翟 學(xué)，陳 奡

(1.重慶市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400060;2.重慶市南岸區(qū)中醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 400060)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是一種急性感染性肺炎，主要傳播途徑為呼吸道飛沫傳播和接觸傳播、氣溶膠和糞-口等[1]。核酸檢查是新型冠狀病毒感染的重要診斷方法之一，核酸的鼻咽拭子標(biāo)本采集工作尤為重要。在采集鼻拭子過程中，患者會出現(xiàn)不適感，鼻腔異物感、疼痛均為常見癥狀，極少數(shù)患者發(fā)生鼻出血、鼻咽拭子嵌頓[2]。我國新型冠狀病毒肺炎疫情防控堅持“外防輸入、內(nèi)防擴(kuò)散”的原則，國家衛(wèi)生健康委員會提出要擴(kuò)大人群檢測范圍，做到重點(diǎn)人群“應(yīng)檢盡檢”、重點(diǎn)行業(yè)“適時抽檢”、一般人群“愿檢盡檢”[3]。因此，新型冠狀病毒肺炎核酸檢測成為常態(tài)化工作。在新型冠狀病毒標(biāo)本采集工作中，采樣者應(yīng)經(jīng)過生物安全培訓(xùn)并具備相應(yīng)的操作技能，通過專業(yè)嫻熟的操作，有效提高病毒標(biāo)本的采集質(zhì)量，確保核酸檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，為臨床醫(yī)師診斷提供強(qiáng)有力的保障。同時，還應(yīng)縮短采集時間，減少患者不適感，降低采集人員發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險[4]。

根據(jù)新型冠狀病毒肺炎診療方案，對疑似病例采用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(RT-PCR)和(或)下一代測序(NGS)方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便、尿液等標(biāo)本中可檢測出新型冠狀病毒核酸即為確診病例[5]。COVID-19患者下呼吸道病毒載量更高，檢測下呼吸道標(biāo)本(痰或氣道抽取物)陽性率更高，但該類標(biāo)本獲取較難。臨床最普遍的方法是鼻咽拭子[6]，該方法操作簡便，取樣時間短，臨床操作效率高。本研究將對采樣工作中遇到的1例罕見鼻咽拭子嵌頓進(jìn)行分析、討論、總結(jié)，以提高采樣人員的技能和應(yīng)急處理能力。

1 臨床資料

患者，女，21歲，發(fā)熱患者密切接觸者，入戶行核酸采樣排查。患者家屬因發(fā)熱就醫(yī)已單獨(dú)隔離，醫(yī)務(wù)人員在接到社區(qū)通知后，第一時間入戶對發(fā)熱患者的密切接觸者采樣。采樣前患者對鼻咽拭子采集存在恐懼情緒，采樣過程中患者情緒極度緊張，在采集鼻咽拭子過程中拭子進(jìn)入時有阻擋感，在嘗試加大力度后進(jìn)入，旋轉(zhuǎn)采樣后發(fā)生拭子嵌頓無法拔出。轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院耳鼻喉科，耳鼻喉專科醫(yī)師予患者鼻腔局部噴灑麻醉藥物、麻黃素后拔出。拔出后檢查拭子完整，無拭子斷裂，內(nèi)鏡檢查患者鼻中隔偏曲、鼻腔狹窄，嵌頓后鼻道無損傷、無鼻出血。耳鼻喉?？漆t(yī)師重新對側(cè)鼻腔行核酸取樣送檢，核酸檢測結(jié)果為陰性。

2 討 論

重慶市于2020年1月24日啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)，由多個部門組成社區(qū)疫情排查組，全面開展新型冠狀病毒疫情社區(qū)排查防控工作，主要包括全覆蓋拉網(wǎng)排查、強(qiáng)化疫情防控、加強(qiáng)重點(diǎn)排查。對高、中風(fēng)險地區(qū)來渝人員、發(fā)熱患者、新型冠狀病毒感染肺炎的疑似患者、確診患者及密切接觸者，做到全面排查，確保落實(shí)“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”[7]。

本研究中，存在以下問題：(1)患者精神情緒緊張，采樣過程中配合度差，增加了操作困難。(2)患者鼻道存在解剖結(jié)構(gòu)異常，鼻中隔偏曲、鼻腔狹窄，采樣人員未對患者基礎(chǔ)情況進(jìn)行了解，對鼻腔的解剖認(rèn)識不足。(3)采樣人員缺乏急救處理的知識及措施。

