李朋埕 仁桑

1 西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院 2 西藏自治區(qū)人民醫(yī)院 西藏拉薩 850000

1 病例介紹

患者，男，22歲，因體檢發(fā)現(xiàn)脾臟占位4 天，于2021年7月21 日入院。入院4 天前在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院體檢，發(fā)現(xiàn)脾臟占位，考慮脾包蟲，平素偶有腹痛、發(fā)熱（最高體溫不詳）等癥狀，為求進(jìn)一步診治，至我院就診，門診完善相關(guān)檢查后，以“腹痛待查：脾包蟲?”收入我科，自發(fā)病以來患者神志清、精神可，睡眠及飲食可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化?；颊呤谰游鞑兀韧鶡o吸煙飲酒史，鼻出血1年余，量多，余無特殊。入院查體:T:36.7C.P:83次/分，R:20次/分，BP:110/70mmlg，全身皮膚及鞏膜未見黃染，腹部平坦，全腹未見胃腸型及蠕動波，未觸及包塊，全腹無明顯壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，Murphy 征陰性，脾區(qū)叩擊痛陽性，左腎區(qū)叩擊痛陰性，腸鳴音約4次/分，雙下肢無浮腫。腹部增強(qiáng)CT 示:所示脾胃間隙內(nèi)可見類圓形稍低密度影，最大截面約10.6cm×9.4cm，境界較清，其內(nèi)可見多發(fā)分隔影，邊緣見弧形致密影，局部突入鄰近脾實(shí)質(zhì)內(nèi)，鄰近脾臟及左腎均受壓改變，增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)部分呈輕度強(qiáng)化，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)影，左腎受壓推移改變。診斷意見:脾-胃間隙細(xì)粒棘球蚴感染伴囊壁少許鈣化可能性大。入院診斷:脾包蟲。于2021年7月19 日在全麻下行“腹腔鏡下探查+脾切除術(shù)+腹腔粘連松解術(shù)+腹腔引流術(shù)”。①、麻醉滿意后，分別在臍孔內(nèi)下緣，劍突下，左肋緣下五處取小切口。首先在臍孔處置入氣腹針，注氣(C02)，人工氣腹維持13.0mmHg 后置入光鏡頭。②、探查發(fā)現(xiàn):進(jìn)入腹腔，大網(wǎng)膜與脾臟可見粘連，分離粘連后見腹腔內(nèi)無異常分泌物，肝臟顏色正常，質(zhì)地可，胃十二指腸未見異常。膽囊位于肝前，脾臟包膜完整，約11cm×6cm×5cm 大小，脾上極可見一約18cm×16cm×10cm 大小的占位，占據(jù)脾臟大部分，占位部脾臟顏色略發(fā)暗，質(zhì)韌;余下脾臟未見異常，余探查未見異常。③、手術(shù)經(jīng)過:術(shù)程中分別于下及雙側(cè)肋緣小切口內(nèi)置入腹腔鏡手術(shù)器械，術(shù)程中首先常規(guī)分離粘連，解剖游離出胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶及胃短靜脈，仔細(xì)分離，以暴露脾血管蒂;同時分離脾膈韌帶，充分游離脾臟后，將脾動、靜脈及胃短血管用Hemolock 夾閉，將脾臟連同包蟲一并切除;再次探查胰腺尾部創(chuàng)面未見明顯出血，于創(chuàng)面覆蓋止血紗布，在脾窩放置一根乳膠引流管。術(shù)后給予抗感染及對癥補(bǔ)液支持等治療。

2 討論

棘球蚴病又稱包蟲病，脾包蟲系棘球絳蟲的蚴感染所致的人畜共患病，公認(rèn)的致病絳蟲有四種:細(xì)粒棘球絳蟲、泡狀棘球絳蟲或多房棘球絳蟲，伏氏棘球絳蟲和少節(jié)棘球絳蟲。其形態(tài)、宿主和分布地區(qū)略有不同，脾包蟲病主要流行于西部畜牧地區(qū)和半農(nóng)半牧區(qū)。以細(xì)粒棘球病最多見。侵人體內(nèi)的六鉤蚴先發(fā)育成小的囊體，囊體長大擠壓實(shí)質(zhì)，形成一個具有多層壁結(jié)構(gòu)和多種內(nèi)容物的囊性腫塊(包蟲囊腫)。脾包蟲囊腫在機(jī)體內(nèi)經(jīng)歷定植，生長發(fā)育和衰亡的病理過程，是機(jī)體與包蟲相互作用的結(jié)果。多數(shù)脾包蟲囊腫生長緩慢，不同階段其病理改變各異:包蟲囊腫大小不一；內(nèi)囊可呈單囊、多子囊、內(nèi)囊塌陷甚至壞死；囊液可由清亮變渾濁，水分吸收致囊內(nèi)容物干結(jié)成為固體;外囊壁逐漸增厚、鈣化。

治療首選手術(shù)摘除內(nèi)囊，具體(1)內(nèi)囊摘除術(shù)：是經(jīng)典的手術(shù)方式，關(guān)鍵是避免囊液外溢和先行頭節(jié)的滅活。用封團(tuán)法盡量抽吸囊液，囊內(nèi)注人20%的氯化鈉溶液灌洗、浸泡5 分鐘后抽吸重復(fù)2～3次,以殺死頭節(jié)，切開外囊壁，摘除內(nèi)囊。也可先行內(nèi)囊摘除，再殺滅殘余頭節(jié)。沿著包蟲外囊與周圍纖維膜之間潛在的間隙，可將外囊完整切除;完整切除有困難時可先行內(nèi)囊摘除，再行外囊次全切除或部分切除。該術(shù)式較好地解決了術(shù)后復(fù)發(fā)和殘腔并發(fā)癥的問題。目前該術(shù)式已在廣泛使用。次之，藥物治療，常用藥物是阿苯達(dá)唑,用藥療程半年以上,部分病人治療有效。藥物在包蟲病治療中起到輔助作用，不能代替手術(shù)治療，對于多發(fā)、復(fù)發(fā)的脾包蟲病的術(shù)前、術(shù)后聯(lián)合藥物治療，可以增加手術(shù)的根治率，減少復(fù)發(fā)及其他合并癥的發(fā)生。需根據(jù)脾包蟲病灶的位置及病情復(fù)雜性和嚴(yán)重性來決定合適的術(shù)式。術(shù)中應(yīng)做到周圍組織的保護(hù)，減少包蟲囊液向周圍滲透并防止包蟲破裂導(dǎo)致包蟲腹腔種植，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。