范寶光，張玥紅，韓梅

近年來(lái)，人工流產(chǎn)呈低齡化趨勢(shì)，有報(bào)道國(guó)內(nèi)青少年女性重復(fù)流產(chǎn)率達(dá)到30%以上，青少年女性的重復(fù)人工流產(chǎn)不僅影響生長(zhǎng)發(fā)育，而且對(duì)其生殖健康也會(huì)造成不可估量的后果，重復(fù)人工流產(chǎn)后再次妊娠出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤(pán)植入等并發(fā)癥的概率是無(wú)流產(chǎn)史者的2.5倍[1-2]。因此，如何幫助青少年選擇科學(xué)、高效、可利用的避孕方法以避免重復(fù)人工流產(chǎn)就顯得尤為迫切和必要。本研究通過(guò)對(duì)重復(fù)人工流產(chǎn)的青少年女性在術(shù)前進(jìn)行咨詢(xún)教育、術(shù)后按時(shí)隨訪(fǎng)，觀(guān)察組采用5A健康咨教模式，對(duì)照組采用常規(guī)流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)咨詢(xún)，評(píng)價(jià)兩種流產(chǎn)后咨詢(xún)教育的效果，尋找適合青少年女性這一特殊群體的流產(chǎn)后健康咨教模式，以維護(hù)女性生殖健康。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～6月在北京市通州區(qū)婦幼保健院計(jì)劃生育門(mén)診因意外妊娠自愿行重復(fù)人工流產(chǎn)的15～24歲青少年女性360例，依據(jù)首診單、雙日隨機(jī)分組，單日首診共188例為觀(guān)察組，進(jìn)行5A健康咨教；雙日首診共172例為對(duì)照組，常規(guī)進(jìn)行流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)咨詢(xún)。所有入組者均符合：① 人工流產(chǎn)>3次或1年內(nèi)2次流產(chǎn)史或半年內(nèi)流產(chǎn)史；② 排除精神疾病及重大身心疾??；③ 同意接受術(shù)后半年內(nèi)的門(mén)診復(fù)診/電話(huà)隨訪(fǎng)，均簽署知情同意書(shū)。

1.2 咨教模式

觀(guān)察組采用5A健康咨教模式，針對(duì)青少年這一特殊階段，采取五階段分次咨詢(xún)教育方法，通過(guò)了解個(gè)體的習(xí)慣特點(diǎn)，進(jìn)行科學(xué)評(píng)估后給出合適、高效、可落實(shí)的避孕建議并與之達(dá)成共識(shí)，然后按時(shí)隨訪(fǎng)跟蹤，了解其避孕方法使用情況及可能遇到的問(wèn)題和困難。五階段為：① 評(píng)估(assess)：由首診醫(yī)師了解個(gè)體的年齡、婚姻、文化程度、職業(yè)、避孕方法知曉率及使用情況、性伴信息，進(jìn)行初步評(píng)估并登記；② 勸告(advise)：由專(zhuān)科醫(yī)師單獨(dú)一對(duì)一/二(包括性伴)通俗易懂地講解重復(fù)流產(chǎn)對(duì)于青少年女性的危害，安全避孕的巨大獲益，引起重視并期待有共鳴；③ 一致共識(shí)(agree)：根據(jù)個(gè)體情況，個(gè)體化推薦合適的避孕方法，達(dá)成術(shù)后即刻落實(shí)高效避孕方法的一致共識(shí)，如口服短效避孕藥(combined oral contraceptive,COC)、宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device,IUD)；④ 協(xié)助(assist)：幫助分析落實(shí)避孕方法后可能遇到的困惑，提出有針對(duì)性的預(yù)處理方法，再次告知科學(xué)避孕的重要獲益并增強(qiáng)其信心；⑤ 隨訪(fǎng)(arrange)：術(shù)后1月、3月、6月(共3次)電話(huà)或門(mén)診隨訪(fǎng)，按時(shí)了解避孕方法續(xù)用情況，有無(wú)困惑或續(xù)用不適并耐心幫其解決問(wèn)題，以期獲得更長(zhǎng)周期的滿(mǎn)意續(xù)用。

對(duì)照組采用常規(guī)流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)咨詢(xún)，集體宣傳教育告知人工流產(chǎn)的危害、術(shù)后注意事項(xiàng)、術(shù)后復(fù)查時(shí)間、講解常用避孕方法等。

1.3 研究?jī)?nèi)容

1.3.1 避孕知識(shí)知曉度 制避孕知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷了解個(gè)體的一般情況及避孕知識(shí)知曉度，在術(shù)前、術(shù)后1月分別進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包括重復(fù)人工流產(chǎn)危害、各種避孕方法利弊、科學(xué)避孕獲益、使用效果等，共10道題，每題10分共100分，>80分為優(yōu)，60～80分為良，<60分為一般。

1.3.2 避孕方法落實(shí)情況 術(shù)后即刻落實(shí)高效避孕方法COC/含銅IUD/左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(intrauterine system，IUS)，COC自手術(shù)當(dāng)日開(kāi)始服用，連續(xù)服用3個(gè)月，分別于術(shù)后3、6月電話(huà)隨訪(fǎng)各種避孕方法使用情況、遇到的問(wèn)題或困惑并建議其續(xù)用。

1.3.3 再次妊娠率 采用電話(huà)隨訪(fǎng)的形式于術(shù)后6月隨訪(fǎng)再次妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組年齡、婚姻情況、流產(chǎn)時(shí)間間隔及文化程度等一般資料相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較[例(%)]

