徐永記 高松 安小剛 馬胡賽

患者男性，27歲，吸煙史約5年，平均20支/日，吸煙指數(shù)為100，以“發(fā)現(xiàn)右肺上葉病變半年”為主訴于2018年11月就診于青海省人民醫(yī)院，外院2 次PET-CT 均提示：未見核素異常攝取，考慮炎性病變，診斷考慮“右肺上葉炎性病變”，未予治療，囑復(fù)查?；颊呒韧\斷為：皮質(zhì)醇增多癥，予以口服米非司酮片及降壓藥物治療。體檢見患者外貌呈向心性肥胖、滿月臉、水牛背，軀干可見廣泛紫紋（圖1A），血壓200/110 mmHg，化驗(yàn)結(jié)果提示：血鉀2.42 mmol/L，低于正常水平；甘油三酯：2.03 mmol/L，高于正常水平；皮質(zhì)醇，8點(diǎn)：718.1 nmol/L，16 點(diǎn)：678.7 nmol/L，24 點(diǎn)：681.0 nmol/L，節(jié)律異常；非垂體來(lái)源的腫瘤異位分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotrophic hormone，ACTH）285.5 pg/mL，高于正常水平。胸部CT（5 mm）示：右肺上葉前段形態(tài)不規(guī)則，實(shí)性，密度均勻增高影，未見支氣管阻塞（圖2A）；后行胸部薄層CT（1.3 mm）示：支氣管阻塞（圖2B），考慮類癌可能；胸椎MRI示：胸5椎體壓縮性骨折。行低劑量地塞米松實(shí)驗(yàn)，方法：口服地塞米松0.5 mg，1 次/6 h，共2天，于服藥前及服藥第3 天晨8 時(shí)抽血，結(jié)果血皮質(zhì)醇不被抑制。大劑量地塞米松實(shí)驗(yàn)，方法：口服地塞米松2 mg，1次/6 h，共2 天，結(jié)果血皮質(zhì)醇也同樣不被抑制。結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)，胸5 椎體壓縮性骨折病情因患者入院前1年因外傷導(dǎo)致，椎體壓縮<25%，當(dāng)時(shí)未予以手術(shù)治療，肺部病變考慮類癌并胸內(nèi)異位ACTH 分泌腫瘤?；颊咝g(shù)前血壓較高，經(jīng)心內(nèi)科病房會(huì)診后給予硝苯地平控釋片（拜新同）30 mg，2次/1 d，口服，血壓維持在150/90 mmHg 左右，血鉀低，給予氯化鉀注射液4.5 g 加入5%葡萄糖注射液1 500 mL 靜脈滴注，氯化鉀緩釋片1 g，3 次/1 d，口服，監(jiān)測(cè)患者尿量并每日監(jiān)測(cè)鉀離子，各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到手術(shù)要求后，患者于2018年12月12日在全麻下行胸腔鏡右肺上葉切除術(shù)、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中探查腫瘤位于右肺上葉，直徑約為1.0 cm×0.7 cm（圖3），形態(tài)不規(guī)則，實(shí)性，剖面呈魚肉樣。術(shù)后病理提示：右肺上葉及腫物距支氣管斷端4 cm 處為典型類癌，脈管內(nèi)未見癌栓，淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移：2 組淋巴結(jié)（0/2），4 組淋巴結(jié)（0/2），7 組淋巴結(jié)（0/2），8組淋巴結(jié)（0/2），9組淋巴結(jié)（0/2），11組淋巴結(jié)（0/1），12組淋巴結(jié)（0/1）。免疫組織化學(xué)示：TTF-1（+），Syn（+），CgA（弱+），CD56（+），Ki-67 約為2%（圖4）。據(jù)影像學(xué)資料、術(shù)中探查所見及術(shù)后病理將腫瘤分期為T1N0M0 期。術(shù)后復(fù)查皮質(zhì)醇，水平顯著降低，8 點(diǎn)：46.9 nmol/L，16 點(diǎn)：54.0 nmol/L，24 點(diǎn)：35.4 nmol/L。復(fù)查ACTH，水平顯著降低，術(shù)后第1天：3.7 pg/mL，術(shù)后第2天：3.1 pg/mL，術(shù)后第3天：<1.0 pg/mL，圍手術(shù)期給予激素替代治療，給予甲基強(qiáng)的松龍60 mg 靜脈注射，術(shù)后第1天、第2天給予氫化可的松注射液150 mg，1次/d靜滴，術(shù)后第3天起醋酸潑尼松片15 mg，3次/1 d，口服，術(shù)后心率在120次/min左右，予以鹽酸普萘洛爾片對(duì)癥治療，停用降血壓藥及米非司酮片。監(jiān)測(cè)患者血壓正常，精神狀態(tài)良好，皮膚紫紋明顯消退（圖1B）。出院1個(gè)月后復(fù)查皮質(zhì)醇，8點(diǎn)：93.6 nmol/L，ACTH：50.2 pg/mL；出院3個(gè)月復(fù)查皮質(zhì)醇，8點(diǎn)：103.9 nmol/L，ACTH：48.4 pg/mL。患者術(shù)后隨訪至2020年6月，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)均在正常值范圍內(nèi)。