綜合上述情況，重新確定改進(jìn)措施如下。(1)采樣前除了物資環(huán)境準(zhǔn)備、個人防護(hù)準(zhǔn)備[8]，還應(yīng)對患者心理進(jìn)行評估與護(hù)理。COVID-19疑似患者或密切接觸者可能產(chǎn)生的巨大心理壓力，出現(xiàn)緊張、憤怒、抱怨、亂發(fā)脾氣甚至謾罵、攻擊他人等情況，醫(yī)務(wù)人員在為患者采集標(biāo)本前一定要做好解釋工作，采樣過程中應(yīng)盡量安撫患者情緒，取得其配合[9]。(2)評估患者環(huán)節(jié)，首先詢問COVID-19流行學(xué)病史，其次對患者基礎(chǔ)情況進(jìn)行評估[7]，制作采樣前評估量表，采用表格式詢問，避免遺漏項(xiàng)目。量表內(nèi)容包括一般情況及鼻腔評估，有無急性凝血功能障礙，有無須長期服用抗凝藥物的慢性疾病，有無鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻部手術(shù)等病史。若鼻中隔偏曲、鼻息肉等疾病位于一側(cè)鼻腔，則可考慮在另一側(cè)鼻腔采集鼻咽拭子；若兩側(cè)鼻腔均患病或有鼻部手術(shù)史，則考慮采集口咽拭子或痰液等下呼吸道標(biāo)本進(jìn)行檢測，或請求耳鼻喉?？漆t(yī)師進(jìn)行鼻咽拭子采樣[3]。(3)本次意外事件發(fā)生后，院內(nèi)再次組織由耳鼻喉科醫(yī)師對采樣員進(jìn)行上崗前專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)要求采樣員熟悉鼻腔解剖結(jié)構(gòu)，掌握取樣技巧和應(yīng)急處理措施[10]。

采樣技巧包括：(1)取鼻咽拭子前囑患者需先擤鼻涕，去除鼻腔分泌物。(2)讓患者頭部后仰70°，以便拭子更容易通過鼻腔到達(dá)鼻咽部，可囑患者閉上眼睛以減輕操作的輕微不適。取樣者站在患者側(cè)方，防止飛沫飛濺職業(yè)暴露。(3)為保證取材標(biāo)本的質(zhì)量，鼻咽拭子插入深度相當(dāng)于鼻尖到耳垂的距離，采樣前可以用拭子棒測量一下，并用手指做標(biāo)記。(4)拭子插入過程中應(yīng)以垂直鼻子(面部)方向插入鼻腔，與上腭保持平行，如果拭子通過鼻道時遇到阻力，則需要后退拭子并嘗試改變角度重新進(jìn)入。(5)由于病毒多寄生于鼻咽底部，所以拭子應(yīng)達(dá)到鼻咽底部。如果鼻咽拭子進(jìn)入的方向不對，難以到達(dá)鼻咽底部，陽性率就會顯著降低。沿著鼻中隔輕柔插入咽拭子，有阻力感時提示拭子已經(jīng)達(dá)到鼻咽底部。(6)擋撞墻感出現(xiàn)后，拭子到達(dá)鼻咽底部并停留10～15 s，讓拭子充分接觸鼻咽底部分泌物，吸附更多病原體。(7)操作過程中不可強(qiáng)行暴力插入，整個過程動作應(yīng)盡量保持輕柔，避免損傷，防止拭子桿部彎曲、折斷或嵌頓[11]。(8)鼻腔內(nèi)神經(jīng)豐富，異物刺激鼻腔時，患者會出現(xiàn)打噴嚏或流淚等癥狀，此時需提高采集速度，高度重視自身防護(hù)，防止職業(yè)暴露[4]。

應(yīng)急處理措施包括：(1)物資配備：采樣間除采樣防護(hù)用品、試管、拭子、消毒液等常規(guī)物品以外，應(yīng)同時配備鼻腔局部噴灑用的局部麻醉藥物、麻黃素、止血藥物等急救物品。(2)采樣員掌握麻黃素等藥物使用及鼻腔填塞技巧，在遇到嵌頓、鼻出血等特殊情況時，能夠在第一時間處理鼻腔黏膜的充血、腫脹、出血，降低患者傷害。

新型冠狀病毒造成的肺炎為下呼吸道感染，診斷及排查最常用方法仍是鼻咽拭子采樣的核酸檢測。COVID-19的抗疫防疫已成為常態(tài)化工作，要求每位醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)掌握規(guī)范的采樣操作技能，并且具備應(yīng)急處理能力。

鼻咽拭子采集除了規(guī)范采集外，還應(yīng)特別注意以下事項(xiàng)。(1)在采樣前做到良好有效的溝通，消除患者緊張焦慮情緒，爭取患者最大限度的理解與配合。(2)采集前應(yīng)對患者身體狀況做充分評估(是否既往有鼻腔疾患，有無急性有無凝血功能障礙，有無長期服用抗凝藥物等)。(3)與耳鼻喉專科醫(yī)師建立合作，上崗前由耳鼻喉專科醫(yī)師對采樣員進(jìn)行專業(yè)知識培訓(xùn)，對于患有鼻腔疾病等采樣困難的患者，可求助于耳鼻喉?？漆t(yī)師進(jìn)行采樣。(4)采樣人員應(yīng)充分學(xué)習(xí)熟悉鼻腔解剖結(jié)構(gòu)，掌握應(yīng)急處理措施，同時配備鼻腔局部噴灑用的局部麻醉藥物、麻黃素、止血藥物等急救物品。(5)如果患者最近有鼻部外傷或手術(shù)病史，或有鼻中隔明顯偏曲、慢性鼻道阻塞及嚴(yán)重凝血障礙的病史，臨床醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎操作。

本研究中患者嵌頓鼻咽拭子拔除時對鼻腔局部用藥，后換對側(cè)鼻腔重新采樣。對于鼻腔局部用藥是否會影響采樣核酸樣本量及質(zhì)量，還需進(jìn)一步研究。