李麗霞

【摘? 要】隨著社會主義市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展以及社會保障需求的不斷提高，醫(yī)療保險基金作為社會保障的重要組成部分，在維護社會穩(wěn)定、提高居民身體健康水平方面起著重要作用。如果缺乏對醫(yī)療保險基金的有效監(jiān)督，必將產(chǎn)生極大的隱患。審計作為監(jiān)督的重要手段，對保障醫(yī)療保險基金的合理征繳、合規(guī)使用起著不可替代的作用。論文從陜西省醫(yī)療保險基金審計的結(jié)果出發(fā)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險基金管理中存在的問題，進而提出強化醫(yī)療保險基金審計監(jiān)督職能的相關(guān)建議。

【Abstract】With the continuous development of socialist market economy and the continuous improvement of social security demand， medical insurance fund， as an important part of social security， plays an important role in maintaining social stability and improving the health level of residents. If the lack of effective supervision of medical insurance fund， it will certainly produce great hidden trouble. As an important means of supervision， audit plays an irreplaceable role in ensuring the reasonable collection and compliance of medical insurance fund. Based on the audit results of medical insurance fund in Shaanxi Province， the paper finds out the problems existing in the management of medical insurance fund， and then puts forward some suggestions on strengthening the audit supervision function of medical insurance fund.

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險;社會保障;審計

【Keywords】medical insurance; social security; audit

【中圖分類號】F239.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?【文獻標(biāo)志碼】A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?【文章編號】1673-1069（2021）02-0085-02

1 醫(yī)療保險基金審計概述

隨著社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展以及社會保障要求的不斷提高，我國醫(yī)療保險事業(yè)取得了重大成效，基本上建立了覆蓋全國的醫(yī)保體系。醫(yī)療保險基金作為社會保障的重要組成部分，覆蓋范圍逐漸擴大、收支規(guī)模日益增加，為保障人民群眾健康提供了物質(zhì)保障。如果對醫(yī)療保險基金缺乏有效的監(jiān)督，必將產(chǎn)生極大的隱患。審計監(jiān)督作為維護國民經(jīng)濟發(fā)展、社會穩(wěn)定的重要手段，對醫(yī)療保險基金的合法使用進行監(jiān)督就是責(zé)無旁貸。

2016年審計署組織全國審計部門進行了為期兩個月的醫(yī)療保險基金審計，通過審計監(jiān)督及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險基金管理上存在的問題，進而完善相關(guān)的規(guī)章制度，促進醫(yī)療保險事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。

2017年，習(xí)近平同志在十九大報告中指出要實施健康中國戰(zhàn)略。醫(yī)療保險基金作為人民健康的基本保障，是實施健康中國戰(zhàn)略的重要組成部分。

2020年7月，國務(wù)院辦公廳在《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》中指出，要不斷完善醫(yī)療保險基金的監(jiān)督體系，推動醫(yī)療保險事業(yè)的不斷發(fā)展。

2 陜西省醫(yī)療保險基金審計結(jié)果

2016年，陜西省審計廳組織省、市、縣審計機關(guān)對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金征繳、管理、使用情況進行了專項審計。根據(jù)陜西省審計廳2016年審計結(jié)果公告，發(fā)現(xiàn)陜西省醫(yī)療保險基金目前存在以下問題：

第一，部分地區(qū)和單位醫(yī)療保險資金籌集不到位，出現(xiàn)少繳少征、財政補貼沒有及時撥付到位、未及時上繳醫(yī)保費、部分職工未參保等問題;第二，部分地區(qū)的醫(yī)療保險及現(xiàn)金的支出使用不規(guī)范;第三，部分地區(qū)的醫(yī)療保險制度銜接不到位，出現(xiàn)重復(fù)參保、重復(fù)報銷的情況;第四，部分地區(qū)的醫(yī)療保險基金封閉運行，不能跨區(qū)域就醫(yī)報銷，給參保人員造成困難;第五，部分定點機構(gòu)和個人騙取醫(yī)療保險基金，采用虛開發(fā)票、虛假就醫(yī)、分散住院等方式騙取醫(yī)療保險基金;第六，部分醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)加價或者收費，增加參保人員的就醫(yī)經(jīng)濟壓力。

3 陜西省醫(yī)療保險基金管理存在的問題

根據(jù)陜西省審計廳對醫(yī)療保險基金進行專項審計的結(jié)果，不難看出，目前陜西省的醫(yī)療保險基金在管理方面存在如下問題。

3.1 醫(yī)療保險基金的監(jiān)管難度大

陜西省的醫(yī)療保險基金參保人數(shù)基本覆蓋全省，而不同地區(qū)的參保程度有差異，難以統(tǒng)一。同時醫(yī)療保險基金的管理程序較為復(fù)雜，涉及的部門較多，協(xié)調(diào)管理不完善，導(dǎo)致醫(yī)療保險基金的監(jiān)管難度較大。陜西省的醫(yī)療保險基金主要是依靠行政手段進行監(jiān)管，這會對審計工作的獨立性產(chǎn)生一定的影響，最終導(dǎo)致審計效果差，審計質(zhì)量低，審計監(jiān)管不能發(fā)揮應(yīng)有的作用。

3.2 醫(yī)療保險基金的管理制度不完善

醫(yī)療保險基金的管理涉及醫(yī)療保險行政部門、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等，不同部門的管理制度不同，容易產(chǎn)生沖突，難以統(tǒng)籌兼顧。管理制度不完善主要有以下幾個方面：一是醫(yī)療保險基金的籌集不規(guī)范。不同類型的醫(yī)療保險基金籌集基礎(chǔ)、籌集方式、征繳基數(shù)等各有差異，不同地區(qū)的同類型醫(yī)療保險管理制度又不同。二是三大類醫(yī)療基金的劃分不夠明確，存在重復(fù)參保、重復(fù)報銷、虛假報銷的現(xiàn)象。三是醫(yī)療保險基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)不斷變化，籌集資金的連續(xù)性、穩(wěn)定性有待加強。