圖1 患者皮膚

圖2 患者CT

圖3 標(biāo)本右肺上葉前段無(wú)萎縮，胸膜輕度增厚、黏連，切面可見1.0 cm×0.7 cm大小魚肉樣實(shí)性腫物，未與支氣管相通

圖4 右肺上葉典型類癌 （H&E×40）

小結(jié)非垂體來(lái)源的腫瘤異位分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotrophic hormone，ACTH）稱之為異位ACTH 綜合癥（ectopic adrenocorticotropic hormone syndrome，EAS），是庫(kù)欣綜合征極少見的病因之一。支氣管肺類癌在臨床上較少見，占肺部腫瘤的2.2%［1］，其所致EAS為一種較為罕見的疾病，早期診斷并手術(shù)切除是治療的關(guān)鍵。EAS的診斷難點(diǎn)是與庫(kù)欣病相鑒別并精確定位腫瘤病變，易誤診。

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一類具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的腫瘤，大部分可異位分泌多種激素，如甲狀旁腺激素（parathyroid hor?mone，PTH）、生長(zhǎng)激素（growth hormone，GH）、卵泡刺激素（fol?licle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorti?cotrophic hormone，ACTH）、抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）等。EAS 占所有庫(kù)欣綜合征病例的10%左右［2-4］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤引起EAS 的比例中，支氣管肺類癌約25%，小細(xì)胞肺癌約20%，源自于胸腺約11%、胰腺約8%、甲狀腺髓樣癌約6%，而約5%來(lái)源于腎上腺腫瘤，另外6%～8%為非內(nèi)分泌來(lái)源腫瘤如直腸、卵巢、泌尿系等腫瘤，此外仍有一部分雖經(jīng)過(guò)多種檢查以及長(zhǎng)期隨診復(fù)查也無(wú)法明確位置的［5-6］。有研究［7］報(bào)道1例伴有長(zhǎng)胡須的女性糖尿病患者，合并小細(xì)胞肺癌，從而推測(cè)小細(xì)胞肺癌與庫(kù)欣綜合征之間可能存在聯(lián)系，直至20世紀(jì)60年代，非垂體腫瘤與ACTH 依賴性庫(kù)欣綜合征之間的關(guān)系才明確［8］；明確診斷需行手術(shù)及病理檢查是診斷EAS 的關(guān)鍵。本例患者術(shù)后病理診斷為右肺上葉典型類癌。該病例最終診斷為典型肺類癌致EAS。術(shù)后患者因切除肺類癌病灶后體內(nèi)皮質(zhì)醇水平顯著降低，提示圍手術(shù)期需要激素替代治療，以免發(fā)生腎上腺危象，危及患者生命。

總之，肺類癌致EAS 是一種極為罕見的疾病，早期診斷及治療對(duì)臨床醫(yī)師存在較大難度，需要多學(xué)科協(xié)助診治。胸部CT 是發(fā)現(xiàn)病變并評(píng)估手術(shù)可行性的重要方法。早期手術(shù)切除異位分泌ACTH 腫瘤是治療該病的有效手段，可減少原發(fā)腫瘤及皮質(zhì)醇增多癥引起相關(guān)并發(fā)癥，可獲得較好療效。