用泵時(shí)晚餐前用量+18:00～次日6:00的基礎(chǔ)量總和+兩者之和的10%～20%。根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素的劑量，每次2～4 U，血糖高于控制目標(biāo)時(shí)要增加胰島素劑量，但在增大劑量時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)低血糖，當(dāng)血糖≤3.9 mmol/L時(shí)要減少胰島素劑量。轉(zhuǎn)換后，根據(jù)血糖來(lái)調(diào)整胰島素劑量，連續(xù)3 d胰島素治療后的血糖水平在控制目標(biāo)內(nèi)為達(dá)標(biāo)。患者出院后在家自行測(cè)血糖，醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行隨訪并指導(dǎo)調(diào)整胰島素劑量。

1.3 觀察指標(biāo) 所有參與研究的患者在3個(gè)月后住院復(fù)測(cè)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、FBG、2hPG及糖化血紅蛋白(HbA1c)。低血糖定義為出現(xiàn)低血糖反應(yīng)或血糖值 < 3.9 mmol/L[3]。在入院后第2天早上8：00開始進(jìn)行為期3 d的血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，前2 d，每天晚餐后為患者取下血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)儀，讀取血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，根據(jù)結(jié)果來(lái)調(diào)整胰島素劑量，然后選取最后1個(gè)24 h血糖監(jiān)測(cè)值為指標(biāo)，用來(lái)觀察血糖的變異性，主要包括24 h平均血糖(24hMBG，即24 h血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)期間280個(gè)測(cè)定值的平均血糖值)、最大血糖幅度(LAGE，即24 h監(jiān)測(cè)期間的最大血糖值和最小血糖值的差值)、1 d內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度[MAGE，即患者24 h內(nèi)血糖幅度大于1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(SD)的血糖值波動(dòng)幅度，血糖波動(dòng)的峰值與谷值之差即為血糖波動(dòng)幅度，MAGE為波動(dòng)幅度的平均值]、血糖變異系數(shù)(CV，即SD/24hMBG)、空腹血糖變異系數(shù)(CV-FBG，即SD/24hFBG)。并觀察血糖達(dá)標(biāo)所需要的時(shí)間、胰島素的劑量及低血糖的發(fā)生率等情況。

2 結(jié) 果

2.1 BMI、FBG、2hPG和HbA1c的比較 3組患者治療3個(gè)月后的BMI、2hPG及HbA1c水平較治療前均無(wú)顯著差異(P>0.05),3組患者治療后的FBG水平均高于治療前(P<0.05)，且3個(gè)月后C組FBG水平高于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組FBG水平與B組比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者治療3個(gè)月后相關(guān)指標(biāo)的比較Table 1 Comparison of the relevant indexes after 3-month treatment between the three groups

2.2 血糖變異性的比較 3組患者治療后的24hMBG水平比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)，C組LAGE、MAGE、CV及CV-FBG水平均高于A組和B組(P<0.05)，B組LAGE、MAGE、CV及CV-FBG水平均高于A組(P<0.05)，見表2。

表2 3組患者治療后血糖變異性的比較Table 2 Comparison of blood glucose variability between the three groups after treatment

2.3 血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素劑量及低血糖發(fā)生率的比較 B組與C組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素劑量及低血糖發(fā)生率顯著高于A組(P<0.05)，B組與C組上述指標(biāo)比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)，見表3。

表3 3組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素劑量及低血糖發(fā)生率的比較Table 3 Comparison of blood glucose normalization time,insulin dosage and incidence of hypoglycemia between the three groups (n=27)

3 討 論

近年來(lái)有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)糖尿病的發(fā)病率居世界第一位，其中90%以上為2型糖尿病[4]。2型糖尿病是一種終身存在且緩慢發(fā)展的疾病，病程較長(zhǎng)且70%以上的患者有嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)之一。2型糖尿病患者可以口服降糖藥，但如果達(dá)不到理想的降糖效果(FBG為4.0～6.0 mmol/L，2hPG為3.8～7.9 mmol/L)，就需要用胰島素治療。用胰島素治療能有效避免糖尿病的微血管并發(fā)癥，減少心血管事件的發(fā)生[5]。近年來(lái)，人們以HbAlc來(lái)衡量糖尿病患者的血糖控制情況，但血糖波動(dòng)的情況可能存在差異。血糖變異性作為反映血糖波動(dòng)的指標(biāo)越來(lái)越受到重視。與多次胰島素皮下注射相比，胰島素泵具有用量少、轉(zhuǎn)化快、血糖達(dá)標(biāo)快及血糖穩(wěn)定等特點(diǎn)[6]。但由于胰島素泵長(zhǎng)期佩戴費(fèi)用高及佩戴繁瑣等原因，患者不愿意使用。根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣及認(rèn)識(shí)度等在患者停用胰島素泵后選擇不同胰島素皮下注射方案，患者可能會(huì)出現(xiàn)血糖波動(dòng)、血糖控制不達(dá)標(biāo)甚至低血糖等。為提高療效，在經(jīng)過胰島素泵治療血糖達(dá)標(biāo)后，睡前改用皮下注射胰島素治療，對(duì)提高療效和降低費(fèi)用有很好的作用。

