杜永江，錢志大

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院：1.普通婦科；2.質(zhì)量管理科，浙江 杭州 310006)

PBL即以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，于20世紀(jì)60年代在加拿大麥克馬斯特大學(xué)率先創(chuàng)立，是目前國(guó)際上廣為流行并被普遍接受的教學(xué)方式[1-2]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院自2009年開始,在八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中全面推行了以PBL為主要學(xué)習(xí)模式的新醫(yī)學(xué)教育整合性課程[3]。該課程基本參照了美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校(UCLA)的醫(yī)學(xué)課程形式，由醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)模塊，心血管、呼吸與腎臟醫(yī)學(xué)模塊，消化、內(nèi)分泌與生殖醫(yī)學(xué)模塊等組成。每一個(gè)模塊中，均以PBL 為核心，并內(nèi)含理論課、實(shí)驗(yàn)課、行醫(yī)導(dǎo)航和臨床教學(xué)等各個(gè)分支課程，強(qiáng)調(diào)對(duì)學(xué)生自我學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)及綜合學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。開展PBL課程初期，所使用的教學(xué)案例均來自于美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)院惠贈(zèng)，具有鮮明的美國(guó)特色及一流的國(guó)際化水準(zhǔn)。但隨著教學(xué)的深入，國(guó)外引入案例的弊端也逐漸顯現(xiàn)，且單純使用國(guó)外引入的案例已不能滿足日益多樣化的教學(xué)需求。針對(duì)這些問題，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院組織了整合課程PBL新案例的撰寫工作，實(shí)現(xiàn)了PBL課程案例國(guó)際化與本土化的融合，取得了階段性成果。作者參與了生殖醫(yī)學(xué)主題相關(guān)的PBL案例撰寫工作及PBL課程的教學(xué)工作，現(xiàn)將整合課程中生殖醫(yī)學(xué)主題相關(guān)PBL案例國(guó)際化與本土化并重的實(shí)踐體會(huì)報(bào)道如下。

1 與國(guó)際接軌的八年制醫(yī)學(xué)PBL課程體系

新醫(yī)學(xué)教育整合性課程共實(shí)施2年，每年分春、夏、秋、冬4個(gè)模塊進(jìn)行教學(xué)，總共8個(gè)模塊。每個(gè)模塊的教學(xué)持續(xù)約8周，每周圍繞1個(gè)周主題，由一份精心設(shè)計(jì)的PBL教學(xué)案例所驅(qū)動(dòng)并逐漸深入。教學(xué)案例的材料分為學(xué)生版和教師版。學(xué)生版提供病情信息，包含文字、圖像和視頻等，以設(shè)計(jì)故事的形式按照一定的敘事手法，一幕一幕逐步展開，碎片狀穿插嵌入癥狀、體征、輔助檢查等內(nèi)容，由學(xué)生以小組討論的形式自行完成探究式學(xué)習(xí)，尋找診斷及鑒別診斷的線索，提出診療意見，必要時(shí)由教師適當(dāng)引導(dǎo)。教師版除了學(xué)生版的內(nèi)容外，還附有教師指導(dǎo)參考信息，如周主題、學(xué)習(xí)目標(biāo)、案例知識(shí)點(diǎn)詳解、教學(xué)要點(diǎn)提示、教學(xué)進(jìn)度安排、學(xué)習(xí)要點(diǎn)綜合、最新文獻(xiàn)資料等。每一份PBL教學(xué)案例均安排2次課堂教學(xué)，一般第1次課堂安排在周一，第2次課堂安排在周五，每次課堂均為2 h。第1次課堂按一定的教學(xué)進(jìn)度逐步引入教學(xué)案例的病史、體格檢查、輔助檢查等信息，學(xué)生就疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷等問題進(jìn)行廣泛討論，課堂上學(xué)習(xí)消化一部分知識(shí)點(diǎn)，課后針對(duì)討論中尚未解決的疑點(diǎn)或難點(diǎn)生成相應(yīng)的學(xué)習(xí)問題并分配學(xué)習(xí)任務(wù)，要求查閱文獻(xiàn)資料后獨(dú)立完成并在學(xué)習(xí)網(wǎng)站上傳，再由指導(dǎo)教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。此外，學(xué)生還需要閱讀2篇指定的案例相關(guān)的國(guó)際最新研究文獻(xiàn)。第2次課堂先進(jìn)行上次布置的學(xué)習(xí)問題的討論，以及文獻(xiàn)閱讀匯報(bào)，再進(jìn)一步對(duì)案例做診斷、治療、預(yù)后及醫(yī)學(xué)倫理、人文關(guān)懷等方面的討論。2次PBL課堂之間，穿插安排周主題相關(guān)的醫(yī)學(xué)理論大課、實(shí)驗(yàn)課、臨床實(shí)習(xí)教學(xué)及行醫(yī)學(xué)等課程內(nèi)容，將各方面內(nèi)容有機(jī)結(jié)合，成為一門整合性課程。

