廖 彬，王繼紅，黃珊鈴，黃廣燊，陳婉妍

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000)

按法是中醫(yī)臨床推拿治療中最常用的手法之一，分為掌按法、指按法及肘按法。按法作為一種治療手段，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有相關(guān)記載，如《素問·舉痛論》記載:“寒氣客于背俞之脈，則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛……按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣?！庇秩纭端貑枴ぱ獨庑沃菊摗吩唬骸靶螖?shù)驚恐，經(jīng)絡(luò)不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥?！敝赴捶ㄊ峭ㄟ^醫(yī)者拇指伸直，螺紋面著力于組織或穴位上，持續(xù)不斷的給施術(shù)部位一個垂直的壓力刺激，以達到行氣活血、開通閉塞和緩急止痛等功效的一種手法[1]。

推拿手法作為一種物理治療手段，其影響臨床療效的主要因素是力，包括力的大小、作用時間等。在臨床應(yīng)用中，醫(yī)者會根據(jù)患者病情、年齡、體質(zhì)等情況調(diào)整手法的力量(輕、中、重3個不同層次)和作用時間，不同的施術(shù)力量和作用時間對患者病情的治療效果也不相同。目前大部分高等中醫(yī)藥院校教材和推拿專科書籍中[2-8]，對指按法的力度并沒有明確的規(guī)定，多數(shù)描述為“用力要由輕到重、穩(wěn)而持續(xù)、逐漸增加”，這里并沒有對指按法的垂直用力規(guī)定一個客觀的量化指標(biāo)或力度范圍，這對推拿手法的操作、學(xué)習(xí)和交流帶來了不便，也會對推拿學(xué)學(xué)科的發(fā)展造成一定的阻礙。有研究表明[9-12]，不同的作用力度可以引起機體的血流量、血液中白細(xì)胞總數(shù)和淋巴細(xì)胞總數(shù)及IL-1α、IL-6的含量、體表溫度等的不同變化，從而產(chǎn)生不同的臨床療效。

本實驗通過應(yīng)用MFF多點薄膜壓力測試系統(tǒng)，采集本科生組、研究生組及教師組在薄膜壓力傳感器上操作指按法“輕、中、重”力度的動力學(xué)參數(shù)，觀察各組間的數(shù)值是否存在差異，為指按法的量化與規(guī)范化提供依據(jù)，從而指導(dǎo)臨床教學(xué)工作，并基于實驗數(shù)據(jù)對指按法的操作參數(shù)進行理論探討。

1 材料與方法

1.1 試驗器材

采用由上海邑成測試設(shè)備有限公司生產(chǎn)的MFF多點薄膜壓力測試系統(tǒng)和上海產(chǎn)TDL-1型推拿手法動態(tài)測定儀。薄膜壓力傳感器選用厚度0.2 mm、長度67 mm、寬度33 mm和感應(yīng)面積直徑25 mm的401型薄膜感受器，上調(diào)1個增益后受力范圍為110 N、量程敏感度為0.1 N，通過標(biāo)定裝置對傳感器調(diào)制產(chǎn)生的電壓信號進行標(biāo)定，通過傳感器受力與輸出電壓之間擬合函數(shù)Y=aX+b，得出受力系數(shù)為8.16，輸入到采集軟件中，并設(shè)置數(shù)據(jù)采集頻率為150 Hz/s，通過顯示屏顯示真實的壓力值。

1.2 操作者的選擇

研究對象選擇具有不同推拿資歷的推拿專業(yè)人員進行分組測試。①教師組:邀請10位廣州中醫(yī)藥大學(xué)推拿教研室的老師或廣州中醫(yī)藥大學(xué)推拿科醫(yī)師參與此次測試，測試者均具有15年以上的臨床操作經(jīng)驗。②研究生組:邀請30位技術(shù)熟練的針灸推拿學(xué)專業(yè)的碩士研究生或者博士研究生，其熟練掌握推拿手法在6年以上。③本科生組:邀請30位廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院針灸推拿學(xué)專業(yè)的本科生，其推拿手法操作時間在2年以下。在推拿年限方面，3組測試者之間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在身高、體質(zhì)量方面， 3組資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 測試者資料比較