胰島素為生物制劑，臨床研究表明，患者在接受胰島素治療后仍然會(huì)出現(xiàn)不同藥品不良反應(yīng)(ADRs)，在治療過程中掌握劑量和時(shí)間等對(duì)提高療效很重要[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，各組患者的BMI、2hPG及HbA1c無(wú)顯著差異，說明3種治療方案都能有效地控制血糖。但門冬胰島素30聯(lián)合地特胰島素控制血糖的效果更為顯著，說明經(jīng)胰島素泵治療后血糖達(dá)標(biāo)的患者，改用門冬胰島素30聯(lián)合地特胰島素治療，低血糖發(fā)生率更低。門冬胰島素30作用時(shí)間短且迅速，能更好地降低餐后血糖；地特胰島素能有效穩(wěn)定血糖，避免索馬吉(Somogyi)效應(yīng)，從而降低低血糖的發(fā)生率[8]。門冬胰島素30單用控制糖尿病患者餐后血糖效果不理想，因?yàn)殚T冬胰島素30中含有一定比例的中效胰島素，在注射后的3～6 h血藥濃度達(dá)最高峰，往往會(huì)引起夜間低血糖，因此門冬胰島素30聯(lián)合地特胰島素比門冬胰島素30單用低血糖發(fā)生率更低。

MAGE是評(píng)估血糖波動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)，可以真實(shí)地反映血糖波動(dòng)情況，CV和CV-FBG也是反映血糖波動(dòng)情況的指標(biāo)。CV-FBG是患者心血管疾病的預(yù)測(cè)因子。在本研究中聯(lián)用門冬胰島素30和地特胰島素患者的LAGE、MAGE、CV及CV-FBG低于門冬胰島素30組和精蛋白生物合成人胰島素組，門冬胰島素30組患者的上述指標(biāo)低于精蛋白生物合成人胰島素組(P<0.05)，說明經(jīng)胰島素泵治療血糖達(dá)標(biāo)后，改用門冬胰島素30聯(lián)合地特胰島素治療的血糖變異性低于單用門冬胰島素30或精蛋白生物合成人胰島素治療的患者。地特胰島素是將脂肪酸與胰島素分子結(jié)合而成的長(zhǎng)效胰島素，具有作用時(shí)間長(zhǎng)、無(wú)作用高峰等特點(diǎn)，能使24 h血糖更加平穩(wěn)[9]。門冬胰島素30含有的中效胰島素容易引起夜間低血糖，臨床上會(huì)因此減少劑量，但次日晨會(huì)出現(xiàn)高FBG的現(xiàn)象。另外，中效胰島素會(huì)導(dǎo)致1 d內(nèi)血糖波動(dòng)較大。本研究結(jié)果顯示，3個(gè)月后隨訪，門冬胰島素30聯(lián)合地特胰島素組患者FBG水平高于其他兩組，3組患者的LAGE、MAGE、CV及CV-FBG水平比較均高于治療前，門冬胰島素30聯(lián)合地特胰島素組患者的LAGE、MAGE、CV及CV-FBG水平高于其他兩組，且門冬胰島素30聯(lián)合地特胰島素組患者的低血糖發(fā)生率低于其他兩組。說明使用胰島素泵血糖達(dá)標(biāo)后，改用門冬胰島素30聯(lián)合地特胰島素治療的療效更好，能更好地保護(hù)胰島β細(xì)胞功能。

此外，臨床上患者使用胰島素治療時(shí)，會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管脫落或遺漏注射情況。這是因?yàn)橛行┗颊呷菀壮龊?，膠布無(wú)法固定，導(dǎo)致針頭容易發(fā)生脫落。應(yīng)叮囑患者將胰島素泵放置于穩(wěn)當(dāng)?shù)牡胤剑诜頃r(shí)不要牽扯管道端的針頭。同時(shí)加強(qiáng)患者的自我管理意識(shí)，做好注射記錄，以便了解自身血糖變化情況。

綜上所述，經(jīng)胰島素泵治療血糖達(dá)標(biāo)后的患者改用門冬胰島素30聯(lián)合地特胰島素、單用門冬胰島素30及單用精蛋白生物合成人胰島素都能有效控制血糖，但門冬胰島素30聯(lián)合地特胰島素比單用門冬胰島素30或單用精蛋白生物合成人胰島素的患者血糖變異性更低，低血糖的發(fā)生率更低。