2.2 兩組避孕知識(shí)知曉度比較

術(shù)前兩組避孕知識(shí)知曉度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，給予咨詢(xún)教育后兩組優(yōu)級(jí)評(píng)分較術(shù)前均有增多，組間比較觀(guān)察組術(shù)后優(yōu)級(jí)評(píng)分的比例多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后即時(shí)落實(shí)避孕方法比較

術(shù)后觀(guān)察組避孕方法落實(shí)率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.26，P=0.01)，詳見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)后3月、6月避孕措施續(xù)用率及術(shù)后6月再妊娠情況比較

術(shù)后3月、6月觀(guān)察組COC/IUD/IUS續(xù)用率明顯高于對(duì)照組，術(shù)后6月觀(guān)察組避孕失敗率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表4。

表2 兩組避孕知識(shí)知曉度手術(shù)前后比較[例(%)]

表3 兩組人工流產(chǎn)術(shù)后即時(shí)落實(shí)避孕方法情況比較[例(%)]

表4 兩組術(shù)后避孕方法續(xù)用及避孕失敗情況比較[例(%)]

3 討論

WHO將15～24歲定義為青少年。隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)快速發(fā)展、青少年性觀(guān)念開(kāi)放程度的增加，人工流產(chǎn)呈現(xiàn)低齡化、重復(fù)流產(chǎn)率高的趨勢(shì)。統(tǒng)計(jì)資料顯示，全球青少年女性死亡原因中妊娠和分娩的并發(fā)癥高居第二，僅次于自殺[3]。青少年女性重復(fù)人工流產(chǎn)不僅危害其身心健康，影響以后的婚育質(zhì)量，也不可避免地造成了相當(dāng)程度的社會(huì)影響。有統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)未婚女性重復(fù)人工流產(chǎn)率高達(dá)38%～50%[4]。分析原因在于青少年性格敏感、易沖動(dòng)，尚未形成正確的人生觀(guān)、價(jià)值觀(guān)，并且缺少科學(xué)有效的生殖保健和避孕知識(shí)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，直接導(dǎo)致了反復(fù)人工流產(chǎn)的發(fā)生[5]。因此針對(duì)青少年這一特殊群體，怎樣合理地疏導(dǎo)教育以避免重復(fù)流產(chǎn)的發(fā)生是一項(xiàng)值得研究的課題。

2018避孕專(zhuān)家共識(shí)指出，IUD/IUS、皮下埋植等可作為一線(xiàn)方法推薦于青少年女性避孕，暫不接受長(zhǎng)效避孕者也可推薦COC[6]。5A健康咨教模式通過(guò)評(píng)估(assess)、勸告(advise)、共識(shí)(agree)、協(xié)助(assist)、隨訪(fǎng)(arrange)五階梯的反復(fù)咨詢(xún)教育，從青少年個(gè)體的習(xí)慣特點(diǎn)入手，逐步引導(dǎo)、教育、規(guī)勸并落實(shí)，幫助青少年女性制定出適合個(gè)體化的避孕方法并堅(jiān)持續(xù)用。本研究發(fā)現(xiàn)，給予咨詢(xún)教育后觀(guān)察組青少年女性的避孕知識(shí)知曉率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明其心理上已經(jīng)認(rèn)識(shí)到重復(fù)流產(chǎn)的嚴(yán)重危害和科學(xué)高效避孕的重要性，有助于術(shù)后能即時(shí)主動(dòng)落實(shí)COC/IUD/IUS等高效避孕方法，研究發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組術(shù)后3月、6月的續(xù)用率明顯高于對(duì)照組，從而有效避免了再次意外妊娠的發(fā)生?？偨Y(jié)分析，5A咨教模式的效果不僅得益于單獨(dú)一對(duì)一的有效咨詢(xún)、通俗易懂的親和力講解、生動(dòng)形象的圖畫(huà)視頻溝通形式，還在于將咨詢(xún)教育貫穿在首次就診、手術(shù)預(yù)約、術(shù)前宣教、術(shù)后告知、術(shù)后按時(shí)隨訪(fǎng)等多個(gè)環(huán)節(jié)，通過(guò)多途徑、多節(jié)點(diǎn)的反復(fù)咨教，將重復(fù)流產(chǎn)的危害通俗易懂、深入淺出地詳盡告知，曉之以情動(dòng)之以理，結(jié)合個(gè)體的自身習(xí)慣和生活特點(diǎn)，有針對(duì)性地幫助其選擇合適、高效、可實(shí)施的避孕方法，既增長(zhǎng)了青少年女性的生殖保健及避孕知識(shí)，又落實(shí)高效避孕方法，同時(shí)也增強(qiáng)了其堅(jiān)持科學(xué)避孕避免重復(fù)流產(chǎn)的信心。

5A咨教模式的開(kāi)展意義重大，可將生殖保健有機(jī)地融合到臨床工作當(dāng)中，使青少年女性獲益。我們一直在探索各年齡段、各目標(biāo)人群的避孕獲益，對(duì)于如何能讓青少年女性愉快自愿接受并堅(jiān)持，5A咨教模式是我們的初步探索和嘗試。5A咨教模式將會(huì)為青少年這一性活躍期的特殊人群提供穩(wěn)定、高效、可持續(xù)的長(zhǎng)期避孕服務(wù)，達(dá)到保護(hù)女性生殖健康的目的。但是5A咨教模式需要一對(duì)一咨詢(xún)教育，各級(jí)醫(yī)院需要必備的醫(yī)護(hù)人員投入，是其進(jìn)一步推廣過(guò)程中所要面臨的問(wèn)題。