吳國(guó)楊 胡志剛 高程 李長(zhǎng)松

關(guān)鍵詞：油田企業(yè);互聯(lián)網(wǎng)+;服務(wù)模式

1.工作背景

勝利油田職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策性移交后，原先企業(yè)自管時(shí)期結(jié)合油田實(shí)際形成的服務(wù)模式未變，仍實(shí)行“面對(duì)面、窗口化”為主的傳統(tǒng)服務(wù)經(jīng)辦模式。隨著國(guó)家醫(yī)療保障體系建設(shè)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的進(jìn)步，逐漸暴露出一些問題。一是業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)信息不標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“異地落地”。油田于2002年就制發(fā)了第一代社?？?，在國(guó)內(nèi)率先實(shí)現(xiàn)油田區(qū)域內(nèi)看病、取藥的刷卡結(jié)算，但是由于缺乏統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)到油田以外就沒有系統(tǒng)支持，醫(yī)?？ㄓ貌涣耍荒芟痊F(xiàn)金墊付再報(bào)銷。二是服務(wù)形式單一，傳統(tǒng)模式經(jīng)辦業(yè)務(wù)占比過高，特別是2020年初新冠肺炎疫情暴發(fā)時(shí)，為避免人群聚集造成疫情傳播，油田所有醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳均不提供“面對(duì)面”窗口服務(wù)，但由于“網(wǎng)上辦”“掌上辦”等自助辦理方式仍不成熟，只能采取“電話+窗口”的服務(wù)模式，工作效率低，參保人員不滿意。三是醫(yī)療監(jiān)管急需創(chuàng)新。油田醫(yī)?，F(xiàn)有330家“兩定”醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、28萬(wàn)參保人員（職工醫(yī)療保險(xiǎn)），分布在省內(nèi)十多個(gè)地市，醫(yī)療監(jiān)管“點(diǎn)多、線長(zhǎng)、面廣”，急需引進(jìn)新的技術(shù)手段升級(jí)監(jiān)管方式，提高工作效率。

2.主要做法

2.1執(zhí)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)信息編碼標(biāo)準(zhǔn)化

2.1.1油田機(jī)構(gòu)及人員取得國(guó)家局賦碼。按照國(guó)家改革要求，油田職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)移交山東省省本級(jí)管理，受省醫(yī)保局委托，負(fù)責(zé)油田參保人員職工醫(yī)療、生育保險(xiǎn)各項(xiàng)經(jīng)辦工作，接受省醫(yī)保局的指導(dǎo)、監(jiān)督和管理。由于機(jī)構(gòu)設(shè)置比較特殊，屬于國(guó)有企業(yè)的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，沒有取得獨(dú)立的社會(huì)信用代碼，無(wú)法按照國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一制定的醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)油田系統(tǒng)內(nèi)單位賦碼。油田專門向國(guó)家醫(yī)保局、山東省醫(yī)保局申請(qǐng)，2020年7取得了國(guó)家局批復(fù)的機(jī)構(gòu)代碼（S37050020274），所有職工均獲得國(guó)標(biāo)人員代碼。這標(biāo)志著勝利油田的經(jīng)辦體系正式納入國(guó)家醫(yī)療保障的經(jīng)辦服務(wù)體系，確保了油田經(jīng)辦服務(wù)的合法性，為油田的醫(yī)療保險(xiǎn)融入國(guó)家醫(yī)療保障的大體系提供了機(jī)構(gòu)和人員的保障。

2.1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及人員編碼入庫(kù)。按照“國(guó)有企業(yè)分離辦社會(huì)職能”的要求，原油田所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)均按住屬地化管理的原則移交地方管理。但由于歷史原因，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)地處油田偏遠(yuǎn)獨(dú)立礦區(qū)，服務(wù)人群絕大部分是油田職工家屬，沒有取得屬地的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，不能正常賦碼，這將影響其今后向油田醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供服務(wù)，間接影響移交醫(yī)療單位的發(fā)展和穩(wěn)定。我單位積極對(duì)接地方相關(guān)部門，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善相關(guān)資料，實(shí)現(xiàn)原油田所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員的全部編碼入庫(kù)，確保醫(yī)療服務(wù)的平穩(wěn)和延續(xù)。