2 PBL生殖醫(yī)學(xué)國(guó)際化案例的不足

從美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校引入的案例，信息容量大，涵蓋知識(shí)面廣，材料以文字、圖片、視頻等多種途徑呈現(xiàn)，生動(dòng)逼真，知識(shí)點(diǎn)貫穿基礎(chǔ)研究至臨床應(yīng)用，充分體現(xiàn)了整合課程的學(xué)科交叉、融會(huì)貫通的特色。但是國(guó)際化案例總體數(shù)量有限，案例設(shè)計(jì)以北美人群的疾病譜、西方人文倫理觀念為背景，與中國(guó)學(xué)生實(shí)際面臨的醫(yī)學(xué)環(huán)境存在較大差異，在教學(xué)過程中，中國(guó)學(xué)生難免會(huì)產(chǎn)生一些“水土不服”的情況。以生殖醫(yī)學(xué)主題為例，在國(guó)外引入的一個(gè)關(guān)于異位妊娠的案例中，反復(fù)提到了患者妊娠期酒精攝入過量的情況，這在美國(guó)是關(guān)注度較高的一個(gè)現(xiàn)象，需要學(xué)生引起重視，并加以認(rèn)真思考，但國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)環(huán)境卻很少需要去擔(dān)心孕婦酒精攝入過量的問題。再比如，北美地區(qū)的女性，絕經(jīng)后行激素替代治療的比例較高，但是國(guó)內(nèi)的絕經(jīng)后婦女人群中，行激素替代治療的比例相對(duì)較低，因此需要關(guān)注的疾病側(cè)重點(diǎn)也有所不同?？傊?，任何種族、文化、社會(huì)、環(huán)境等因素的差異都可能影響中國(guó)學(xué)生對(duì)案例的理解和判斷。因此，如何對(duì)這些案例進(jìn)行改造，使之適應(yīng)中國(guó)學(xué)生的教學(xué)，或者以這些案例為基礎(chǔ)，撰寫并應(yīng)用適合中國(guó)學(xué)生的本土化案例，成為后續(xù)工作的重點(diǎn)。

3 PBL生殖醫(yī)學(xué)案例的本土化實(shí)踐和反饋

為便于中國(guó)學(xué)生理解，針對(duì)國(guó)外引入案例中存在較多醫(yī)學(xué)、文化、社會(huì)環(huán)境差異的信息，我們?cè)诮虒W(xué)材料中適當(dāng)?shù)卦黾恿藢?duì)相應(yīng)內(nèi)容的注釋。比如，在美國(guó)，人工流產(chǎn)是一個(gè)極具爭(zhēng)議的話題[4]，法律法規(guī)中對(duì)于人工流產(chǎn)的限制較多，而在中國(guó)，人工流產(chǎn)有比較明確的法律法規(guī)可循，相對(duì)來說，并不存在太多的爭(zhēng)議。另外，在美國(guó)，有少數(shù)患者存在即使生命受到威脅需要輸血時(shí)，卻由于特殊宗教信仰的問題仍會(huì)拒絕輸注任何血制品的問題[5]，而當(dāng)類似病情發(fā)生在這種有特殊宗教信仰的孕婦身上時(shí)，情況就會(huì)變得更加棘手，而這在中國(guó)的患者身上是基本遇不上的問題。還有，在美國(guó)口服避孕藥是最常見的避孕方式之一，但是在中國(guó)婦女人群中，宮內(nèi)節(jié)育器作為一種避孕方式反而相對(duì)更常見，口服避孕藥并非大多數(shù)中國(guó)婦女避孕方式的優(yōu)先選擇。諸如此類的信息，教學(xué)材料中均會(huì)視情況作出必要的注釋，并由教師在課堂討論過程中對(duì)學(xué)生進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，以期學(xué)生能夠更好地理解教學(xué)案例的內(nèi)容，從而獲得最大的教學(xué)效果。