1.3 操作步驟

把薄膜壓力傳感器固定于TDL-1型推拿手法動態(tài)測定儀上，通過模擬手法臨床治療實況，操作者把拇指置于薄膜壓力感受器上，嚴(yán)格按照高等教材《推拿學(xué)》[1]中指按法的操作要求操作。為了便于比較，讓每位操作者在薄膜壓力傳感器上進行持續(xù)的按壓，待按壓力度相對平穩(wěn)時開始采集數(shù)據(jù)，手法的按壓力度根據(jù)操作者個人對指按法“輕、中、重”力度的理解進行操作，同一種力度類型每個操作者操作3遍，每遍采集15 s。

1.4 數(shù)據(jù)分析

利用MFF多點薄膜壓力測試系統(tǒng)及SPSS25對截取的操作者指按法動作較穩(wěn)定時期的力信號數(shù)據(jù)進行手法的量化分析，3組之間比較，服從正態(tài)分布、方差齊時，采用單因素方差分析(one-way ANOVA);不服從正態(tài)分布、方差不齊時，采用Kruskal-Wallis檢驗；3組間兩兩比較采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手法量化指標(biāo)

3組測試者指按法自身前后不同力量比較均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明3種不同類型手法力量之間有顯著差異。由表2可知，指按法輕度按壓力度：教師組較大，本科生組較小；中度按壓力度：教師組較大，本科生組較?。恢囟劝磯毫Χ龋航處熃M較大，本科生組較小。從不同按壓力度的增幅來看，教師組指按法的輕、中和重力度之間增加約15 N，說明其對不同按壓力度的界線相對較清楚，把握更準(zhǔn)確。

由表3可知，同組別男生與女生在不同按壓力度比較中，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，同一按壓力度比較中，男生的平均按壓力度均比女生平均按壓力度要大。不同組別的同一按壓力度比較中，男生組與男生組、女生組與女生組的比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，同一按壓力度比較中，研究生組男生的平均按壓力度均比本科生組的平均按壓力度要大，研究生組女生的平均按壓力度均比本科生組的平均按壓力度要大。

表2 3組測試者指按法的力度情況

表3 學(xué)生組不同性別測試者指按法的力度情況

2.2 時間-力曲線圖(T-Y圖)

圖1為隨機抽取的1名本科生指按法操作中用重度力量(16.95±2.28)N時動作相對穩(wěn)定期的一段截圖(10 s)。圖2為隨機抽取的1名研究生指按法操作中用重度力量(39.20±6.41)N時動作相對穩(wěn)定期的一段截圖(10 s)。圖3為隨機抽取的1名教師指按法操作中用重度力量(41.23±3.51)N時動作相對穩(wěn)定期的一段截圖(10 s)，橫坐標(biāo)代表時間(單位:s)，縱坐標(biāo)代表力(單位:N)。為了方便觀察，縱坐標(biāo)的區(qū)間均相差15 N。