2.1.3醫(yī)療服務(wù)代碼本地化政策標(biāo)識(shí)。在省局的統(tǒng)一集中部署下，我單位積極對(duì)接相關(guān)方，做好“醫(yī)療服務(wù)代碼屬地化”的數(shù)據(jù)準(zhǔn)備工作; 按照“省對(duì)國(guó)家”、“市對(duì)省”、“兩定對(duì)醫(yī)?！钡牟襟E，實(shí)現(xiàn)映射三步走，做到項(xiàng)項(xiàng)有碼，條條有數(shù)，對(duì)應(yīng)準(zhǔn)確，編碼全匹配。我單位負(fù)責(zé)“油田對(duì)省”的對(duì)碼工作，組成工作專班，根據(jù)油田醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)類編碼進(jìn)行政策標(biāo)識(shí)，明確醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付核算標(biāo)準(zhǔn)，累計(jì)完成編碼對(duì)照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目代碼8207條， 醫(yī)保藥品代碼140355條，醫(yī)保醫(yī)用耗材代碼36021條，并組織330家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成“兩定對(duì)醫(yī)?！钡木幋a對(duì)照工作，疾病診斷和手術(shù)操作代碼過渡到ICD-10，確保代碼切換過程中醫(yī)療保險(xiǎn)待遇核算完整、準(zhǔn)確。

2.1.4醫(yī)療保障基金結(jié)算清單實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化。醫(yī)保結(jié)算清單是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展門診慢特病、住院醫(yī)療服務(wù)時(shí)向醫(yī)保部門申請(qǐng)費(fèi)用結(jié)算時(shí)提交的數(shù)據(jù)清單，包括185個(gè)數(shù)據(jù)指標(biāo)（基本信息31項(xiàng)，門診慢特病診療信息6項(xiàng)，住院診療信息57項(xiàng)，醫(yī)療收費(fèi)信息91項(xiàng)），是標(biāo)準(zhǔn)中其他14項(xiàng)編碼的應(yīng)用。醫(yī)保結(jié)算清單標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)推動(dòng)醫(yī)保異地結(jié)算、醫(yī)保智能監(jiān)管、醫(yī)保支付方式改革具有重要意義。我單位通過對(duì)醫(yī)保端數(shù)據(jù)接口的規(guī)范化改造升級(jí)，推動(dòng)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)清單標(biāo)準(zhǔn)化，目前系統(tǒng)連接的85家一級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)現(xiàn)清單標(biāo)準(zhǔn)化，為推動(dòng)油田醫(yī)保的異地結(jié)算奠定基礎(chǔ)。

2.2推行服務(wù)清單制，實(shí)現(xiàn)服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化

2.2.1編制勝利油田醫(yī)療保障服務(wù)清單。根據(jù)山東省規(guī)定的內(nèi)容和格式，按照“六統(tǒng)一”（統(tǒng)一事項(xiàng)名稱、統(tǒng)一事項(xiàng)編碼、統(tǒng)一辦理材料、統(tǒng)一辦理時(shí)限、統(tǒng)一辦理環(huán)節(jié)、統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)）和“四最”（服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)、所需材料最少、辦理時(shí)限最短、辦事流程最簡(jiǎn)），對(duì)油田醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)進(jìn)行全面梳理，按照國(guó)家局和省局的要求，編制《勝利油田醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)清單》（以下簡(jiǎn)稱《服務(wù)清單》），共計(jì)10大類26項(xiàng)業(yè)務(wù)，包括事項(xiàng)名稱、事項(xiàng)編碼、辦理材料、辦理環(huán)節(jié)、辦理時(shí)限、辦理方式、政策依據(jù)等內(nèi)容。事項(xiàng)編碼和事項(xiàng)名稱采取國(guó)家局的統(tǒng)一規(guī)定，其他內(nèi)容以省局規(guī)定為基準(zhǔn)線結(jié)合油田進(jìn)行適當(dāng)?shù)膬?yōu)化調(diào)整。

2.2.2升級(jí)業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)。將醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦系統(tǒng)由以前的“功能模塊”結(jié)構(gòu)調(diào)整為“業(yè)務(wù)流程驅(qū)動(dòng)”設(shè)計(jì)，按照“標(biāo)準(zhǔn)化”與“信息化”相結(jié)合的思路，將《服務(wù)清單》事項(xiàng)進(jìn)行流程分解，關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)在信息系統(tǒng)中固化，確定各個(gè)環(huán)節(jié)需要收取的資料、辦理的時(shí)限、依據(jù)的政策法規(guī)等，所有辦理事項(xiàng)“可追溯”“可監(jiān)管”“可評(píng)價(jià)”。例如《服務(wù)清單》的第16項(xiàng)“門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷”，第一個(gè)節(jié)點(diǎn)是“服務(wù)窗口受理”，信息系統(tǒng)將業(yè)務(wù)辦理所需提交材料在系統(tǒng)中固化，工作人員將參保人員提交資料進(jìn)行掃描、提交，如果數(shù)據(jù)缺項(xiàng)不能完成業(yè)務(wù)受理，前臺(tái)服務(wù)人員完成合規(guī)性審核后推送“審核中心”，此環(huán)節(jié)辦理時(shí)限為“即時(shí)辦理”;“審核中心”為第二節(jié)點(diǎn)，集中受理服務(wù)前臺(tái)的報(bào)銷申請(qǐng)，醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用報(bào)銷比例、支付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷范圍等規(guī)定均在信息系統(tǒng)中預(yù)設(shè)、固化，業(yè)務(wù)人員不能隨意更改，在信息系統(tǒng)引導(dǎo)下完成報(bào)銷核算，推送“收付中心”，此環(huán)節(jié)辦理時(shí)限為7個(gè)工作日;“收付中心”為第三節(jié)點(diǎn)，受理電子核算清單，通過網(wǎng)銀完成費(fèi)用支付、賬務(wù)處理等，此環(huán)節(jié)辦理時(shí)限為3個(gè)工作日。

