曹倩玫，冉 偉，湯美玲，李 雪，謝博文，吳素華

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化科，重慶 400010)

隨著新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情的發(fā)展，全球感染病例的數(shù)量激增。內(nèi)鏡診療是臨床上常用的操作之一，也是重癥新型冠狀病毒肺炎病例處理中重要的部分。考慮新型冠狀病毒的高度傳染性和潛在的氣溶膠污染，改進(jìn)內(nèi)鏡再處理的流程，確保內(nèi)鏡在兩次使用之間進(jìn)行嚴(yán)格的再處理至關(guān)重要。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，在內(nèi)鏡診療過(guò)程中確保人員有效防護(hù)并防止交叉感染同樣重要。

1 疫情時(shí)期內(nèi)鏡診療現(xiàn)狀

由于新型冠狀病毒具有高度傳染性，因此已被國(guó)家歸類(lèi)為乙類(lèi)傳染病，按甲類(lèi)傳染病管理[1]。經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是新型冠狀病毒重要的傳播途徑，但在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[2]。由于在患者的糞便中可分離到新型冠狀病毒，提示病毒可累及消化道。內(nèi)鏡診療間具有相對(duì)密閉、通風(fēng)不良、人員密集等特點(diǎn)，形成氣溶膠的可能性大，傳播風(fēng)險(xiǎn)較高，因此在內(nèi)鏡診療過(guò)程中既要高度重視糞口傳播途徑，同時(shí)也要注意糞便對(duì)環(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播[2]。內(nèi)鏡診療是臨床上常用的操作之一，也是COVID-19重癥病例處理中重要的部分。有數(shù)據(jù)表明，目前26.8%的已確診病例病情較重，應(yīng)激條件及藥物相關(guān)的因素可能誘發(fā)消化性潰瘍，甚至發(fā)生危及生命的消化道出血，在重癥病例的診斷和治療中應(yīng)予以重視[3]。消化內(nèi)鏡作為具有復(fù)雜結(jié)構(gòu)的可重復(fù)使用的精密儀器，在清潔、消毒、滅菌和其他再處理程序方面比其他醫(yī)療設(shè)備有更多的技術(shù)要求。自疫情發(fā)生以來(lái)，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院作為重慶市COVID-19定點(diǎn)收治單位，本院消化內(nèi)鏡中心嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和中國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)制定的相關(guān)指南要求進(jìn)行規(guī)范的內(nèi)鏡診療操作，十分重視感染控制和職業(yè)防護(hù)。根據(jù)相關(guān)指南和國(guó)內(nèi)外最新相關(guān)文獻(xiàn)，參照WS 507-2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》[4]及GB 15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[5]，結(jié)合自身在臨床實(shí)踐中積累的經(jīng)驗(yàn)，我們就內(nèi)鏡再處理流程改進(jìn)提出了相關(guān)建議。

2 內(nèi)鏡再處理流程的改進(jìn)建議

2.1對(duì)內(nèi)鏡室人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓(xùn) 消化內(nèi)鏡中心應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》[1]和《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)[2]的要求，對(duì)包括醫(yī)生、護(hù)士和其他內(nèi)鏡清洗人員在內(nèi)的內(nèi)鏡室人員進(jìn)行教育和培訓(xùn)，使其熟練掌握COVID-19的防控知識(shí)、方法與技能，嚴(yán)格遵循《在新型冠狀病毒感染防控期間對(duì)消化內(nèi)鏡診療工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》[6]和《在新型冠狀病毒肺炎疫情形勢(shì)下消化內(nèi)鏡中心清洗消毒建議方案》[7]的要求進(jìn)行規(guī)范的內(nèi)鏡診療操作，重視職業(yè)防護(hù)和感染控制。加強(qiáng)全體工作人員的防疫培訓(xùn)是疫情防控的關(guān)鍵。