此外，為了使案例能更適合中國(guó)學(xué)生使用，我們對(duì)一些生殖醫(yī)學(xué)案例進(jìn)行了相應(yīng)的本土化改編，適當(dāng)?shù)厝谌胍恍┲袊?guó)元素。例如，為了使學(xué)生能夠更好地融入教學(xué)環(huán)境，我們將案例中的主人公改成中國(guó)人，同時(shí)將故事發(fā)生的場(chǎng)景搬到中國(guó)的某個(gè)城市，使整個(gè)故事的情景更接近學(xué)生日常所觀察到的現(xiàn)實(shí)生活。針對(duì)國(guó)內(nèi)較為敏感的醫(yī)患關(guān)系，我們?cè)谝恍┎“钢屑尤肓素S富的醫(yī)患溝通環(huán)節(jié)，并設(shè)計(jì)了一些可能發(fā)生醫(yī)患溝通障礙或者醫(yī)患矛盾的情景，在課堂上由學(xué)生之間進(jìn)行人物扮演，以強(qiáng)化學(xué)生在這方面的人文素養(yǎng)。

針對(duì)國(guó)外引入的生殖醫(yī)學(xué)案例數(shù)量較少的問題，我們積極組織骨干師資隊(duì)伍依據(jù)教學(xué)大綱的要求，收集教學(xué)素材，反復(fù)研究論證，以國(guó)外引入的生殖醫(yī)學(xué)案例為模板，在充分借鑒吸收國(guó)外案例優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了多個(gè)原創(chuàng)性并帶有中國(guó)特色的PBL生殖醫(yī)學(xué)教學(xué)案例。新撰寫的教學(xué)案例，保留了國(guó)外引進(jìn)案例的諸多優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也兼顧了中國(guó)特色。案例撰寫完成后，我們從模擬臨床真實(shí)場(chǎng)景；促進(jìn)基礎(chǔ)臨床社會(huì)心理等知識(shí)的整合；具有挑戰(zhàn)性，但是又基于之前所學(xué)的知識(shí)；與未來的職業(yè)生涯相關(guān)；促進(jìn)了學(xué)員在高認(rèn)識(shí)層次水平上的討論；具有開放性結(jié)尾或采用進(jìn)展式情景設(shè)置；具有明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)；邏輯性；以學(xué)生為中心；內(nèi)容圖像等有助于探索學(xué)習(xí)目標(biāo)，找到問題的答案；內(nèi)容與課程的核心知識(shí)相關(guān)；撰寫方式富有啟發(fā)性和創(chuàng)造性等多個(gè)方面[6-8]進(jìn)一步評(píng)價(jià)案例質(zhì)量，同時(shí)請(qǐng)相關(guān)專家審核把關(guān)，提高案例的撰寫質(zhì)量。在后續(xù)的教學(xué)過程中，積極調(diào)研PBL課堂教學(xué)師生反饋，精益求精，不斷完善，提高了案例的教學(xué)滿意度和教學(xué)效果。

4 小 結(jié)

隨著信息時(shí)代的到來，人類的知識(shí)正以前所未有的速度增長(zhǎng)，傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的需求，PBL被視為新的教育理念得到了廣泛關(guān)注[9-11]。PBL醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)包括構(gòu)建臨床需要的知識(shí)結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)有效的臨床思維能力，形成有效的自我學(xué)習(xí)能力及激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣和動(dòng)力等[12-13]。PBL課堂的效果受到很多因素的制約，如學(xué)生、教師及教學(xué)案例等[14-15]，良好的教學(xué)案例無疑對(duì)實(shí)現(xiàn)PBL的教學(xué)目標(biāo)具有非常明顯的促進(jìn)作用。建立適合我國(guó)國(guó)情的符合八年制醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)目標(biāo)的PBL生殖醫(yī)學(xué)案例體系意義重大，但這一過程并不是一蹴而就的事情，需要長(zhǎng)期的教學(xué)實(shí)踐、良好的教學(xué)反饋等多方面的助力。國(guó)外引入的案例對(duì)我們開展PBL教學(xué)具有重要的借鑒意義，但是在實(shí)際教學(xué)過程中，要注重中國(guó)國(guó)情，一切從實(shí)際出發(fā)，兼顧案例的國(guó)際化與本土化，多角度多方位改革教學(xué)過程，提高教學(xué)質(zhì)量。