2.2.3強(qiáng)化人員素質(zhì)提升。為了適應(yīng)業(yè)務(wù)流程及相關(guān)政策的調(diào)整變化，組織人員梳理政策規(guī)定和業(yè)務(wù)流程，定期更新《勝利油田醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)指南》，組織業(yè)務(wù)人員全員學(xué)習(xí)。同時(shí)將業(yè)務(wù)指南的編寫納入常態(tài)化管理，舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)班，外出參加國(guó)家局、省局的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，2020年以來(lái)組織人員參加省局線上及線下業(yè)務(wù)培訓(xùn)會(huì)議11次，不斷拓寬視野、調(diào)整思路，推動(dòng)工作有序開展。

2.3運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，推行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！北O(jiān)管服務(wù)新模式

2.3.1推廣應(yīng)用醫(yī)療保險(xiǎn)電子憑證“互聯(lián)網(wǎng)支付”，助推互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與醫(yī)保支付“兩醫(yī)融合”。醫(yī)保電子憑證是全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)的重要組成部分，是辦理醫(yī)保線上業(yè)務(wù)唯一身份憑證，由國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)統(tǒng)一生成，一人一碼，一單位一碼，全面適用于醫(yī)療保障各項(xiàng)業(yè)務(wù)。國(guó)家醫(yī)保局于2019年11月在濟(jì)南上線發(fā)行“醫(yī)保電子憑證”，成功解決了參保資質(zhì)確認(rèn)和線上支付的技術(shù)壁壘，實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程就醫(yī)、異地就醫(yī)并完成線上支付，使得醫(yī)保服務(wù)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了完美的閉環(huán)對(duì)接。醫(yī)保電子憑證具有方便快捷、應(yīng)用豐富、全國(guó)通用、安全可靠等特點(diǎn)。參保人申領(lǐng)激活醫(yī)保電子憑證后，可享受各類醫(yī)療保障服務(wù)，包括業(yè)務(wù)辦理、信息查詢、就醫(yī)結(jié)算、藥店購(gòu)藥、省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算等。

2.3.2接入國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“異地融合”。國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)是由國(guó)家醫(yī)療保障局開發(fā)的國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)，連接全國(guó)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和“兩點(diǎn)”醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為百姓提供參保繳費(fèi)、信息查詢、異地就醫(yī)和轉(zhuǎn)移接續(xù)等多項(xiàng)功能，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的線上醫(yī)保服務(wù)，平臺(tái)現(xiàn)有接入醫(yī)療機(jī)構(gòu)274337家，支持異地就醫(yī)結(jié)算。勝利油田醫(yī)療保險(xiǎn)信息編碼及經(jīng)辦服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化，為直接接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)創(chuàng)造了條件，經(jīng)過我單位的積極推動(dòng)，2020年1月勝利油田作為獨(dú)立的業(yè)務(wù)節(jié)點(diǎn)接入省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)與國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)的融合對(duì)接，醫(yī)療保險(xiǎn)住院異地結(jié)算全面落地;2020年10月實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶在省內(nèi)定點(diǎn)藥店刷卡結(jié)算。

2.3.3開發(fā)手機(jī)APP、網(wǎng)辦大廳等互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)的“多態(tài)融合”。針對(duì)油田醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦模式單一的現(xiàn)狀，結(jié)合《服務(wù)清單》的具體規(guī)定，我單位組織開發(fā)了勝利社保微信公眾號(hào)、手機(jī)APP、微信小程序等移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用，拓寬了職工群眾自助辦理業(yè)務(wù)的渠道;開設(shè)了社會(huì)保險(xiǎn)網(wǎng)上辦事大廳、單位客戶端等桌面互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)經(jīng)辦的全流程數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化辦理。截止2020年底，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)注冊(cè)用戶30593，查詢辦理業(yè)務(wù)923981筆;桌面互聯(lián)網(wǎng)用戶注冊(cè)用戶70706，查詢及辦理業(yè)務(wù)428590筆，經(jīng)歷2020年疫情防控的特殊時(shí)期，“網(wǎng)上辦”“掌上辦”等互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用業(yè)務(wù)呈爆發(fā)式增長(zhǎng)。