2.2可考慮進(jìn)行床旁預(yù)處理 根據(jù)有關(guān)規(guī)定，不建議床旁預(yù)處理，操作后應(yīng)立即將內(nèi)鏡及可復(fù)用附件放入雙層黃色醫(yī)療廢物袋中并密閉[7]。有研究報(bào)道，術(shù)后污染器械立即進(jìn)行清洗的合格率為99.21%，超過(guò)1 h后清洗的合格率降低至90.75%[8]。預(yù)清洗能提高清洗效果，減少生物膜的形成，而生物膜會(huì)阻礙消毒劑和滅菌介質(zhì)穿透，導(dǎo)致高水平消毒和滅菌失敗[9]。有研究提出，由于內(nèi)鏡可能會(huì)受到新型冠狀病毒感染者唾液中病毒和多藥耐藥菌的污染，因此使用后應(yīng)立即在床旁進(jìn)行預(yù)處理，以防止交叉感染，床旁預(yù)處理還可以避免因清潔時(shí)間延遲引起內(nèi)鏡內(nèi)管腔干燥導(dǎo)致的再處理效率降低。但預(yù)處理所用的清潔劑應(yīng)從沒(méi)有消毒或殺菌作用的常規(guī)酶劑升級(jí)為過(guò)氧乙酸，過(guò)氧乙酸的預(yù)消毒作用可以降低后續(xù)過(guò)程中感染的風(fēng)險(xiǎn)[10]。在一項(xiàng)關(guān)于危重型COVID-19患者使用后的內(nèi)鏡再處理的研究中，在醫(yī)生完成內(nèi)鏡檢查后，操作人員立即用浸濕0.23%的過(guò)氧乙酸溶液的紗布擦洗內(nèi)鏡的外表面，然后將內(nèi)鏡末端放入裝有0.23%的過(guò)氧乙酸溶液的一次性滅菌塑料袋中。然后密封塑料袋，反復(fù)送氣送水各10 s，直至肉眼觀(guān)察到內(nèi)鏡管道無(wú)污垢。該研究中經(jīng)過(guò)再處理的內(nèi)鏡的新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果均為陰性，且整個(gè)過(guò)程中未發(fā)生人員感染。該研究者認(rèn)為，這些步驟可以有效防止沖洗和抽吸過(guò)程中的氣溶膠污染，并大大降低職業(yè)接觸的風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此，我們認(rèn)為在臨床實(shí)踐中內(nèi)鏡室可結(jié)合醫(yī)院自身?xiàng)l件考慮進(jìn)行床旁預(yù)處理。但過(guò)氧乙酸的預(yù)消毒作用是否會(huì)損傷內(nèi)鏡的性能，預(yù)處理過(guò)程中是否會(huì)造成氣溶膠污染，仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)。若需進(jìn)行床旁預(yù)處理，應(yīng)進(jìn)行充分的物品準(zhǔn)備和人員防護(hù)設(shè)備的準(zhǔn)備。

2.3設(shè)置污染內(nèi)鏡專(zhuān)用運(yùn)輸通道 根據(jù)有關(guān)規(guī)定，操作結(jié)束后，應(yīng)立即將內(nèi)鏡及可復(fù)用附件放入雙層黃色醫(yī)療廢物袋中并密閉，同時(shí)標(biāo)注COVID-19標(biāo)識(shí)，轉(zhuǎn)運(yùn)至內(nèi)鏡中心洗消間[7]。為了降低運(yùn)輸過(guò)程中的交叉污染風(fēng)險(xiǎn)，我們建議設(shè)置污染內(nèi)鏡專(zhuān)用運(yùn)輸通道，將污染內(nèi)鏡從床旁轉(zhuǎn)移到內(nèi)鏡中心洗消間進(jìn)行再處理。在實(shí)際操作中，內(nèi)鏡室應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的布局設(shè)置污染內(nèi)鏡專(zhuān)用運(yùn)輸通道，確保控制感染。同時(shí)，由于內(nèi)鏡再處理合格率與運(yùn)輸時(shí)間密切相關(guān)，使用后的內(nèi)鏡應(yīng)盡快運(yùn)輸?shù)皆偬幚韰^(qū)域。根據(jù)三級(jí)保護(hù)要求，技術(shù)人員應(yīng)在進(jìn)入內(nèi)鏡再處理區(qū)域之前在半污染區(qū)內(nèi)穿上專(zhuān)用的個(gè)人保護(hù)設(shè)備，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守手部衛(wèi)生規(guī)定。進(jìn)行再處理后，人員應(yīng)在半污染區(qū)內(nèi)取下個(gè)人防護(hù)裝備，然后再返回清潔的工作區(qū)域[11]。