MFF多點薄膜壓力測試系統(tǒng)是根據(jù)不同的設(shè)置采集頻率進行手法的力學(xué)采集，如此次設(shè)置的采集頻率是150 Hz，即1 s采集150次，所有采集點都可以動態(tài)的反映在屏幕上。如果短時間內(nèi)手法的按壓力度變化越大，采集的數(shù)值變化就越大，此時連起來的線就會變粗，相反，按壓力度變化越小，則線就會越細(xì)，所以可以通過屏幕上線條的粗細(xì)觀察操作短時間內(nèi)手法的穩(wěn)定性如何。如果需要觀察相對較長時間內(nèi)手法按壓力度的變化，此時可以通過觀察線條的整體波動情況，結(jié)合設(shè)定好的左側(cè)縱坐標(biāo)的觀察區(qū)間，就可以觀察到該操作者在一段較長的時間內(nèi)手法按壓力度的變化情況。從圖1～3看，研究生操作者的線條最粗，教師操作者次之，本科生操作者最細(xì)，說明短時間內(nèi)研究生操作者的手法按壓力度波動范圍最大，教師次之，本科生最小。結(jié)合縱坐標(biāo)的數(shù)值來看，本科生的按壓力度相對較小，所以短時間內(nèi)保持手法的穩(wěn)定性來看，也會相對容易一些。從整體的曲線圖可以看出，3類操作者的垂直按壓力都處于波動的狀態(tài)，而且都處于下降的趨勢，其中研究生操作者的波動最明顯，本科生次之，教師操作者的波動幅度最小。從表中還可以大致的估算出教師指按法的平均壓力值最大，本科生的平均壓力值最小。結(jié)合3類操作者按壓力度的標(biāo)準(zhǔn)差，和上訴結(jié)果基本一致。

所以通過觀察時間-力曲線圖，可以很客觀地反映出操作者對力的大小、穩(wěn)定性等方面的操作情況，從而反映出操作者手法真實情況。

圖1 本科生指按法的時間-力變化曲線圖

圖2 研究生指按法的時間-力變化曲線圖

圖3 教師指按法的時間-力變化曲線圖

3 討論

推拿手法在中醫(yī)學(xué)里屬于外治法的范疇，其在本質(zhì)上屬于以力為特征的一種物理治療手段，自20世紀(jì)80年代，許多醫(yī)家就已開始應(yīng)用生物力學(xué)的理論、觀點和方法來研究手法的力學(xué)特性[13]。以教師組研究結(jié)果為準(zhǔn)，本研究得到指按法的力度范圍約為15～45 N，與陳玲等[14]得到指按法最大壓力為(4.83±1.18)kg相近，其他醫(yī)家如龍翔宇等[15]研究得到健翔理筋指按壓手法壓力為3.57～10.03 kg；傳統(tǒng)指按壓手法壓力為2.97～9.3 kg。嚴(yán)曉慧等[16]研究指按法的壓力范圍為6.453～244.078 N。從這些文獻來看，大家得到的研究結(jié)果不盡相同，這里有很多因素，如使用的測量儀器不一樣、對指按法力度的理解差異等等，不同的研究者[11，13，17-18]均認(rèn)為推拿手法操作特點具有共性和個性，可以通過大量的基礎(chǔ)研究進行手法的量化與規(guī)范化，建立手法力學(xué)數(shù)據(jù)庫，這樣才能更好地實現(xiàn)推拿手法規(guī)范化進而指導(dǎo)臨床，這也是推拿學(xué)科的發(fā)展趨勢。

從表2可知，3組操作者同一力度類型的指按法的按壓力度的差距是顯著的，可以看到本科生組操作輕度、中度及重度力度的指按法的力量都小于其他兩組的測試者，重度力度指按法大致和研究生組、教師組中度力度的數(shù)值相當(dāng)；研究生組3種力度類型的平均按壓力度與教師組接近。這說明在校學(xué)生對手法輕、中和重的界限是比較模糊的。在目前臨床或院校的各種教材中，都沒有對按法垂直按壓力度的大小范圍進行描述，所以學(xué)生對手法“輕、中、重”力度的范圍就沒有一個直觀的感受，需要其長期的臨床實踐才能形成一定的自我認(rèn)知，這個過程中就會出現(xiàn)力量太小了達不到治療效果、過大了又造成病人的損傷、輕則軟組織瘀血及嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生骨折的情況。從表3可知，總體上男生的按壓力度都要高于女生，這說明可能由于性別差異，男生、女生對同一力度的感受是有區(qū)別的，對男生來說“中度”的按壓力度，女生的感受可能是“重度”。從研究生組不同性別操作者的3組按壓數(shù)值來看，經(jīng)過長期的臨床實驗，女性推拿操作者的手法力度也可以做到和男性推拿操作者相近。通過對3組操作者指按法不同力度類型的比較，可以知道推拿年限較短的操作者對手法的按壓力度的范圍、力度的分界線是模糊的，這就說明了手法量化與規(guī)范化的必要性，如果在臨床教學(xué)中，規(guī)定了指按法輕、中和重度的力學(xué)范圍，那么學(xué)生在校過程中經(jīng)過長期反復(fù)的練習(xí)，進入臨床后再根據(jù)患者的實際情況調(diào)整手法的力度，就可起到事半功倍的作用。因此，基于目前的實驗研究結(jié)果，建議指按法的按壓力度范圍如下：輕度(15.00±1.00)N，中度(30.00±2.50)N，重度(45.00±3.50)N。