2.3.4實(shí)施第三方大數(shù)據(jù)審核，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管的“智能融合”。智能審核系統(tǒng)是基于醫(yī)療知識(shí)和醫(yī)保政策庫(kù)，構(gòu)建本地化“政策規(guī)則、管理規(guī)則、醫(yī)學(xué)規(guī)則”的智能審核策略，運(yùn)用“人工智能+大數(shù)據(jù)”技術(shù)，對(duì)醫(yī)保交易數(shù)據(jù)進(jìn)行智能篩查，過濾出“違規(guī)、可疑”的交易數(shù)據(jù)，為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用監(jiān)管提供支撐。我單位自2019年全面引入第三方的智能審核系統(tǒng)，結(jié)合油田實(shí)際制定審核規(guī)則，2020年審核醫(yī)保交易數(shù)據(jù)6031萬(wàn)條。對(duì)審核出的違規(guī)交易數(shù)據(jù)，提交審核中心進(jìn)行確認(rèn)后，在結(jié)算費(fèi)用中予以扣除;對(duì)審核出的疑似違規(guī)交易數(shù)據(jù)，由審核中心要求醫(yī)院進(jìn)行合理性說(shuō)明，經(jīng)解釋后合理費(fèi)用予以結(jié)算，不合理費(fèi)用予以扣除。對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的違紀(jì)違規(guī)問題線索，由審核中心移交監(jiān)督稽核室進(jìn)行專項(xiàng)調(diào)查處理。

3.實(shí)施效果

3.1服務(wù)能力和質(zhì)量顯著提升。一是醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)多渠道、多樣化。2020年中心業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)受理各類業(yè)務(wù)505120筆，參保人員通過“網(wǎng)上辦”、“掌上辦”等自助方式查詢辦理業(yè)務(wù)1352571筆，如不考慮業(yè)務(wù)復(fù)雜程度等因素，全年自助式服務(wù)占總業(yè)務(wù)量的72.5%。通過這種服務(wù)方式，實(shí)現(xiàn)了參保人員業(yè)務(wù)辦理的“零跑腿”“零資料”，參保人員滿意度大幅提升。二是全面壓縮辦理時(shí)限、精簡(jiǎn)辦理材料，服務(wù)方式實(shí)現(xiàn)跨越式升級(jí)。例如參保人員以前異地就醫(yī)，需要先墊付現(xiàn)金后報(bào)銷，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算“一次辦好”，業(yè)務(wù)辦理時(shí)限大幅度壓縮，由以前的個(gè)人墊付3個(gè)月（2018年全油田報(bào)銷異地住院醫(yī)療費(fèi)的平均個(gè)人墊支時(shí)間為97.6天），縮短到即時(shí)辦結(jié)、個(gè)人零墊付，顯著提高了工作效率和服務(wù)質(zhì)量。

3.2監(jiān)管能力和水平顯著提高。通過智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用，建立數(shù)據(jù)分析制度，聚焦醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出管控的重點(diǎn)項(xiàng)目（質(zhì)子泵抑制劑、輔助用藥、生化檢查等），實(shí)現(xiàn)2020年少支出3000余萬(wàn)元，醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支出更加趨于合理。以智能審核數(shù)據(jù)篩查為手段，對(duì)18家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展飛行檢查和專項(xiàng)稽核，追回醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；?260萬(wàn)元，基金使用效率顯著提高。2020年全年油田職工醫(yī)保發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用9.89億元，比2019年減少0.16億元。在人員老齡化高于全國(guó)平均水平的情況下實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出小幅降低，管理成效明顯。

3.3經(jīng)濟(jì)效益顯著。一是減少了基金的不合理支出。2020年智能審核扣減不合理醫(yī)療支出460萬(wàn)元，實(shí)施專項(xiàng)稽核，追回違規(guī)使用醫(yī)療保險(xiǎn)2260萬(wàn)元，合計(jì)2720萬(wàn)元。二是減少了參保人員費(fèi)用墊支。2020年全年局外異地結(jié)算7162人次，減少參保人員費(fèi)用墊支16628萬(wàn)元，異地結(jié)算比手工報(bào)銷壓縮時(shí)間97.6天。墊支費(fèi)用按銀行同期三個(gè)月整存整取利息1.54%（年化利率）計(jì)算利息68萬(wàn)元。

參考文獻(xiàn)：

[1]王洋.加強(qiáng)內(nèi)控建立醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理機(jī)制[J].經(jīng)貿(mào)實(shí)踐，2018，（19）：85.

[2]葉磊，孫慶才.加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的途徑[J].消費(fèi)導(dǎo)刊，2019，（8）：1.