2.4內(nèi)鏡的預(yù)消毒及再處理過(guò)程中消毒劑的選擇 相關(guān)規(guī)定建議對(duì)使用后的內(nèi)鏡按照先消毒、后清洗、再滅菌的程序進(jìn)行。操作結(jié)束后，將內(nèi)鏡及可復(fù)用附件立即全部浸泡在0.20%～0.35%的過(guò)氧乙酸或有效氯濃度(60±10)mg/L酸化水中消毒5 min，使用注射器將各管道內(nèi)充滿(mǎn)消毒劑，確保內(nèi)鏡各個(gè)管道充分浸泡，再按規(guī)范進(jìn)行清洗及滅菌[7]。已有研究證明，氣溶膠是可以長(zhǎng)時(shí)間懸浮在空氣中的固體顆粒或液滴，并且可以通過(guò)它們傳播多種類(lèi)型的病原體。攜帶病原體的氣溶膠可能會(huì)自由漂浮在空氣中，黏附在設(shè)備表面或被衛(wèi)生工作者吸入，從而導(dǎo)致更高的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此在常規(guī)清洗過(guò)程前進(jìn)行預(yù)消毒可有助于降低接觸和氣溶膠污染的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者建議，在刷洗通道和按鈕后，將0.23%的過(guò)氧乙酸溶液注入內(nèi)鏡的每個(gè)通道中，并保持連續(xù)動(dòng)態(tài)沖洗5 min，以確保污垢和碎屑被刷掉。然后將內(nèi)鏡放入全自動(dòng)內(nèi)鏡洗消機(jī)中清洗(使用0.20%～0.35%過(guò)氧乙酸作為消毒劑)，再將其轉(zhuǎn)運(yùn)至消毒供應(yīng)中心用環(huán)氧乙烷進(jìn)行滅菌[10]。根據(jù)COVID-19相關(guān)規(guī)范和指南規(guī)定，過(guò)氧乙酸、含氯消毒劑、過(guò)氧化氫和二氧化氯為4類(lèi)對(duì)新型冠狀病毒有效的常用消毒劑，在實(shí)際消毒中均對(duì)新型冠狀病毒具有良好的殺滅效果[13]。有研究通過(guò)對(duì)比過(guò)氧乙酸、含氯消毒劑和過(guò)氧化氫3種消毒劑在手術(shù)室終末消毒中的效果,發(fā)現(xiàn)過(guò)氧乙酸的員工接受度、消毒效果和成本效益均高于另兩類(lèi)消毒劑[14]。在本次疫情中，醫(yī)院可結(jié)合自身情況及日常使用的消毒劑種類(lèi)合理選擇消毒劑。按照WS 507-2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》[4]，過(guò)氧乙酸用于消毒或滅菌的適宜濃度為0.20%～0.35%，能否達(dá)到消毒或滅菌的效果取決于其作用時(shí)間。但目前還尚無(wú)研究證實(shí)過(guò)氧乙酸殺滅新型冠狀病毒的濃度和作用時(shí)間。內(nèi)鏡的再處理過(guò)程中，所有消毒劑和清潔劑等化學(xué)藥品，以及擦洗棉布和清潔刷等一次性物品都應(yīng)遵循一次性使用的原則，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行充分的物品準(zhǔn)備和人員防護(hù)設(shè)備的準(zhǔn)備。

2.5加強(qiáng)空氣消毒 《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(試行第七版)指出，新型冠狀病毒主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，但在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[2]，因此我們?cè)趦?nèi)鏡的再處理過(guò)程中需重視空氣消毒的問(wèn)題。應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》[15]要求進(jìn)行空氣消毒，開(kāi)窗、新風(fēng)系統(tǒng)或?qū)恿鞅ＷC內(nèi)鏡室的空氣流通。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，可采用醫(yī)用動(dòng)態(tài)空氣消毒設(shè)備消毒(消毒時(shí)間遵從產(chǎn)品說(shuō)明書(shū))；3%過(guò)氧化氫、5 000 mg/L過(guò)氧乙酸或500 mg/L二氧化氯等消毒劑消毒，或霧化/汽化過(guò)氧化氫消毒機(jī)消毒；也可選用紫外線(xiàn)消毒[7]?？諝庀緳C(jī)采用氣溶膠噴霧法進(jìn)行消毒，建議使用移動(dòng)式空氣消毒機(jī)。應(yīng)用空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒的診間建議持續(xù)開(kāi)啟空氣消毒機(jī)，空氣消毒后應(yīng)開(kāi)窗通風(fēng)，空氣消毒機(jī)過(guò)濾器應(yīng)由專(zhuān)業(yè)人員及時(shí)更換。也可用紫外線(xiàn)消毒，每天2次，每次照射消毒60 min以上[16]。建議避免使用中央空調(diào)、循環(huán)風(fēng)紫外線(xiàn)空氣消毒器[17]。有條件的情況下定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)是最好的空氣凈化方法。

2.6醫(yī)療廢物處置 按照有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療廢物使用雙層黃色醫(yī)療廢物袋封裝并標(biāo)注 COVID-19 標(biāo)識(shí)[7]，參照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》[18]的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置。對(duì)于COVID-19疑似或確診患者使用后的一次性物品等均放入雙層醫(yī)療垃圾袋內(nèi)，袋內(nèi)備2 000 mg/L含氯消毒液，作用時(shí)間30 min。醫(yī)療垃圾袋運(yùn)送前需扎緊袋口，垃圾袋外層及扎口用2 000 mg/L含氯消毒液噴灑，明確標(biāo)注相關(guān)信息[19]。電動(dòng)負(fù)壓吸引瓶?jī)?nèi)廢液確保其含氯濃度達(dá)2 000 mg/L，靜置30 min后排棄[16]。在疫情期間的日常實(shí)踐中，我們應(yīng)高度重視醫(yī)療廢物處置工作，加強(qiáng)醫(yī)療廢物分類(lèi)管理與信息記錄，做到醫(yī)療廢物包裝完好、標(biāo)識(shí)清晰，避免污染。