指按法作為一種主要作用于軟組織的推拿手法之一，其手法的基本要求仍是持久、有力、均勻和柔和的，從而達到深透和滲透的目的[1]。手法的“持久性”是指手法按照治療要求保持一定的作用時間；手法的“均勻性”是指手法的力量、速度、頻率及幅度要均勻，兩者相輔相成，在臨床工作中，推拿醫(yī)師如果要長時間保持手法的持久性與均勻性，是一件相對困難的事情。MFF多點薄膜壓力測試系統(tǒng)可以記錄手法操作按壓力度的動態(tài)變化過程，在相同的觀察力度區(qū)間、時間基準(zhǔn)內(nèi)，可通過屏幕上曲線的粗細(xì)、弧度的變化，直觀的表現(xiàn)出操作者按壓力度在不同觀察時間段內(nèi)的變化情況。從圖1～3的時間-力變化曲線圖來看，短時間內(nèi)，研究生操作者的波動幅度最大，本科生最??；長時間內(nèi)，仍然是研究生操作者的波動幅度最大，本科生最小。綜合來看，在重度力度按壓操作時，教師的按壓力度相對是最平穩(wěn)的。在臨床教學(xué)中，規(guī)定了按法的按壓力度范圍后，如重度按壓力度的范圍為41.5～48.5 N，可以借助MFF多點薄膜壓力測試系統(tǒng)等相關(guān)的測量儀器，通過設(shè)定好觀察區(qū)間的力度值，然后讓學(xué)生在薄膜感受器上進行手法操作，即能讓學(xué)生對手法的力度掌握的更好，又可監(jiān)測其操作過程中手法的穩(wěn)定性情況，對學(xué)生推拿水平的提高及臨床教學(xué)起到非常好的輔助作用。

推拿手法的量化和規(guī)范化只是推拿學(xué)基礎(chǔ)研究中的一部分，還要繼續(xù)通過臨床研究去證明該手法量化的標(biāo)準(zhǔn)是否真的為最有效的區(qū)間，如不同的醫(yī)家[9-10，19-20]通過對手法不同量化區(qū)間(操作的壓力、時長和頻率等)的臨床研究，進一步驗證手法量化的最優(yōu)區(qū)間，為手法的標(biāo)準(zhǔn)化提供更有利的依據(jù)。

本實驗通過對MFF多點薄膜壓力測試系統(tǒng)中的時間-力變化曲線圖與按壓力度參數(shù)的分析，可以得出不同組別操作者對指按法的操作具有不一致性，證明了對指按法進行量化與規(guī)范化的必要性，相對而言教師組的個體差異較小，力量把握較平穩(wěn)、持久，對輕、中和重力度的把握更加準(zhǔn)確，體現(xiàn)了教師對手法“持久、有力、均勻、柔和”基本要求的掌握要優(yōu)于學(xué)生組。不可否認(rèn)，目前手法的量化與規(guī)范化研究仍處于初始階段，希望在廣泛的高質(zhì)量研究基礎(chǔ)上，建立手法數(shù)據(jù)庫，通過業(yè)內(nèi)不斷的交流合作，共同制定出一套手法的量化與規(guī)范化指標(biāo)，將更有利于推拿手法的現(xiàn)代化研究。