3.3 醫(yī)療保險基金的信息系統(tǒng)不完善

隨著醫(yī)療保險的范圍擴大，參保人數(shù)上升，金額增加，醫(yī)療保險機構(gòu)受到了海量數(shù)據(jù)的沖擊，業(yè)務(wù)量很大，醫(yī)保業(yè)務(wù)機構(gòu)都在進行信息化建設(shè)。目前陜西省的醫(yī)療保險事業(yè)處于初級階段，地方法規(guī)錯綜復(fù)雜，未形成統(tǒng)一的規(guī)章制度，醫(yī)保信息系統(tǒng)不夠完善，出現(xiàn)了重復(fù)參保、跨地區(qū)難以報銷等情況，市場監(jiān)管部門的監(jiān)管功能不能充分實現(xiàn)，同時也給審計造成了困境，不能及時發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)、不同部門的漏洞和問題，審計監(jiān)督功能沒有充分體現(xiàn)出來。

3.4 醫(yī)療保險基金審計人員的專業(yè)性不足

《中國審計研究報告（2015）》中指出當(dāng)前我國審計人員的結(jié)構(gòu)單一，崗位管理不夠細化。如果審計人員不了解醫(yī)療保險行業(yè)，不熟悉計算機審計的輔助技術(shù)，知識結(jié)構(gòu)和技術(shù)水平不足，在執(zhí)行審計的過程中就不能將業(yè)務(wù)和數(shù)據(jù)有效對接，就不能及時察覺醫(yī)療保險基金在管理方面存在的問題，不能有效發(fā)揮審計的監(jiān)督職能。

4 加強陜西省醫(yī)療保險基金審計的監(jiān)督職能

審計作為社會監(jiān)督的重要手段，是維護醫(yī)療保險基金合理征繳、合法使用的主要方式。充分發(fā)揮審計的監(jiān)督職能，提高醫(yī)療保險基金的審計質(zhì)量，促進醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，維護社會的安全穩(wěn)定。

4.1 建立并嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險基金審計的監(jiān)督制度

無規(guī)矩不成方圓，無制度難以立足。充分發(fā)揮審計在醫(yī)療保險基金中的監(jiān)督職能，審計監(jiān)督制度是前提和基礎(chǔ)。在醫(yī)療保險基金的審計監(jiān)管方面，需要從兩個方面進行。對內(nèi)需要發(fā)揮內(nèi)部審計的監(jiān)管職能，需要單位內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)人員的高度重視，發(fā)揮內(nèi)部審計的事前、事中、事后的監(jiān)管，將醫(yī)療保險基金的違法違規(guī)事項及時控制。對外需要各政府部門高度重視，建立多重監(jiān)督體系，發(fā)揮審計的全過程監(jiān)督職能，同時還要保證審計的獨立性。

4.2 加強醫(yī)療保險機構(gòu)的內(nèi)部控制建設(shè)

內(nèi)部控制是防止、發(fā)現(xiàn)、糾正由于舞弊或者錯誤導(dǎo)致重大錯報的第一道屏障。內(nèi)部控制的質(zhì)量對醫(yī)療保險基金的管理起到一定的預(yù)防作用。首先是要強化內(nèi)部控制建設(shè)的重要性，提高內(nèi)部預(yù)防的意識，提升內(nèi)部員工的風(fēng)險防范意識;其次是各單位、各部門要對醫(yī)療保險基金的籌集、管理、使用等方面進行嚴格的職責(zé)劃分，嚴格按照規(guī)章制度進行征繳、報銷、使用，避免專項資金被挪為他用，杜絕虛假報銷，杜絕重復(fù)報銷。再次提高內(nèi)部人員的道德意識，加強醫(yī)療保險人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升員工的職業(yè)道德感。

4.3 提高審計人員的專業(yè)勝任能力

通過對陜西省醫(yī)療保險基金審計案例的分析發(fā)現(xiàn)，充分發(fā)揮審計的監(jiān)督職能，離不開專業(yè)審計人員的職業(yè)判斷。審計全覆蓋背景下的醫(yī)療保險基金審計，審計范圍廣、內(nèi)容多、強度大，審計人員需要借用大數(shù)據(jù)信息技術(shù)，挖掘異常數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。一方面，審計人員不僅僅需要具備審計的基本理論知識，還要具備統(tǒng)計學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、法學(xué)、金融學(xué)等學(xué)科的專業(yè)知識。另一方面，審計部門應(yīng)當(dāng)培養(yǎng)既有醫(yī)療保險基金管理的相關(guān)知識，又具備良好審計職業(yè)素養(yǎng)的復(fù)合型審計人才，為審計人才的培養(yǎng)提供條件和保障。

5 結(jié)語

我國政府歷來重視人民群眾的身體健康，社會保障事業(yè)在不斷完善和發(fā)展。醫(yī)療保險基金作為社會保障的重要組成部分，在維護社會穩(wěn)定、保障居民身體健康方面發(fā)揮著重要作用。在全民醫(yī)保的大環(huán)境下，醫(yī)療保險基金的管理任重道遠，陜西省醫(yī)療保險基金審計發(fā)現(xiàn)的問題并不是個例，要充分發(fā)揮審計在社會監(jiān)督中的重要作用，需要政府、企業(yè)、社會等的共同努力，實現(xiàn)全員監(jiān)督，促進我國社會保障事業(yè)的持續(xù)穩(wěn)定健康發(fā)展。

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