3 結(jié) 語(yǔ)

通過(guò)查閱相關(guān)指南和文獻(xiàn)，結(jié)合自身在臨床實(shí)踐中遇到的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)改進(jìn)內(nèi)鏡再處理流程在實(shí)際臨床工作中具有十分重要的作用。本文從內(nèi)鏡再處理流程的多個(gè)方面提出了相關(guān)建議，以更好地滿(mǎn)足實(shí)際臨床實(shí)踐的需求。其中，對(duì)于是否進(jìn)行床旁預(yù)處理目前仍存在較大爭(zhēng)議，在實(shí)際臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，如果不進(jìn)行預(yù)處理，由于物理接觸、環(huán)境污染導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)可能更高；另外，由于血液和其他污染物易在內(nèi)鏡管腔中干燥，導(dǎo)致再處理過(guò)程中清洗和消毒的難度增大。增加了床旁預(yù)處理的內(nèi)鏡再處理流程的相關(guān)臨床研究表明，經(jīng)過(guò)再處理的內(nèi)鏡的新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果均為陰性，整個(gè)過(guò)程中未發(fā)生人員感染，因此建議內(nèi)鏡室可結(jié)合醫(yī)院自身?xiàng)l件考慮進(jìn)行床旁預(yù)處理。但預(yù)處理過(guò)程中過(guò)氧乙酸的預(yù)消毒作用是否會(huì)損傷內(nèi)鏡的性能，預(yù)處理過(guò)程中是否會(huì)造成氣溶膠污染，仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)?？紤]包括內(nèi)鏡相關(guān)設(shè)備的潛在污染在內(nèi)的多種因素，為了減少運(yùn)輸過(guò)程中的交叉污染風(fēng)險(xiǎn)，建議設(shè)置污染內(nèi)鏡專(zhuān)用運(yùn)輸通道。在實(shí)際操作中，內(nèi)鏡室應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的布局進(jìn)行設(shè)置，確?？刂聘腥?。關(guān)于內(nèi)鏡清洗前是否需進(jìn)行預(yù)消毒，已有研究證實(shí)清洗之前進(jìn)行預(yù)消毒可有助于降低接觸和氣溶膠污染的風(fēng)險(xiǎn)，因此建議在內(nèi)鏡清洗前按相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行預(yù)消毒處理。關(guān)于內(nèi)鏡再處理時(shí)消毒劑的選擇，醫(yī)院可結(jié)合自身情況及日常使用的消毒劑種類(lèi)合理選擇消毒劑，目前以0.20%～0.35%過(guò)氧乙酸最常用。在內(nèi)鏡再處理過(guò)程中需重視空氣消毒，應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》要求執(zhí)行。建議持續(xù)開(kāi)啟空氣消毒機(jī)，空氣消毒后應(yīng)開(kāi)窗通風(fēng)，避免使用中央空調(diào)、循環(huán)風(fēng)紫外線(xiàn)空氣消毒器，有條件的情況下定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。同時(shí)，應(yīng)高度重視醫(yī)療廢物處置，加強(qiáng)醫(yī)療廢物分類(lèi)管理與信息記錄，做到醫(yī)療廢物包裝完好、標(biāo)識(shí)清晰，避免污染，嚴(yán)格按照《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》和《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》執(zhí)行。

內(nèi)鏡診療是臨床上常用的操作之一，也是重癥COVID-19病例處理中不可替代的部分。在COVID-19大流行期間，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，在內(nèi)鏡診療過(guò)程中確保人員有效防護(hù)并防止交叉感染至關(guān)重要?；谙嚓P(guān)指南和文獻(xiàn)，從對(duì)內(nèi)鏡室人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)、可考慮進(jìn)行床旁預(yù)處理、設(shè)置污染內(nèi)鏡專(zhuān)用運(yùn)輸通道、內(nèi)鏡的再處理程序及消毒劑的選擇、加強(qiáng)空氣消毒、醫(yī)療廢物處置等方面就內(nèi)鏡再處理流程的改進(jìn)提出了建議，但這些建議是否適用于醫(yī)療實(shí)踐中，仍需進(jìn)行進(jìn)一步的循證研究證實(shí)其有效性。